СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
На базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова в отделении комплексной санации полости рта нами было обследовано и проведено лечение 56 больных травматической невропатии нижнего альвеолярного нерва (далее – больных), 21 мужчины (37,5%) и 35 женщин (62,5%) в возрасте от 21 до 59 лет. Пациентам проводили комплексное обследование в соответствии с разработанным «Протоколом ведения больного травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва», содержащим все этапы комплексного обследования пациента до лечения, через 7 дней и через 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения. Результаты обследования оценивали относительно исходного значения – до лечения. Комплексное клиническое обследование пациентов включало:
получение данных субъективного обследования: опрос (выявление жалоб при поступлении); сбор данных анамнеза и развития настоящего заболевания; данные теста «самочувствие, активность, настроение» («САН»), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) интенсивности боли, диагностического вопросника нейропатической боли DN4;
получение данных объективного обследования: внешний осмотр, осмотр полости рта, состояние гигиены полости рта (гигиенический индекс Грин-Вермилиона), состояние зубов и окклюзии, слизистой оболочки полости рта, оценка местного неврологического статуса с проведением сенсорного тестирования и расчетом площади поверхности кожных покровов с нарушенной чувствительностью;
получение данных дополнительных и специальных функциональных методов обследования: рентгенологическое обследование (анализ ортопантомограммы и/или компьютерной томограммы), электроодонтодиагностика (ЭОД) зубов нижней челюсти, исследование порогов чувствительности кожи подбородка и нижней губы, биоимпедансная спектрометрия тканей пародонта, реопародонтография в области ментального отверстия.
В соответствии с задачами исследования сформированы 3 группы пациентов из 56 человек в зависимости от применяемых методов комплексного лечения:
1-я группа, контрольная (18 человек) – пациенты, которым проводили стандартное медикаментозное лечение с использованием витаминных (нейромультивит) и нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид);
2-я группа, группа сравнения (18 человек) – пациенты, которым совместно со стандартной медикаментозной терапией назначали курс флюктуоризации (аппарат «АСБ-2М», Россия);
3-я группа, основная (20 человек) – пациенты, которым совместно со стандартной медикаментозной терапией назначали курс флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина (аппарат «АСБ-2М», Россия).
Для проведения флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина нами было разработано специальное устройство для электрофореза в области ментального отверстия (патент РФ №2489985), позволяющее точно расположить прокладку устройства, пропитанную лекарственным препаратом (0,5% раствором ипидакрина), в зоне подбородочного отверстия на слизистой оболочке полости рта, предотвратить утечку тока и создать высокую концентрацию электрического поля в зоне воздействия (рис._1). При применении разработанного метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина были выявлены наиболее адекватные параметры воздействия: форма электрического тока – однополярная (выпрямленная), сила тока – 0,5-1 мА, плотность тока в зоне воздействия – 1-2 мА/см2, длительность процедуры (экспозиция) – 10 минут, курс лечения – 10 процедур, проводимых ежедневно.
Рис. 1. Схема устройства для электрофореза в области ментального отверстия: 1 – корпус устройства, 2 – крышка, 3 – отверстие для кабеля в крышке, 4 – цилиндрический наконечник, 5 – резиновая насадка, 6 – гидрофильная прокладка, 7 – ватный цилиндр, 8 – зажим активного электрода, 9 – кабель активного электрода, 10 – вата, 11 – пассивный электрод, 12 – кабель пассивного электрода, 13 – аппарат для физиотерапии
Метод флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина включал продольное наложение электродов: пациенту в положении сидя осуществляют воздействие флюктуирующим током с указанными параметрами с активного электрода устройства (анода) площадью 0,5 см2 в проекции ментального отверстия на слизистой оболочке полсти рта и с пассивного внеротового пластинчатого электрода (катода) размером 1 см  2 см (площадью 2 см2) при накожном расположении под углом нижней челюсти (рис. 2).
 
Рис.2. Метод флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина. Пассивный пластинчатый электрод расположен под углом нижней челюсти накожно (слева). Активный внутриротовой электрод установлен в проекции ментального отверстия на слизистой оболочке (справа)
Полученные результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ (Microsoft Exсel 2010, Microsoft Word 2010, Statistica 8.0 на базе Windows 7). При этом рассчитывали следующие данные: среднее арифметическое (М); стандартное отклонение по выборке (); критерий значимости Стьюдента (t); вероятность возможной ошибки (р). Уровень достоверности отличий определяли по тесту Стьюдента. Статистически достоверным считали значение, которому соответствовало значение «р», меньшее 0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
После проведенного комплексного лечения положительная динамика была обнаружена у 44 человек из 56 (78,6%). Сроки восстановления функции нижнего альвеолярного нерва завесили от степени повреждения нерва и сроков обращения пациентов за медицинской помощью. У 12 человек из 56 (21,4%) выраженных признаков восстановления функции НАН не выявлено, что было связано с тяжелой степенью повреждения сосудисто-нервного пучка и поздними сроками обращения данных пациентов (более 6 месяцев). В ходе проведенного исследования полное восстановление функции НАН отмечено у 13 человек из 56 (23,2%) – у больных с легкой степенью повреждения НАН при сроках обращения до 6 месяцев. Установлено, что у основной группы сроки полного восстановления функции НАН составили 4,86 месяца после лечения, у группы сравнения – 6,75 месяца после лечения, у контрольной группы – 9 месяцев после лечения. Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности применяемого лечебного метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина, выражающейся в сокращения сроков реабилитации больных. При анализе распределения всех обследуемых пациентов (56 человек) по половому признаку установлено, что соотношение мужчин и женщин составило 21 мужчину (37,5%) к 35 женщинам (62,5%), т.е. 2:3. Данное обстоятельство может быть связано с преобладанием количества обращений за стоматологической помощью лиц женского пола (Сабгайда Т.П., Айрапетян С.М., 2010 и др.). В соответствии с данными распределения всех обследованных пациентов (56 человек) по возрасту (от 21 до 59 лет), выявлен приоритет возрастной группы 31-50 лет. Число пациентов данной группы составило 69,6% (39 человек) от общего числа обследованных (56 человек).
Результаты анализа данных анамнеза
Важным анамнестическим критерием для диагностики повреждения НАН в результате стоматологических вмешательств является время обращения за медицинской помощью. Время обращения пациентов распределилось следующим образом: до 1 месяца – 11 человек (19,6%), от 1 до 2 месяцев – 12 человек (21,5%), от 2 до 6 месяцев – 26 человек (46,4%), от 6 до 12 месяцев – 7 человек (12,5%).
В ходе проведенного исследования выявлена распространенность травматической невропатии НАН как осложнения стоматологического лечения. Причинами повреждения сосудисто-нервного пучка НЧ у данных пациентов являлись осложнения после: удаления зубов на НЧ – 26 человек (46,4%), в том числе удаление третьих моляров НЧ – 23 человека (41,1%), дентальной имплантации на НЧ – 18 человек (32,1%), эндодонтического лечения – 6 человек (10,7%). Однако в исследовании также приняли участие 3 пациента (5,4%), обратившихся с наличием неврологических нарушений после консолидации перелома НЧ, а также 3 пациента (5,4%) с неврологическими нарушениями после гнойно-воспалительных процессов в области удаленного ТМНЧ.
Результаты анализа данных опроса и анкетирования
Основными жалобами обратившихся пациентов явились: нарушение чувствительности различного характера и выраженности без болевого синдрома – 17 человек из 56 (30,4%), а также нарушение чувствительности в сочетании с болевым синдромом – 39 человек из 56 (69,6%) в области иннервации НАН. Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения и оценки функционального состояния пациента до и после лечения был использован тест «САН». В ходе исследования выявлено, что до лечения уровень самочувствия, активности и настроения пациентов соответствовал средним значениям (4,22 балла). После проведенного лечения (через 7 дней) с использованием метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина согласно общим данным теста «САН» установлено улучшение функционального состояния больных на 29,7 % (p<0,01), при применении флюктуоризации – на 19,4 % (p<0,01), а при использовании стандартной медикаментозной терапии – на 11,6% (p<0,01). Согласно результатам анализа данных теста «САН» в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев отмечено постепенное увеличение показателей функционального состояния больных до более высоких значений (более 5 баллов), причем у основной группы увеличение показателей происходило быстрее, чем в группе сравнения и контрольной группе.
Результаты оценки болевого синдрома
Для оценки интенсивности болевого синдрома у больных до и после лечения использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Определено, что до лечения болевой синдром соответствовал средней интенсивности боли (5,14 балла). После проведенного лечения (через 7 дней) с использованием метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина установлено снижение интенсивности боли на 35% (p<0,01), при применении флюктуоризации – на 30,2% (p<0,01), при использовании стандартной медикаментозной терапии – на 14,1% (p<0,01). Согласно результатам анализа данных ВАШ в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев отмечено постепенное снижение интенсивности болевого синдрома до белее низких значений (менее 3,33 балла), причем у основной группы снижение показателя происходило быстрее, чем в группе сравнения и контрольной группе.
Для выявления нейропатического компонента болевого синдрома, а также позитивных и негативных сенсорных симптомов был применен диагностический вопросник нейропатической боли DN4. В ходе исследования выявлены позитивные сенсорные симптомы: спонтанная нейропатическая боль (ощущение жжения, ударов током, болезненное ощущение холода) – у 26 человек из 56 (46,4%), механическая динамическая аллодиния – у 4 человек из 56 (7,1%), парестезия – у 23 человек из 56 (41,1%), дизестезия – у 5 человек из 56 (8,9%). Негативные сенсорные симптомы были выявлены: гипестезия – у всех пациентов (56 человек, 100%), гипалгезия – у 44 человек из 56 (78,6%). Установлено, что применение метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина позволяет устранить нейропатический компонент болевого синдрома с большей эффективностью (38,2%, р<0,01), чем при использовании флюктуоризации (23,5%, р<0,01) и стандартной медикаментозной терапии (15,4%, р<0,01). При этом указанный результат достигается быстрее (на 3 недели), чем при применении стандартной медикаментозной терапии.
Результаты сенсорного тестирования и оценки площади кожных покровов с нарушенной чувствительностью
По данным сенсорного тестирования на коже подбородка и нижней губы были выявлены: аллодиния – у 11 человек из 56 (19,6%), гипестезия – у 56 человек (100%), гипалгезия – у 44 человек из 56 (78,6%). При определении площади нарушенной чувствительности кожи нижней губы и подбородка установлено, что комплексное лечение с применением флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина быстрее и с большей эффективностью (57,3%, р<0,01) сокращает площадь поверхности кожных покровов с нарушенной чувствительностью, чем применение флюктуоризации (38,8%, р<0,01) и стандартной медикаментозной терапии (26,6%, р<0,01) (рис. 3).
Результаты оценки уровня гигиены полости рта
С целью выявления уровня гигиены полости рта оценивался гигиенический индекс Грин-Вермилиона, согласно которому у больных отмечен удовлетворительный уровень гигиены полости рта, но его средние значения находились близко к предельному значению (3,0 балла), составив в контрольной группе 2,51±0,77 балла, в группе сравнения – 2,57±0,75 балла, в основной группе – 2,65±0,89 балла. Полученные результаты предположительно могут быть связаны с нежеланием пациентов производить какие-либо манипуляции в полости рта из-за нарушенной чувствительности и болевого синдрома (при его наличии), что вынуждало больных либо вообще не чистить зубы, либо производить чистку зубов не в полном объеме.
|
Рис. 3. Результаты оценки показателя площади нарушенной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (см2) у больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва при комплексном лечении в динамике
|
Результаты рентгенологического обследования
Согласно данным рентгенологического обследования пациенты распределились по двум основным рентгенологическим признакам, что дало возможность ориентировочно определить степень повреждения сосудисто-нервного пучка после проведенных вмешательств на НЧ. Первый признак –нарушение целостности кортикальной пластинки КНЧ не определялось, повреждающий фактор или корни ТМНЧ находились в непосредственной близости (в пределах 1мм) к КНЧ. Данный признак отмечен у 17 человек из 56 (30,4%) (легкая степень повреждения сосудисто-нервного пучка НЧ, нейропраксия по классификации Seddon, 1 степень тип I или II по классификации Sunderland). Второй признак – определялось нарушение целостности кортикальной пластинки КНЧ, повреждающий фактор или корни ТМНЧ находились в пределах КНЧ. Данный признак выявлен у 39 человек из 56 (69,6%) (средняя и тяжелая степень повреждения, аксонотмезис или нейротмезис по классификации Seddon, 1 степень тип III или 2-5 степень по классификации Sunderland).
Результаты электроодонтодиагностики зубов нижней челюсти
Для выявления степени нарушения функции НАН в иннервации зубов применялся метод ЭОД зубов НЧ (аппарат «ИВН-01 Пульптест-про», Россия). Выявлено, что значение порога электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне превышает предельные значения нормы в 4,2 раза, что свидетельствует о значимом нарушении функции нервных волокон НАН, участвующих в иннервации зубов. Применение метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина позволяет быстрее и с большей эффективностью (38,9%, р<0,01) восстановить чувствительную иннервацию зубов, чем использование флюктуоризации (25,2%, р<0,01) и стандартной медикаментозной терапии (12,8%, р<0,01) (рис. 4).
|
Рис. 4. Результаты оценки показателя электроодонто-диагностики (мкА) зубов нижней челюсти на пораженной стороне у больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва при комплексном лечении в динамике
|
Результаты измерения порогов чувствительности кожных покровов в зоне иннервации
Для определения нарушения проводимости нервного импульса в основных чувствительных группах волокон НАН и оценки степени нарушения его функции в иннервации кожных покровов применялся метод определения порогов чувствительности кожи в зоне иннервации (электростимулятор «Disa-1500», Дания). Согласно общим данным оценки порогов чувствительности в зоне нарушенной иннервации кожи на стороне поражения выявлено, что применение комплексного лечения с курсом флюктуофореза ипидакрина позволяет быстрее и с большей эффективностью (36%, р<0,01) восстановить функцию НАН в иннервации кожных покровов нижней губы и подбородочной области, чем применение флюктуоризации (23,9%, р<0,01) и стандартной медикаментозной терапии (14,9%, р<0,01) (рис. 5-7).
|
Рис. 5. Результаты оценки порога ощущения (мА) в зоне нарушенной иннервации кожи на стороне поражения при комплексном лечении в динамике
| |
