МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 22 марта 2013 г. N 14-1/10/2-2018
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Методические рекомендации "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях", утвержденные 20.03.2013 главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России доктором медицинских наук А.В.Ковалевым для использования в практической деятельности.
Заместитель Министра
И.Н.КАГРАМАНЯН
Утверждаю
главный внештатный специалист
по судебно-медицинской экспертизе
Минздрава России,
директор ФГБУ "РЦСМЭ"
Минздрава России,
доктор медицинских наук
А.В.КОВАЛЕВ
ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
В методических рекомендациях представлены - система профилактики ВИЧ-инфекции в государственном судебно-медицинском экспертном учреждении (ГСМЭУ), вопросы организации секционной и лабораторной работы с ВИЧ-инфицированным материалом, факторы риска заражения, аварийность при медицинских манипуляциях и травматизм медицинских работников, даны рекомендации по постконтактной профилактике при риске профессионального заражения.
Методические рекомендации предназначены для руководителей государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ), а также врачей судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), среднего и младшего медицинского персонала ГСМЭУ, студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей государственных образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования.
Рекомендованы к изданию Ученым советом ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России (протокол N 5 от 05.09.2012).
ВВЕДЕНИЕ
Эпидемия ВИЧ-инфекции в России характеризуется дальнейшим увеличением количества новых случаев инфицирования. В последние годы отмечается повышение уровня смертности среди ВИЧ-инфицированных. Проявлением сложившейся эпидемической ситуации является увеличение частоты выявления случаев ВИЧ-инфекции в медицинских организациях различного профиля, а также увеличение количества секционных исследований ВИЧ-инфицированных. Это свидетельствует о растущей угрозе заноса в государственные судебно-медицинские экспертные учреждения (ГСМЭУ) ВИЧ-инфекции и соответственно возникновения риска инфицирования сотрудников этих учреждений в результате профессиональной деятельности [5].
В ГСМЭУ наибольший риск заражения имеют сотрудники танатологических подразделений, поскольку они непосредственно контактируют с трупами. Анализ травматизма при проведении секционных исследований показал, что ежегодно до 65% судебно-медицинских экспертов и вспомогательного персонала имеют риск заражения ВИЧ, вирусами гемоконтактных гепатитов в результате попадания инфицированной крови на поврежденную кожу и слизистые оболочки в ходе секции [12]. К тому же на момент возникновения аварийной ситуации менее 1% исследуемых трупов сопровождается прижизненной медицинской документацией о ВИЧ-статусе и вирусной патологии печени [13].
Информирование сотрудников о связанном с их деятельностью риске и превентивных мерах является основным компонентом профилактической работы служб охраны здоровья [1]. Если медицинские работники не будут чувствовать поддержку в случае риска воздействия на них ВИЧ, им будет чрезвычайно сложно исполнять свою работу с должной уверенностью [30]. Поэтому важнейшей задачей медицинской науки и практики является разработка и создание безопасных условий работы медицинского персонала.
В связи с этим первостепенное значение в ГСМЭУ должно отводиться вопросам обучения и защиты медицинского персонала в случае возникновения риска профессионального заражения ВИЧ и другими инфекциями с парентеральным путем заражения.
1. ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
В настоящее время ВИЧ-инфекция является неизлечимым инфекционным заболеванием. Несмотря на усилия в области профилактики, ежегодно растет количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией. Эпидемия этого инфекционного заболевания стала дополнительным фактором, создающим чрезмерную нагрузку на здравоохранение [7, 35].
Факторами риска заражения считают множественные, частые, сопряженные с риском инфекционных осложнений у пациента и травм у медицинского персонала парентеральные вмешательства, особенно осуществленные с нарушением противоэпидемических правил. Вероятность заражения медицинского работника инфекциями с парентеральным путем передачи в результате выполнения им профессиональных обязанностей складывается из трех компонентов:
1) возникновение условий для передачи инфекции (аварийная ситуация или травма);
2) наличие риска передачи возбудителя (учитываются контагиозность возбудителя и доза инфицированного материала);
3) определение потенциальной заразности материала, с которым произошел контакт.
Более 30 инфекций имеют парентеральный путь передачи, в том числе ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты B и C [8]. Проблема гемоконтактных вирусных инфекций в ГСМЭУ изучена еще недостаточно и является актуальной, поскольку доля этих заболеваний в общей структуре инфекционной заболеваемости ежегодно увеличивается. Неизученной, но очень важной остается проблема инфекционной опасности постмортального материала больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что ВИЧ может сохранять свою жизнеспособность в тканях трупа в течение многих дней [47]. Однако конкретные сроки выживания ВИЧ в трупном материале не установлены. Эти данные необходимо учитывать при организации экстренной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских работников в случае риска профессионального заражения.
У ВИЧ-инфицированных лиц в 66% случаев выявляют маркеры парентеральных вирусных гепатитов. В связи с этим медицинские работники имеют также риск заражения гепатитами B и C, причем более высокий, чем при ВИЧ-инфекции. Уровень заболеваемости гепатитами B и C медицинских работников клинических специальностей этими инфекциями превышает показатели заболеваемости населения России в 1,5-6,5 раза [37], а для персонала ГСМЭУ этот показатель увеличивается уже в 20-50 [11]. В связи с этим парентеральные вирусные гепатиты у медицинских работников следует считать профессиональными заболеваниями, в особенности, если доказана прямая причинно-следственная связь с их возникновением и профессиональной деятельностью (Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний").
Частота выявления маркеров вирусных гепатитов B и C у медицинских работников различных специальностей существенно варьирует. Это позволяет говорить о группах разного уровня профессионального риска инфицирования. К ним относятся сотрудники отделений лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, гинекологии, танатологических отделений ГСМЭУ. Инфицирование вирусным гепатитом B в настоящее время может быть предупреждено путем специфической профилактики - вакцинации с последующим регулярным определением титра защитных антител. Против ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита C меры специфической профилактики в настоящее время отсутствуют.
Факторами передачи инфекций с парентеральным механизмом передачи являются кровь и загрязненные ею предметы. При вирусном гепатите B 1 мл крови может содержать от 1,5 до 150 млн. инфицирующих доз, при вирусном гепатите C - от 1 до 100 тыс., при ВИЧ-инфекции - от 10 до 1 тыс. [2]. По мнению ряда исследователей, вероятность инфицирования медработника при выполнении манипуляции больному ВИЧ-инфекцией при однократном проколе кожи варьирует от 0,1-0,2% до 0,3-0,5%, а при выполнении манипуляций больным вирусными гепатитами B и C - 30-43% и 1,8-2% соответственно [41].
2. АВАРИЙНОСТЬ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ И ТРАВМАТИЗМ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Детальный анализ частоты травм и аварийных ситуаций, связанных с риском профессионального инфицирования ВИЧ, осложнен системой их регистрации. Ежемесячно 65% медицинских работников получают микротравмы кожного покрова, однако официально регистрируют не более 10% травм и аварийных ситуаций [17, 31, 36]. На основании данных регистрации установлена частота травм острыми медицинскими инструментами, которая составляет от 0,75 до 5,15 в год на одного сотрудника [45], а также возможно попадание крови на кожный покров и слизистые оболочки. Из аварийных ситуаций при проведении секционного исследования наиболее часто встречаются порез и "оцарапывание" кожи - 63,5%, укол иглой - 18%. Реже происходит попадание крови на кожу - 12,5% и слизистую оболочку глаз - 6% [12].
В одном исследовании было показано, что частота травмирования медперсонала составляла 0,61 на 1000 человек в день (равноценно 22,3 на 100 человек в год), при этом только 4,3% медсестер и 3,9% врачей сообщали о возникших травмах [54]. Почти треть всех медицинских работников имели как минимум одну травму с уколом иглой в течение 12 месяцев. Наименьшее число травм описано в педиатрии - 18,7%, а наибольшее - в хирургии - 46,9% [57].
Соотношение частоты аварийных ситуаций у медицинского персонала в хирургических и терапевтических стационарах составляет 3:1 [9]. Принято считать, что частота нарушений техники безопасности при оперировании и микротравматизация рук среди хирургов в течение года составляют 10-30% [52].
Риск инфицирования ВИЧ медицинского работника напрямую зависит от условий травмирования и характера самой травмы. Так, уколы представляют большую опасность, чем резаные раны в связи с тем, что кровотечение из открытой резаной раны намного снижает риск заражения [43, 51]. Кроме повреждений острыми предметами, незначительную опасность представляет загрязнение поврежденной кожи (ссадины, экзема и т.п.) и слизистых оболочек биологическим материалом, контаминированным ВИЧ [46].
Первый случай заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией в результате укола иглой был описан в 1984 году [40]. В настоящее время в мире описано 344 случая профессионального заражения медработников ВИЧ-инфекцией [17]. Среди них 106 относят к доказанным случаям, а 238 - к случаям, в которых профессиональный контакт как причина заражения является предположительным [42]. Наибольшее количество случаев инфицирования ВИЧ (48,2%) отмечено у медицинских сестер, на втором месте (39,3%) были сотрудники клинических лабораторий, на третьем (12,5%) - врачи хирургических специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи и т.д.) [55].
3. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ РИСКЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ
Основным способом профилактики профессионального заражения является соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с кровью и биологическим материалом [22, 27]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ это:
- максимальное предотвращение возможности загрязнения кожи и слизистых оболочек кровью и биологическими жидкостями в результате использования средств индивидуальной защиты (спецодежда, перчатки, защитные очки, экраны, щитки);
- соблюдение режимов стерилизации, дезинфекции и алгоритмов выполнения инвазивных процедур [56].
Использование латексных перчаток снижает риск инфицирования в несколько раз [50].
Однако исследование датских ученых показало, что 28% аварийных ситуаций не могли быть предотвращены при помощи универсальных мер предосторожности [49]. В США 20% аварийных ситуаций были связаны с неожиданными, трудно предсказуемыми событиями, остальные были следствием недостаточного выполнения противоэпидемических мероприятий [44]. Только 13,2% всех травм могли быть предотвращены при помощи организационных мероприятий, а 34% за счет использования более безопасного инструментария [57].
В случае аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией медицинский персонал должен уменьшить вероятность инфицирования путем снижения заражающей дозы, попавшей в организм (например, позволив крови свободно вытекать из раны или путем аккуратного промывания раны или слизистых оболочек водой, обработки места травмы дезинфектантами) и путем воздействия на возбудителя средствами постконтактной химиопрофилактики [25, 48].
В соответствии с рекомендациями, изложенными в клиническом протоколе Европейского бюро ВОЗ (2006), и в ряде других методических документов, все рабочие места для выполнения инвазивных процедур должны быть обеспечены аптечками для проведения частичной санитарной обработки в случае аварии или травмы (аптечка "Анти-СПИД") [22, 27, 38]. Раны и участки кожи после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями необходимо вымыть водой с мылом, слизистые оболочки промыть водой. Применение антисептиков для обработки раны достоверно не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции. Тем не менее использование антисептиков рекомендовано большинством методических руководств по экстренной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции [14, 30]. Инвазивную манипуляцию ВИЧ-инфицированному пациенту предписано выполнять в присутствии второго специалиста, который в случае аварийной ситуации или травмы сможет продолжить ее выполнение, а травмированный медицинский работник получить первую медицинскую помощь [19, 21, 27].
При госпитализации в медицинскую организацию больного с ВИЧ-инфекцией медицинские работники, в большинстве случаев, не знают о ВИЧ-статусе пациента. Поэтому в случае аварийной ситуации для быстрого определения ВИЧ-статуса больного необходимо использовать экспресс-тесты [38]. При возникновении аварийной ситуации у медицинского работника ГСМЭУ также показано проведение теста на ВИЧ крови трупа вне зависимости от наличия или отсутствия прижизненной медицинской документации [10].
Данные о развитии начальной стадии ВИЧ-инфекции свидетельствуют о том, что полномасштабное общее заражение развивается не сразу, оставляя шанс для осуществления противовирусных мероприятий после опасного контакта (до 36 часов!), которые могут повлиять на репликацию вируса. Экспериментальные работы на животных и на людях дали прямые и косвенные свидетельства эффективности антиретровирусных препаратов как средств экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ.
В настоящее время для проведения постконтактной экстренной химиопрофилактики можно использовать препараты трех классов: нуклеозидные (нуклеотидные) ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП) [15].
Объем постконтактной экстренной профилактики, то есть назначение антиретровирусных препаратов, определяется врачом-инфекционистом с учетом характера травмирующего воздействия, количества биологической жидкости, попавшей в рану или на слизистые оболочки, и возможного количества ВИЧ в данном субстрате [3, 26, 30, 53]. В соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России (2007) по проведению экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ во время профилактического приема антиретровирусных препаратов необходимо проводить контроль токсичности на момент начала курса и через две недели после его начала. Минимально он должен включать общий клинический анализ крови с определением ее формулы, а также исследование биохимических показателей крови [30].
Рядом методических документов Минздравсоцразвития России и Минтруда России предписано проводить обязательный учет и расследование аварийных ситуаций и травм у медицинских работников, выполняющих профессиональные обязанности. По каждому случаю, связанному с риском внутрибольничного заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией на рабочем месте, на основании объяснений пострадавшего и очевидцев сразу делается запись в журнале учета травм и аварий у медицинских работников (Приложение 2) и составляется акт о медицинской травме ("Акт о несчастном случае на производстве" Приложение 5) [6, 23, 30, 32, 39].
Факт заражения ВИЧ-инфекцией, а также причина заражения, его связь с исполнением медицинским работником служебных обязанностей устанавливаются специализированной медицинской организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения, занимающейся вопросами профилактики ВИЧ-инфекции, совместно с территориальным центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора [24, 28].
|
