Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы 14. 01. 15 травматология и ортопедия
Скачать 426.08 Kb.
|
| Сведения о предстоящей защите На правах рукописи ХОЛИКОВ ТИМУР ВЯЧЕСЛАВОВИЧ Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дубров Вадим Эрикович доктор медицинских наук, профессор Малыгина Марина Александровна Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «26» декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «14» ноября 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвилли ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Стопа является сегментом опорно-двигательной системы человека, играющим важную роль в обеспечении его стато-динамических функций. Как известно, на стопе в норме точки опоры располагаются следующим образом: в области пяточной кости, головки первой плюсневой кости и наружного края стопы. Большая площадь опоры, таким образом, приходится на передний отдел стопы, который обеспечивает плавность и «пружинистость» походки, принимая на себя до 68% от общей нагрузки на стопу [Шевцов В.И., 1999, Яременко Д.А., 1978, Myerson M., 2000]. Передний отдел также обеспечивает «перекат» и адаптацию к поверхности стопы при ходьбе. Естественно, что травма, приводящая к нарушению функции данного сегмента, требует повышенного внимания. По данным различных источников частота переломов костей стопы от 17% до 20 % от всех переломов скелета. Частота переломов стопы распределяется следующим образом: передний отдел от 27,6% до 62.6%, средний отдел от 2,2 % до 4,2%, задний отдел стопы от 30,2% до 68,4%. [Черкес-Заде Д.И., 1997, DiGiovanni C.W., 2004, Donahue M.P., 2004, Franco M., 2005, Giordano A.R., 2004, Jacob H.A., 1992, Kolker D., 2002, Larson C.M., 2002, Lee S., 2004, Campbell JT., 2003]. Таким образом, на средний и передний отделы стопы приходится около 50 % всех переломов костей стопы, в то же время среди известных российских работ, посвященных лечению переломов костей стопы, среднему и переднему отделам уделено наименьшее внимание. Как правило, это работы военно-полевых хирургов, посвященные минно-взрывной травме. [Айвазян В.П., 1992, Брюсов П.Г., 1996, Нечаев Э.А., 1996]. До 62,6 % всех переломов костей стопы травме подвергаются плюсневые кости и фаланги пальцев [Каплан А.В., 1979, Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997]. В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падение тяжелых предметов на передний отдел стопы, попадание стопы под колесо, движущегося транспорта и тому подобное. Наблюдаются переломы и в результате непрямого воздействия, а также усталостные переломы. [Охотский В.П., 1991, Цыбуляк Г.Н., 1995, Pecina M., 1990, Rammelt S., 2004, Richter M., 2002, Rosenberg G.A., 2000, Weist R., 2004]. При прямом механизме травмы чаще травмируются 2,3,4 плюсневые кости, при непрямом - 4 и 5. Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме возникают чаще, чем при прямом - соответственно в 30,7 и 17,9% случаев; диафизарные переломы этих костей значительно чаще возникают при прямой травме, чем непрямой - соответственно в 45,3 и 29,3%.[Черкес-Заде Д.И., 1997, Schildhauer T.A., 2003, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003, Wright R.W., 2000]. Открытые повреждения стопы составляют 10-15% от всех открытых повреждений конечности, а среди открытых переломов нижней конечности на их долю приходится 28-29%. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43-67,9% и не имеют тенденции к снижению. Развитию инфекционных осложнений при открытых переломах костей стопы способствуют анатомо-физиологические особенности этой области: малый массив мягких тканей, тесный контакт множества костно-суставных образований, наличие на стопе наиболее патогенных возбудителей инфекции, особенность строения сосудистой системы. [Бикмуллин Р.А., 1996, Гафаров X.3., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sarrafian S.K., 1983, Shereff M.J., 1991, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003]. Среди открытых повреждений стопы также преобладают переломы костей переднего и среднего отделов (80,1%). Травмы других отделов встречаются значительно реже: переломы заднего отдела стопы- 14,4%.[ Цыбуляк Г.Н., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Heckman JD., 1996, Sanders R., 1993, Shereff M.J., 1991]. Такая структура открытых повреждений стопы объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, средний и передний отделы стопы наиболее подвержены травмам; во-вторых, переломы костей этих отделов могут возникать практически при любом механизме травмы. [Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Weber M., 2002]. Однако, несмотря на значительную долю травмы среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению её уделяется также недостаточное внимание. В особенности, это относится к хирургическим методам. Если хирургическому лечению ортопедической патологии стопы посвящен большой раздел современной травматологии и ортопедии, то работ, касающихся проблемы выбора метода лечения, и способа остеосинтеза переломов и переломо- вывихов костей среднего и переднего отделов стопы в частности, явно недостаточно. Неадекватно выбранное лечение часто приводит к осложнениям и неудовлетворительным исходам. [Каптелин Ф.А., 1983, Машков В.М., 1996, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sammarco GJ, 1993, Fitch K.D., 1989, Michael L,. 1998, Quill G.E., 1995, Torg J.S., 1984, Weber M., 2002]. Учитывая большой процент осложнений и неудовлетворительных исходов после травмы переднего и среднего отдела стопы при отсутствии достаточного освещения данной проблемы, анализ эффективности существующих способов лечения и выработка новых весьма актуальны. Проанализировав методы лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы по данным литературы и в травматологических отделениях, изучив исходы лечения, мы пришли к выводу, что нет единой концепции и единого мнения о тактики лечения таких пациентов, не существует классификации, позволяющей выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства, что и определяет актуальность нашего исследования. Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отдела стопы. Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:
Научная новизна: В работе проведено экспериментальное исследование стабильности различных фиксаторов для остеосинтеза костей стопы. Разработаны рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы и алгоритм выбора метода лечения у больных переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы. Определены показания для выбора способа оперативного вмешательства. Проведена клиническая оценка результатов лечения по балльно- оценочной системе AOFAS, показавшая увеличение положительных и уменьшение отрицательных результатов лечения. Получено уменьшение осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных основной группы. Практическая значимость: В процессе исследования разработана рабочая классификация переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы, предложен алгоритм выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства в соответствии с данной классификацией, использование которых позволяет в большинстве случаев получить положительные исходы лечения. Способы оперативных вмешательств не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в травматологических отделениях больниц. Публикации: По теме работы имеется 7 публикаций, из них 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК. Апробация работы: Результаты работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и обсуждены на Первой международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве 31 марта- 01 апреля 2006 года; Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Санкт- Петербург 16-17 мая 2008 года; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвящённой юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 10-11 октября 2008 г; Третьей международной конференции «Хирургии стопы и голеностопного сустава» Москва 27-28 мая 2011 года; Объем и структура работы: Диссертация изложена на 166 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего 95 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 85 рисунками. СОДЕРЖЕНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, указаны новизна и практическая ценность работы. Глава 1. Обзор литературы. Освещены основные моменты анатомии, биомеханики, частота и механизм повреждения среднего и переднего отделов стопы. Представлен критический анализ предложенных классификаций, методов и способов лечения повреждений среднего и переднего отделов стопы. Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования. Для выполнения работы было сформировано две группы больных. Все больные лечились в условиях травматологических отделениях городской клинической больницы № 64. В травматологических отделениях клиники за период 2000 по 2004 года находилось на лечении 68 больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. Эти больные составили контрольную группу исследования. Большая часть этих больных 56 (82,4%) лечилась консервативно, 12 больным (17,6 %) было проведено оперативное лечение. Этим пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства на переднем и среднем отделах стопы по поводу переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы. За период с 2005 по 2008 год в клинике лечились 74 пациента с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы, из них 32 (43,3%) проводилось консервативное лечение, и 42 (56,7%) оперативное лечение. Данные пациенты и составили основную группу. Выбор метода и способа лечения производился в соответствии с разработанным алгоритмом обследования, и разработанной рабочей классификации. Рассмотрим подробнее группы пациентов. Таблица №1. Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту.
Как видно из представленной таблицы, возрастной состав основной и контрольной групп практически не отличается. Следует отметить большее количество пациентов мужского пола в обеих группах. Этот факт вероятнее всего объясняется более тяжелой и опасной работой, а так же в ряде случаев может объясняться социальными факторами. Однако, следует отметить, что пик травматизма у мужчин в обеих группах приходится между 30 и 50 годами, а у женщин в промежутке от 40 до 60, что скорее всего связано с остеопорозом в постменопаузе. Таблица 2 Распределение больных по локализации и характеру повреждения.
Из данной таблицы видно, что количественный состав по локализации и характеру повреждений в основной и контрольной группах практически не отличаются, следует заметить, что большее количество повреждений приходится на передний отдел стопы, а по характеру повреждений превалируют переломо- вывихи, что обусловлено анатомическими особенностями среднего и переднего отделов стопы. Таблица №3. Распределение больных по социальному положению.
По социальному положению больные распределились следующим образом: в контрольной группе 15 пациентов (22%) – неработающие пенсионеры или инвалиды, 38 – рабочие и служащие (55,9%), 3 пациента учащиеся (4,4%), и оставшиеся 7 (17,7%),- социально неустроенные. В основной группе распределение по социальному положению было следующим: 17 пациентов (23%)– пенсионеры или инвалиды, 44 – рабочие и служащие (59,5%), 4 пациента учащиеся (5,4%), и оставшиеся 9 (12,1%),- социально неустроенные. В контрольной группе 61 больной получил травму в быту (89,7%), у 9 пациентов – травма производственная (10,3 %). В основной группе 63 пациента (85,1%) травма бытовая, и у 11 (14,9%) травма на производстве. Также следует обратить внимание, что травма в результате ДТП в контрольной группе у 10 пациентов (14,7%), в основной у 13 (17,6%). Таким образом, подводя итог анализу групп сравнения, следует отметить, что параметры сравнения одинаковы. Методы исследования использованные в работе. - Клинический метод: предполагает использование традиционных методик клинического исследования для оценки конечного результата лечения. Нами использовались объективные и субъективные критерии для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения. - Рентгенологический метод: При рентген- диагностике повреждений среднего и переднего отделов стопы недостаточно стандартных укладок, необходимо выполнить снимки как минимум в трех проекциях: прямая, боковая, и косая (косо-боковая, 3\4 или проекции со скошенным углом). Компьютерная томография с 3D реконструкцией. В сложных случаях необходима компьютерная томография, 3D реконструкция, благодаря которой возможно точно оценить характер и тяжесть повреждений и выбрать адекватный метод лечения. - Статистический метод. Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов. Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами был привлечен критерий Стьюдента и критерий χ2. - Экспериментальный метод. В ходе работы проведено экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости. Первый луч – выполняет опорную функцию, и как второй луч - ключ к репозиции сустава Лисфранка, первый луч ключ - к стабильной фиксации сустава Лисфранка. При тяжелых и нестабильных повреждениях в суставе Лисфранка, важно выбрать наиболее стабильный способ фиксации первого луча. Это побудило нас провести экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости. Целью данного исследования стало: выявить наиболее стабильный способ фиксации. Задачи: - создание экспериментальной модели по способам фиксации вывиха первой плюсневой кости. - провести экспериментальную работу. - оценить полученный результат. По данным ряда авторов [James J. Wiley,1971, Myerson M.S., 1986], связочный аппарат подошвенной поверхности стопы прочней чем связочный аппарат тыла стопы, поэтому в 3\4 случаев, а по данным некоторых авторов и до 97 % случаев, - вывих первой плюсневой кости происходит в тыльном или тыльно- наружном направлении. На трупном материале было созданы 3 экспериментальные модели с целью выявить наиболее стабильный способ фиксации на примере первого предплюсно- плюсневого сустава. На стопах препарирована область первого предплюсно- плюсневого сустава. Произведено удаление мягких тканей (кожа, жировая клетчатка, сухожилия), оставлен лишь капсульно- связочный аппарат первого предплюсно- плюсневого сустава. После чего произведено моделирование вывиха 1 плюсневой кости. Затем, произведена фиксация спицами, винтами, треть трубчатой пластиной и 4 мя винтами. Затем, учитывая наиболее распространенное направление вывиха, в связи со слабостью связочного аппарата тыла стопы, и сложения вектора действующих сил, была дана тяга, в данном направлении, сила тяги контролировалась динамометром. Каждая из трех экспериментальных моделей, была оценена в 3-х опытах. Таблица № 4. Результаты экспериментальной работы по стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости.
Наиболее прочную фиксацию показала модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю,- фиксация винтами и наименьшую прочность, - фиксация спицами. Проведена оценка достоверности результатов исследования с использованием критерия Стьюдента, полученные результаты достоверны. Глава 3. Собственные клинические наблюдения. Рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы. Проведя обзор существующих классификаций, мы пришли к выводу, что ни одна из них не удовлетворяет нашим требованиям, то есть ни одна из них не позволяет создать на своей основе алгоритма выбора способа оперативного лечения. Для упрощения выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства, в ходе исследования создана рабочая классификация повреждения среднего и переднего отделов стопы, на основе предложенной M. S. Myerson теории о функциональных колоннах. Соответственно данной теории, первая колонна имеет стабилизирующую функцию, вторая колонна,- опорную, а третья,- адаптационную. Таблица № 5. Рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки... Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим образованием по специальности «травматология... |
| Реферат Тема: «Плоскостопие» Плоскостопие (pes planus; синоним плоская стопа) — деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов. Уплощение продольного... |  | Вопросы к вступительному экзамену в ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» Деонтология. Определение понятия. Особенности деонтологии в травматологии и ортопедии |
| Рабочая программа подготовки аспирантов по специальности 14. 01. 15 «травматология и ортопедия» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Информация от производител я Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Клайв степлз льюис Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | 1. Программа вступительных испытаний по биологии Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Программа вступительного испытания по биологии Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | Название урока Кол-во часов Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Серия "Практика Агни Йоги" Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | П. Н. Феофанов Молитва Господня в свете Духовной науки Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Как научиться правильной молитве: советы святителя игнатия (брянчанинова) Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | Друнвало Мельхиседек. Древняя тайна цветка жизни предисловие дух Единый Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Филиал ноу впо «Московский психолого-социальный университет» в г.... Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | Учебный план государственного бюджетного общеобразовательного учреждения... Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
