Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учетом показателей цитокинового дисбаланса и апоптоза 14. 00. 18 «Психиатрия»
Скачать 374.48 Kb.
|
На правах рукописи АБРОСИМОВА Юлия Сергеевна КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОЛЕПТИКОВ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОГО ДИСБАЛАНСА И АПОПТОЗА 14.00.18 – «Психиатрия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена на кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Вильянов Владимир Борисович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Щербакова Ирина Валентиновна, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ведущая организация: ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН» Защита состоится «___»_____________2009 г. в___ч.___мин. на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый Донской проезд, д.43, корп.5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «___»________________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность работы. Шизофрения является одной из наиболее социально значимых проблем здравоохранения. Недостаточность знания всех аспектов морфологических, нейрохимических, функциональных взаимодействий, лежащих в основе шизофренического процесса и терапевтического вмешательства в его течение, исключает в настоящее время возможность построения исчерпывающей концепции психофармакотерапии настоящего заболевания (Цыганков Б.Д., Вильянов В.Б., 2005). Повышение эффективности лечения больных шизофренией на основе новых клинически и патогенетически разработанных методов лечения является одной из наиболее важных задач. В настоящее время, благодаря открытию цитокинов, появились новые возможности в исследовании фундаментальных основ иммунных нарушений при шизофрении, поскольку изменение метаболизма цитокинов приводит к хронизации патологического процесса и его резистентности к терапии (Гаврилова Е.А., 1998, Найденова Н.Н., 2001, Потапнев М.П., 2002, Кутько И.И., 2006; Cazzullo C.L. et al., 1998; Erbagci, A.B. et al., 2001; Drzyzga L. et al., 2006). Вместе с тем, проблема апоптоза при шизофрении занимает ведущее место (Семке В.Я. и соавт., 2003; Иванова С.А. и соавт., 2004, 2006; Catts V.S. et al., 2000; Jarskog L.F. et al., 2000) и выделяется роль провоспалительных цитокинов как активаторов процесса апоптоза (Hu S. et al., 1997; Schwarz M.J. et al., 2001). В литературе есть указания на то, что терапия традиционными и атипичными нейролептиками увеличивает противовоспалительные возможности сыворотки крови больных шизофренией (Maes M., 1997, 2002), снижает активность провоспалительного звена (Maes M. et al., 1995; Cazzullo C.L. et al., 2002; Kim Y.K. et al., 2004; Drzyzga L. et al., 2006). Вместе с тем специальных исследований по изучению клинико-патогенетических закономерностей терапевтического действия традиционных и атипичных нейролептиков с учетом ряда иммунологических параметров у больных параноидной шизофренией в сравнительном аспекте проводилось мало. Информация о характере цитокиновых взаимоотношений, маркерах апоптоза в комплексе с клинико-психопатологическими характеристиками состояния больных параноидной шизофренией позволяет оценить их значимость в прогнозе заболевания и эффективности психофармакотерапии. Цель исследования. Цель настоящей работы заключалась в оптимизации психофармакотерапии путем клинически дифференцированного назначения антипсихотических средств у больных параноидной шизофренией с учетом особенностей цитокинового состава сыворотки крови и некоторых показателей активности апоптоза. Задачи исследования 1. Определить взаимосвязь различных психопатологических проявлений у больных параноидной шизофренией и цитокиновым составом сыворотки крови (ИНФ, ИЛ4, ФНО), а также показателем интенсивности апоптоза sFasL. 2. Обнаружить взаимосвязь изменения цитокинового профиля сыворотки крови и уровня sFasL у больных параноидной шизофренией с острыми психотическими состояниями в зависимости от типа течения и длительности заболевания. 3. Сопоставить общую терапевтическую эффективность применения рисперидона и галоперидола с учетом особенностей динамики содержания цитокинов и уровня sFasL. 4. Уточнить клинико-психопатологические особенности у больных параноидной шизофренией с недостаточной терапевтической эффективностью психофармакотерапии на основе анализа динамики изучаемых иммунологических параметров. 5. Разработать дифференцированные показания для психофармакотерапии больных параноидной шизофренией на основе выявленных клинических предикторов прогноза психофармакотерапии, динамики изменения уровня цитокинов и показателя Fas-зависимого апоптоза. Научная новизна работы В сравнительном аспекте были изучены клинико-психопатологические закономерности терапевтического действия галоперидола и рисперидона у больных параноидной шизофренией, в том числе и у пациентов с низкой эффективностью психофармакотерапии и выделены клинические предикторы эффективности терапии. На основе результатов исследования получены данные об особенностях динамики показателей цитокинового звена иммунитета и показателей Fas-зависимого апоптоза в процессе психофармакотерапии с учетом типа течения заболевания, его длительности и психопатологических проявлений. Разработаны дифференцированные показания к назначению рисперидона и галоперидола на основе выявленных биологических маркеров: динамики иммунологических и отражающих интенсивность апоптоза показателей в процессе лечения, которые могут быть использованы для оптимизации диагностической и лечебной тактик. Практическая значимость Установленные взаимосвязи между изучаемыми показателями цитокинового профиля сыворотки крови и Fas-зависимого апоптоза у больных параноидной шизофренией в комплексе с клинической оценкой психического состояния позволяют выбрать оптимальный вариант психофармакотерапии и прогнозировать результативность лечения данной категории пациентов. Личный вклад автора Все клинические наблюдения, клиническое обследование, забор образцов крови, анализ полученных лабораторных данных, статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором. Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в учебных программах на кафедре психиатрии Саратовского государственного медицинского университета. Разработанные методы обследования и лечения внедрены в лечебную работу психиатрических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И.Разумовского». Основные положения диссертации доложены: на Областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов (Саратов, 2005, 2008), на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), на II-й научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006). Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Выявленные цитокиновый дисбаланс и повышение уровня sFasL в сыворотке крови взаимосвязаны с тяжестью заболевания, типом течения и длительностью шизофренического процесса. 2. Эффективность психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией зависит от типа течения, длительности и характера психопатологической симптоматики. Положительный клинический эффект сопровождается устранением дисбаланса Th1/Th2 цитокинов и снижением уровня sFasL. 3. Полученные данные являются основанием для разработки дифференцированных показаний применения рисперидона и галоперидола с учетом выявленных преимуществ их влияния на изучаемые показатели. Объем и структура работы Работа изложена на 140 листах, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных характеристике больных, методам и результатам исследования, а также заключения, выводов и 5 приложений на 18 страницах. Список литературы включает 60 отечественных и 182 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 16 рисунками, 4 клиническими примерами. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК. Материал исследования Настоящее исследование проводилось с 2004 по 2007 год в психиатрических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И.Разумовского» г. Саратова. Обследовано 103 больных параноидной шизофренией, поступивших в указанное учреждение по поводу обострения заболевания. Контрольная группа составлена из 40 психически и соматически здоровых доноров. При отборе больных мы руководствовались диагностическими критериями параноидной шизофрении по МКБ-10. У 40 испытуемых (25 женщин и 15 мужчин) течение болезни было приступообразным (F20.01), у 63 испытуемых (28 женщин и 35 мужчин) – непрерывным (F20.00). Возраст пациентов варьировал от 18 до 49 лет. Длительность заболевания варьировала в интервале от полугода до 19 лет, средний показатель составил 7,3 года. Спустя 6 недель активной психофармакотерапии были выделены две группы пациентов (основная и сравнительная) в зависимости от проводимого варианта терапии. Пациенты сравнительной группы получали галоперидол: 33 пациента, из которых 19 женщин и 14 мужчин. Среди пациентов этой группы приступообразное течение шизофрении было у 12 (36,3%) пациентов, непрерывное – у 21 (63,7%). Основная группа была сформирована из пациентов, которые получали атипичный нейролептик рисперидон. Рисперидон получали 28 человек, из которых 10 женщин и 18 мужчин. Среди получавших рисперидон пациентов приступообразное течение болезненного процесса было диагностировано у 10 (35,7%) человек, непрерывное – у 18 (64,3%) пациентов. Средние суточные дозы при лечении пациентов с приступообразной параноидной шизофренией составляли (в скобках указан аминазиновый эквивалент): рисперидона 2,4 мг (180,0 мг). Средние суточные дозы при лечении больных с непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией составили: рисперидона 5,7 мг (427,5 мг). Средняя суточная доза галоперидола при лечении пациентов с приступообразной параноидной шизофренией составляла 22,5 мг (72,3 мг), при лечении больных с непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией – 37 мг (171 мг) (в скобках указан аминазиновый эквивалент). Все препараты назначались в виде монотерапии, в некоторых случаях присоединялся клозапин для купирования выраженных диссомнических расстройств. Остальные пациенты (42 человека) не были включены в дальнейший этап исследования, поскольку получали психофармакотерапию различными психотропными препаратами, но репрезентативные группы сформировать не удалось, так как по количеству пациентов группы были не сопоставимы. В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, онкологической патологией, вирусными гепатитами, органической патологией головного мозга, с атеросклерозом сосудов головного мозга, эндокринными расстройствами, исключались пациенты, принимающие гиполипидемические препараты. Методы исследования Психическое состояние больных определялось с помощью клинико-психопатологического метода. Психопатологические состояния больных были квалифицированы в соответствии со стандартизированной синдромальной оценкой в рамках следующих синдромов (Жариков Н.М., Либерман Ю.И., 1970; Цыганков Б.Д., 2005). Среди пациентов с непрерывным течением заболевания были выделены 2 группы больных: 1) с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями в рамках галлюцинаторного или бредового вариантов синдрома Кандинского-Клерамбо; 2) с парафренным синдромом, включающим проявления галлюцинаторной или конфабуляторной парафрении. Среди пациентов с приступообразным течением заболевания были выделены больные с синдромом острого бреда (острое бредовое (параноидное) состояние). Определение общей терапевтической эффективности изучаемых вариантов терапии нейролептиками проводилось по шкале общего клинического впечатления (CGI), которая включает в себя две под-шкалы – для оценки тяжести заболевания (CGI-S) и для оценки степени улучшения состояния в процессе психофармакотерапии (CGI-C). Материалом исследования являлась периферическая венозная кровь обследованных лиц. Взятие венозной крови проводилось в соответствии с общими правилами сбора материала для иммунологических исследований. Полученную сыворотку, замороженную при температуре -20 градусов исследовали не позднее одного месяца после забора крови. За период наблюдения лабораторные показатели исследовались дважды: 1. – на фоне клинически выраженного обострения шизофренического процесса непосредственно при госпитализации в психиатрический стационар до назначения лекарственных средств при отсутствии анамнестических сведений о применении психотропных лекарственных средств в течение 3 недель и более, предшествовавших госпитализации; и 2. – через 6 недель психофармакотерапии, что, как правило, совпадало с клинически значимым улучшением психического состояния. При определении уровня цитокинов использовался иммуноферментный анализатор «СТАТ-ФАКС» и метод твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование цитокинов ИНФ, ИЛ4 и ФНО сыворотки крови проводили тест-системами фирмы Вектор-Бест (г. Новосибирск). Исследование спонтанной и индуцированной ФГА продукции цитокинов (ИНФ, ФНО) мононуклеарами (моноцитами и лимфоцитами) крови проведено при инкубации их взвеси in vitro (Кетлинский С.А., 1998). Концентрацию sFasL определяли с помощью наборов «human sFas Ligand ELISA» фирмы «Bender Medsystems» (США) на основе двухступенчатого иммуноферментного анализа. Статистическая обработка материала проводилась c использованием t критерия Стьюдента и критерия для вычисления 2 полихорического показателя связи по методике Плохинского (Плохинский Н.А., 1970). Расчеты выполнялись в программе Microsoft Excel 2003. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования цитокинового состава сыворотки крови и уровня sFasL у больных параноидной шизофренией при обострении болезненного процесса до проведения психофармакотерапии На момент включения в исследование пациенты демонстрировали в среднем высокий уровень тяжести психопатологических проявлений, повлекший госпитализацию в психиатрический стационар. При этом больные с непрерывным течением процесса демонстрировали более высокие показатели тяжести психического состояния перед началом лечения по сравнению с больными приступообразной шизофренией (значения по CGI-S 6,01±0,29 и 5,2±0,25 баллов соответственно). Различие по этим показателям статистически достоверно. У всех больных параноидной шизофренией в период обострения выявлено достоверное увеличение содержания всех групп исследуемых цитокинов по сравнению со здоровыми донорами (таблица 1). Таблица 1. Сравнительное содержание sFasL и сывороточного уровня цитокинов у пациентов c приступообразным и непрерывным течением до лечения (M±m)
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Клинико-динамические характеристики негативных расстройств и нейрокогнитивных... Автор: Жигунова Г. В., кандидат философских наук, доцент кафедры «социальных наук» |  | Мартынихин иван Андреевич метаболический синдром у больных шизофренией:... Автор: Жигунова Г. В., кандидат философских наук, доцент кафедры «социальных наук» |
| Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической... Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными... | | Clinical and social characteristics of outpatients suffering from... Голик, А. Н. Психопатологические особенности семейного статуса у больных шизофренией / А. Н. Голик // Журн невропатол и психиатр.... |
| Антимикробная активность препарата Миковелт и его применение при... Терапевтические средства, применяемые при лечении больных дерматомикозами животных | | Progesterone, Thyroid Hormone and Relaxin in the Regulation of the... Апоптоз – важный определяющий элемент, регулирующий рост плаценты. Процесс апоптоза более активен в инвазивных evts, чем в их пролиферативных... |
| Динамика клинико диагностических параметров и эффективность лечения... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... |
| Клинико-иммунологическая характеристика больных атопическим дерматитом... Учитель истории и обществознания Гусевской средней общеобразовательной школы Бабаева С. В | | Клинико-иммунологические характеристики традиционной и инновационной... Тема урока: Закрепление, совершенствование и учёт выполнения гимнастических упражнений |
| Психиатрия и наркология Цель освоение студентами основ знаний, умений и навыков по своевременному распознаванию психических расстройств, адекватному применению... | | Клинико-диагностическое значение уровня провоспалительных цитокинов... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения... |
| Клинико-инструментальная и психологическая характеристика больных... Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский Государственный... | | Муниципальное учреждение здравоохранения городская больница №1, г. Хабаровск Фармакоэкономические аспекты эффективности генериков эналаприла в лечении больных с артериальной гипертензией |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... | | Рабочая программа подготовки специалистов в интернатуре по специальности «Психиатрия» Рабочая программа подготовки специалистов в интернатуре по специальности «Психиатрия» составлена на основании Образовательного стандарта... |
