В случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утвержден Правительством Российской Федерации, эти работники подлежат в соответствии с законодательством Российской Федерации переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции [29].
4. СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ГСМЭУ
Система профилактики ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ включает комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и совокупность сил и средств учреждения по его реализации. Мероприятия в рамках системы проводятся по следующим направлениям: обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в ГСМЭУ, организация и проведение лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР), совершенствование профессиональной подготовки медицинского персонала по проблеме ВИЧ-инфекции.
4.1. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия
по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ
Организация работы по профилактике ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ предусматривает: постоянное наблюдение и выявление рисков профессионального заражения на рабочих местах, определение первоочередных задач и характера профилактических мероприятий с учетом возникающих рисков заражения, применение стандартов безопасности при выполнении медицинских манипуляций, обеспечение оптимальной рабочей нагрузки на персонал, анализ случаев профессионального травматизма, проведение экстренной профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального инфицирования, обучение медперсонала правилам техники безопасности при обращении с травмоопасными инструментами и инфекционными субстратами, включая их обеззараживание и утилизацию.
Выделяют два основных направления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по обеспечению санэпидблагополучия по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ:
- предупреждение возникновения и локализации очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников;
- предупреждение "бесконтрольного выноса" ВИЧ-инфекции за пределы ГСМЭУ.
Предупреждение возникновения и локализация очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников обеспечивается строгим соблюдением требований СПЭР, а также достигается проведением следующих групп мероприятий: ограничительных, дезинфекционных, лабораторных исследований, в том числе с использованием экспресс-тестов для обследования трупов с неизвестным ВИЧ-статусом; экстренной постконтактной химиопрофилактики при риске заражения медицинских работников. С медперсоналом проводится методическая работа и специальная подготовка по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.
При поступлении в ГСМЭУ трупа с неизвестным ВИЧ-статусом рекомендуется выполнить лабораторное экспресс-исследование его крови на ВИЧ-инфекцию силами судебно-биологического отделения в случаях:
- убийств и подозрений на убийство;
- самоубийств лиц до 40 лет;
- подозрения на смерть от отравлений наркотическими препаратами;
- смерти от различных причин лиц, ранее употреблявших наркотические вещества;
- наличия данных о прижизненном ВИЧ-инфицировании или подозрении на него;
- смерти лиц в возрасте от 18 до 50 лет от туберкулеза, пневмонии, гепатита, цирроза печени;
- насильственной и ненасильственной смерти асоциальных лиц (БОМЖ и др.).
При выявлении в трупном материале ВИЧ-инфекции результат исследования необходимо занести в "Журнал учета госпитальных инфекций" (ф. 060-У). При выявлении эпидемиологических признаков возможного заражения и клинических проявлений ВИЧ-инфекции при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц их следует направлять на консультацию в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.
Предупреждение "бесконтрольного выноса" ВИЧ-инфекции за пределы ГСМЭУ может быть обеспечено своевременной передачей информации о выявлении ВИЧ-инфекции у трупа в территориальный центр Госсанэпиднадзора, Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (городской, областной) и родственникам умершего.
4.2. Обеспечение санитарно-противоэпидемического
режима в ГСМЭУ
В обеспечении санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР) в ГСМЭУ принимают участие начальники бюро (центров) судебно-медицинской экспертизы, штатные и нештатные эпидемиологи, медицинский персонал ГСМЭУ, служба материально-технического обеспечения ГСМЭУ, специалисты центров Госсанэпиднадзора и др.
Ответственность за организацию СПЭР в ГСМЭУ возлагается на руководителя учреждения. Начальник бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы организует выполнение требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия персонала. Заместитель начальника бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы по организационно-методической работе обеспечивает общее руководство по организации СПЭР и профилактическим мероприятиям. Заведующие отделениями организуют выполнение требований СПЭР персоналом, сбор, учет и анализ случаев выявления ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов B и C у сотрудников, среди живых обследуемых лиц и умерших, поступивших на судебно-медицинскую экспертизу, проводят занятия медицинским персоналом по профилактике парентеральных инфекций, принимают участие в расследовании случаев травм и аварий у медицинских работников, обеспечивают мероприятия по их профилактике. Главная (старшая) медицинская сестра бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы непосредственно организует выполнение и несет персональную ответственность за соблюдение СПЭР. Средний и младший медицинский персонал обязан выполнять СПЭР в повседневной работе.
Заведующие подразделениями ГСМЭУ обеспечивают проведение инструктажей по вопросам требований санитарно-противоэпидемического режима, необходимости соблюдения врачебной тайны и ответственности за разглашение информации с подписью медицинского работника в специальном журнале.
4.3. Совершенствование профессиональной подготовки
медицинского персонала по проблеме ВИЧ-инфекции
Повышение профессиональной компетенции медицинских работников ГСМЭУ по актуальным вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции осуществляется в рамках специальной подготовки. Для оценки уровня знаний медицинских работников по проблеме ВИЧ/СПИД в ГСМЭУ необходимо иметь контрольные тесты, по которым следует периодически тестировать персонал для оценки готовности к работе в условиях профессионального контакта с ВИЧ-инфицированными трупами. Такое тестирование объективно отражает уровень профессиональных знаний медицинских специалистов ГСМЭУ и позволяет правильно планировать работу по его повышению.
5. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ
С ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ МАТЕРИАЛОМ
5.1. Обеспечение безопасности при проведении секционного
исследования трупа, инфицированного ВИЧ, и мероприятия
в случае аварии
Условия труда судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз (судебных экспертиз) в ГСМЭУ, требования к обеспечению безопасности при производстве работ с ВИЧ-инфицированным материалом регламентированы законодательством Российской Федерации [4, 20, 22, 30, 32, 34].
В целях обеспечения защиты эксперта от инфицирования ВИЧ во время секционного исследования трупа необходимо использовать защитную одежду: халат, шапочку, одноразовую хирургическую маску, защитные очки или щиток на лицо, две пары резиновых анатомических перчаток, одноразовые нарукавники и фартук. Защитный комплект одежды может быть дополнен резиновыми туфлями или сапогами. При наличии на руках микротравм, царапин, порезов следует заранее заклеить поврежденные места лейкопластырем или закрыть напальчником [38, 47].
Все инструменты и материалы, использованные при лабораторных и секционных исследованиях и имевшие контакт с ВИЧ-инфицированным материалом, должны быть обеззаражены.
Секционный инструментарий, использованный при исследовании трупа, инфицированного ВИЧ, помещают в специальный герметически закрывающийся контейнер, а загрязненные кровью предметы - в пластиковый мешок [33].
Отходы ГСМЭУ являются эпидемиологически опасными и классифицируются как медицинские отходы класса "Б". Контейнеры и мешки для сбора отходов в этих учреждениях должны быть желтого цвета или иметь желтую маркировку "Отходы. Класс Б". Если секционный материал, инструменты или предметы имели контакт с возбудителями инфекций 1-2-й групп патогенности или туберкулеза, то они представляют чрезвычайную эпидемиологическую опасность и должны, как медицинские отходы, собираться в соответствующую тару красного цвета или иметь красную маркировку "Отходы. Класс В".
Способы и методы сбора, обезвреживания (обеззараживания), транспортировки и утилизации медицинских отходов классов "Б" и "В" описаны в соответствующих санитарных нормах и правилах [33].
На бланках направлений, банках или иной посуде с секционным ВИЧ-материалом, направляемым на исследование, делается маркировка красным цветом в виде треугольника как при гепатите B [18]. Диагноз ВИЧ-инфекции во всех медицинских документах указывается шифром "B.23" [16].
По окончании работ с материалом, содержащим ВИЧ, и после снятия защитной одежды весь медицинский персонал тщательно моет руки с мылом и обрабатывает их антисептиком.
При возникновении аварийной ситуации и попадании крови или других биологических жидкостей (субстратов) на поверхности предметов необходимо дважды (сразу и с интервалом 15 минут) протереть загрязненную поверхность ветошью, ватным или марлевым тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором. Все работы следует производить в перчатках. В качестве дезсредств нежелательно использовать композиции на основе хлора, поскольку в помещениях ГСМЭУ часто присутствует формальдегид, который с гипохлоритом образует сильный канцероген - бис (хлорметил) - эфир [31]. Использованные ветошь, тампоны сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования.
При контакте незащищенных халатом и перчатками частей тела медицинского персонала с кровью или другим биологическим материалом от трупа, инфицированного ВИЧ, загрязненную поверхность быстро обрабатывают раствором дезинфектанта. Фартук перед снятием тщательно протирают марлевой салфеткой, смоченной в дезсредстве, после чего снимают и складывают наружной стороной внутрь. Отдельными салфетками, обильно смоченными раствором дезинфектанта, протирают нарукавники и резиновые перчатки.
Использованные и загрязненные при исследовании трупа, инфицированного ВИЧ, халат и шапочку помещают в непромокаемый герметичный пакет и отправляют на автоклавирование либо замачивают в емкости с дезсредством непосредственно в секционной. После рекомендованной экспозиции, указанной в инструкции к дезсредству, замоченные элементы защитного костюма промывают проточной водой и передают в стирку. Обувь обрабатывают двухкратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70%-ным раствором этилового спирта.
5.2. Мероприятия неспецифической профилактики ВИЧ-инфекции
Любое загрязненное выделениями трупа оборудование или белье необходимо рассматривать как потенциально зараженное ВИЧ. С ним следует обращаться так, чтобы исключить контакт кожи и слизистых оболочек. Если все же такой контакт произошел, необходимо провести частичную санитарную обработку (Приложение 1):
- при попадании такого потенциально инфицированного материала на кожу: обработать 70%-ным раствором этилового спирта, тщательно промыть водой с мылом и повторно обработать 70%-ным раствором этилового спирта;
- при попадании такого потенциально инфицированного материала на слизистую оболочку глаз, носа и полости рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-ным раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой.
При повреждении кожи (порез, укол) необходимо: немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным раствором этилового спирта и 5%-ным спиртовым раствором йода [32].
Обо всех случаях возможного заражения сотрудников в результате аварий или травм на рабочем месте необходимо немедленно сообщать заведующему подразделением и эпидемиологу или ответственному за профилактику ВИЧ-инфекции лицу, а также руководителю ГСМЭУ. Данные об исследованном трупе, травмированном медицинском работнике заносятся в журнал учета травм и аварий у медицинских работников, который хранится в месте, установленном специальным приказом по ГСМЭУ. Форма регистрационной записи приведена в Приложении 2.
При возникновении аварии, в результате которой произошла травматизация медицинского работника, заведующий подразделением обеспечивает учет и расследование этого аварийного случая (делает запись в журнале учета травм и аварий у медицинских работников - см. Приложение 2). По каждому случаю, связанному с риском профессионального заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией, необходимо оформить акт о травме ("Акт о несчастном случае на производстве", см. Приложение 5) [6]. Акт о травме (аварии) должен составляться в подразделении сразу после случившейся травмы (аварии) на основании объяснений пострадавшего и очевидцев. Акт подписывают заведующий подразделением, лицо, ответственное за охрану труда в учреждении и безопасность персонала (в ночное время, выходные и праздничные дни - дежурным администратором), и очевидцы из числа медицинских работников.
6. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ГСМЭУ ПРИ РИСКЕ
ЗАРАЖЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
При отсутствии данных о ВИЧ-статусе трупа требуется выполнить экспресс-исследование его крови, по результатам которого будет принято решение о проведении экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ медицинскому работнику и организации противоэпидемических мероприятий в потенциальном очаге ВИЧ-инфекции.
Трупную кровь берут из сердца до извлечения головного мозга. Для этого необходимо сделать срединный разрез передней поверхности туловища и отделить кожно-мышечный лоскут. Поверхность грудины следует протереть смоченной 70%-ным этиловым спиртом марлей и прижечь раскаленным шпателем. Затем рассекают грудину и перикард, прижигают шпателем переднюю поверхность правого желудочка сердца, через которую в полость вводят стерильную иглу шприца. В шприц следует набрать не менее 5-10 мл крови. Если в полости сердца кровь свернулась или отсутствует, ее следует взять с соблюдением тех же условий из полой, бедренной или яремной вен [22].
Для проведения экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию в ГСМЭУ должны быть предусмотрены соответствующие диагностические иммуноферментные тест-системы. Результат экспресс-исследования будет известен уже через 1 час, что обеспечит своевременное назначение пострадавшему медицинскому работнику экстренной химиопрофилактики. Результат исследования необходимо занести в журнал учета травм и аварий у медицинских работников.
Бланк направления с отрицательным результатом экспресс-исследования на ВИЧ-инфекцию из ГСМЭУ необходимо передать в подразделение, где произошла травма у медицинского работника, и приложить к протоколу вскрытия трупа.
В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ-инфекцию для оценки риска профессионального инфицирования и определения показаний к назначению экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ соответствующего объема пострадавшего медицинского работника с актом о травме (аварии) и результатом экспресс-диагностики необходимо направить к дежурному врачу-инфекционисту медицинской организации. При выборе такой медицинской организации целесообразно исходить из принципа ее максимальной близости к ГСМЭУ.
В случае отсутствия возможности экспресс-тестирования на ВИЧ силами ГСМЭУ взятая кровь у трупа (вероятного источника ВИЧ-инфекции) с направлением и актом о медицинской травме (аварии) должна быть направлена в ближайшую медицинскую организацию, имеющую диагностическую лабораторию, выполняющую экспресс-исследования на ВИЧ.
|
