Скачать 92.51 Kb.
|
Информационное письмо ' для педиатров, неонатологов ЛПУ ХМАО. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на критический ВПС. Частота встречаемости врожденных пороков сердца (ВПС) составляет 8-10 на 1000 среди всех живорожденных. Из 100 родившихся детей с ВПС от 14 до 20 детей умирают в первую неделю жизни, 19-27 детей до месяца и только 20-30 человек переживают первый год жизни. Принято считать, что при установленном диагнозе ВПС, излечение возможно только в результате хирургической коррекции врожденных аномалий. В пренатальном периоде из за особенностей фетального кровообращения ВПС не является препятствием к нормальному развитию плода. После рождения при переходе к взрослому типу кровообращения при части ВПС развивается критическое состояние новорожденного, требующее неотложной квалифицированной помощи в территориальном ЛПУ, транспортировки новорожденного в кардиохирургический стационар для оказания специализированной помощи. Кардиохирургия раннего возраста это экстренная, неотложная хирургия, где потеря времени несёт в себе либо летальный исход, либо многократное усложнение и удорожание лечения. Опыт передовых клиник, занимающихся неонатальной кардиохирургией говорит о том, что в лечении этой тяжёлой категории больных можно добиться значительных успехов. При этом важная роль отводится заинтересованности, компетенции, высокой организованности параллельных служб (педиатры, неонатологи, специалисты по ЭХО-кардиографии, служба транспорта). Известно более 90 вариантов и сочетаний ВПС. Их диагностика представляет известные проблемы. Наряду с определением диагноза крайне важно прогнозирование и неотложная терапия критических состояний обусловленных ВПС. Для достижения положительного результата хирургической коррекции ВПС около 50% младенцев требуют проведения терапевтических мер направленных на стабилизацию состояния еще до перевода в кардиохирургический стационар. Предлагаем следовать следующей тактики при подозрении на ВПС у детей раннего возраста. Тактика педиатра, неонатолога при подозрении на ВПС:
Тяжелые ВПС требующие вмешательства в первые месяцы жизни сопровождаются следующими синдромами: 1. Синдром сердечной недостаточности (острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок). Встречается в половине всех случаев ВПС.
Сочетание синдромов у одного пациента приводит к значительному увеличению тяжести состояния. Синдром артериальной гипоксемии. В норме парциальное давление кислорода в артериальной крови (раОг) должно составлять 60-80 мм рт.ст., а насыщение крови кислородом (SO2) - 96-98%. Артериальная гипоксемия характеризуется раСь менее 60 мм рт.ст., и уровнем насыщения гемоглобина (SCb) менее 75%. При длительно существующей или резко выраженной гипоксемии в тканях включаются механизмы анаэробного гликолиза с последующим накоплением недоокисленных продуктов и развитием метаболического ацидоза. Стадия компенсации характеризуется дефицитом только оснований (норма BE от -4 до +4). Стадия декомпенсации характеризуется изменением рН крови. Артериальная гипоксемия при ВПС формируется за счет трех механизмов:
При определении лечебной тактики при ВПС необходимо определить зависимость кровообращения от функционирования ОАП, те дуктус-зависимый ВПС или дуктус-независимый. 1. Дуктус-зависимые ВПС:
2. Дуктус-независимые ВПС: ДМЖП, ДМПП, ТАДЛВ, аортальный стеноз, митральный порок, аномалия Эбштейна и др. Критические гипоксические состояния в первые месяцы жизни наиболее часто развиваются при дуктус-зависимых пороках с обеспечением через ОАП легочного кровотока. Клиническая картина. Основной симптом - центральный (диффузный) цианоз. Нет прямой зависимости между степенью выраженности цианоза и тяжестью артериальной гипоксемии, т.е. анемия может «скрывать» гипоксемию даже при выраженном снижении SO2 (менее 70%). Другие симптомы:
Гипоксемия подтверждается анализами ра0?, SO2, BE. Дифференциальная диагностика. Другими причинами гипоксемии могут являться:
• Диафрагмальная грыжа. Диагноз уточняется с использованием аускультации легких и сердца, R-графия грудной клетки (обзорный снимок), ЭКГ, ЭхоКГ. Тест с дыханием 100% кислородом - у всех пациентов с устойчивым центральным цианозом. Оценка проводится после 10-15 минут дыхания 100% кислородом. У пациентов с «сердечным» цианозом рОг возрастает не более чем на 10-15 мм ртст - величина концентрации СЪ в легких практически не влияет на величину примеси венозной крови к артериальной на уровне внутрижел уд очковых сообщений. При легочных заболеваниях повышение парциального давления кислорода в альвеолах сопровождается пропорциональным его повышением в крови и может достигать 150-200 мм ртст. При характеристике артериальной гипоксемии необходимо оценить ее уровень - раСЬ SO2, рН. Терапия, общие мероприятия.
4. Коррекция метаболического ацидоза (4% р-р бикарбоната натрия). Ограничение вводимой жидкости проводят только при наличии СН. В случае возникновения шокового состояния вследствие закрытия ОАП объем инфузии (с учетом кормления) увеличивают до 120% от суточной потребности, контролируя диурез и взвешивая ребенка не реже одного раза в сутки. Исключить проведение кислородотерапии. Проведение кислородотерапии патогенетически оправдано только в единственной ситуации - гипоксический приступ при тетраде Фалло. 5. использование простагландина Е, при закрытии ОАП у пациента с дуктус- зависимым кровотоком. Терапевтическая доза подбирается между 0,002 мкг/кг/мин до 0,05 мкг/кг/мин, инфузия в центральную вену. Осложнения терапии простагландином Е: гиперемия кожи (20%), повышение температуры тела (12%), апное (40%). При снижении дозы указанные осложнения купируются. Противопоказанием является респираторный дистресс-синдром, персистирующее фетальное кровообращение с ОАП. Синдром сердечной недостаточности. Состояние, характеризующиеся неспособностью сердца обеспечить системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, вследствие повышенной гемодинамической нагрузки на сердце, нарушений сократимости миокарда, нарушения сердечного ритма. Причины СН при ВПС:
Причина критического состояния у детей с дуктус-зависимым кровотоком при закрытии ОАП заключается в острой артериальной гипоксемии с реакцией по типу гемодинамического шока (артериальная гипотония, декомпенсированный ацидоз, периферический спазм, олигурия, угнетение ЦНС. Клиническая картина. СН является продолжением процессов, имевшихся внутриутробно (ВПС с недостаточностью атриовентрикулярных клапанов, фиброэластоз эндокарда), либо при других ВПС при переходе к постнатального кровообращению (ДМЖП, коарктация аорты, ТАДЛВ, ОАС). Примером может быть СН возникающая в течение первых 2х месяцев жизни из-за быстрого увеличения внутрисердечного сброса слева направо после физиологического снижения общелегочного сопротивления (ОЛС). Симптомы СН при большом шунте слева направо:
Для ВПС с обструкцией кровотоку характерны симптомы малого сердечного выброса:
При клиническом обследовании отмечается шум над областью сердца (не всегда). По данным ЭКГ - перегрузка правых или левых отделов. R-графия грудной клетки (обзорный снимок) выявляет признаки застоя в МКК (визуальное усиление легочного рисунка возникает при отношении легочного и системного кровотока около 2:1), расширение тени сердца. Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать СН возникающую в отсутствие ВПС. Причинами ее могут быть поражения миокарда гипоксического или инфекционного генеза, нарушения сердечного ритма, синдром дыхательных расстройств, пневмония, циркуляторная нагрузка (неадекватная инфузионная терапия), полицитемия, водянка плода, сепсис, диабетическая фетопатия, анемия. Терапия. Основные принципы:
Изменение ОЛС оказывает значительное влияние на функцию сердца. Наиболее сильными вазодилататорами являются кислород, ПГЕ, окись азота (N0), нитраты, силденафил. Использование этих средств у новорожденных оправдано только при правожелудочковой недостаточности для снижения ОЛС (дисфункция трикуспидального клапана). Применение кислородотерапии при лечении СН при ВПС не показано. Это связано с опасностью усилить сброс крови через ДМЖП или ОАП, что приведет к нарастанию СН и «утяжелению» состояния. Это особенно опасно до установления точного диагноза ВПС, т.к. велика вероятность быстрого закрытия ОАП у дуктус-зависимых пациентов. Снижение сопротивления периферических сосудов (ОПС) показано при объемной перегрузке ЛЖ (недостаточность АоКл и МК) и может быть достигнуто прямыми вазодилататорами (нитраты), ингибиторами синтеза АПФ
Критериями эффективности проводимой терапии являются:
|
Рабочая программа по истории хмао в 11 (общеобразовательном) классе на 2012-2013 учебный год Хмао для 11 класса разработана на основе программы по истории хмао с древности до наших дней. Представленная программа по истории... | Методологические подходы к оптимизации фармацевтического обслуживания... Охватывает не все функции, выполняемые аптеками лпу, т е является не полным, отсутствуют требования к осуществлению фармацевтических... | ||
Учебного курса по истории хмао для 10 класса Разработано на основе Регионального стандарта общего образования Учебник: История хмао с древнейших времен до наших дней. Под ред.... | Пояснительная записка рабочая программа для студентов 5-го и 6-го... Рабочая программа для студентов 5-го и 6-го курсов педиатрического факультета составлена с учетом преемственности в обучении будущих... | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Положение об организационных формах и процедурах аттестации педагогических работников государственных и муниципальных оу хмао –... | Инструкция администратора лпу для работы в сервисе «Запись на прием к врачу в электронном виде» Краткая инструкция администратора лпу для работы в сервисе «Запись на прием к врачу в электронном виде» | ||
Учебное пособие «Желтухи у новорожденных и детей раннего возраста» Учебное пособие предназначено для послевузовского образования врачей: педиатров и общей практике | Реферат Дипломный проект посвящен решению некоторых вопросов реконструкции... Кс-4 Полянского лпу мг. В проекте приведено описание устройств и принципов работы технологического оборудования и систем автоматики.... | ||
Решение именем Российской Федерации Мировой судья судебного участка №2 города окружного значения Югорска хмао-югры Колотилина Н. Л., исполняющий обязанности мирового... | Экзаменационная программа Педиатрия как наука о здоровом и больном ребенке. Основные этапы развития и становления отечественной педиатрии. Роль С. Ф. Хотовицкого,... | ||
План проведения семинаров для медицинской службы лпу с сентября 2008 г по январь 2009 г Физиотерапия (сертификационный цикл усовершенствования, 144 уч ч.; весенняя сессия профессиональной переподготовки, 504 уч ч.) | Примерная программа дисциплины внутренние болезни клиническая фармакология... Лпу, создание благоприятных условий пребывания больных и условий труда медицинского персонала | ||
Коммунальная гигиена Лпу, общественных зданий и сооружений, условий труда и отдыха работающих в указанных в учреждениях | «индивидуальное развитие организмов» Семинар для заместителей руководителей, педагогов общеобразовательных организаций Октябрьского района хмао-югры | ||
Перечень обязательных в лпу превентивных программ обучения населения Об утверждении Положения "О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности" | Рабочая программа природоведение для учащихся 6 класса Казённое специальное (коррекционное) образовательное учреждение для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья... |