Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы 14. 01. 15 травматология и ортопедия
Скачать 426.08 Kb.
|
| В соответствии с данной классификацией, мы проводили выбор тактики лечения. Выбор способа фиксации зависит от функции поврежденной колонны: первая колонна нуждается в максимально стабильной фиксации, вторая колонна в менее стабильной фиксации, и третья колонна нуждается в репозиционной фиксации. Изолированные и множественные стабильные повреждения встречались у 32 пациентов в основной группе и у 31 пациента в контрольной группе: Повреждения первой, второй и третьей колонн, лечились консервативно в задней гипсовой повязке до спадения травматического отека, затем циркулярная гипсовая повязка «типа сапожок» на срок 4-6 недель. Следует обратить внимание при наложении циркулярной гипсовой повязки на моделирование сводов стопы. Изолированные нестабильные повреждения встречались у 20 пациентов в основной группе и у 16 пациентов в контрольной группе: При изолированных нестабильных повреждениях, выбирая способ оперативного вмешательства, помимо стабильности, мы учитывали травматичность способа, отдавая предпочтение менее инвазивным методикам. Повреждение 1 ой колонны (включая соответствующие кости предплюсны), - остеосинтез пластиной, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП). Повреждение 2 ой колонны (включая соответствующие кости предплюсны) - открытая репозиция фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов, - открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. Повреждение 3 ей колонны, (включая соответствующие кости предплюсны) - открытая репозиция, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. При переломе основания 5 ой плюсневой кости,- остеосинтез по Веберу или винтом и стягивающей петлей. Множественные нестабильные повреждения встречались у 22 пациентов в основной и у 21 пациента в контрольной группе: При множественных нестабильных повреждениях важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. Мы считаем, что первая колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. Таким способом по нашему мнению является артрориз. Использование артрориза при повреждениях переднего и среднего отделов стопы, учитывая травматичность способа, мы считает целесообразным только при множественных нестабильных повреждениях. Повреждение 1 ой и 2 ой колонн (включая соответствующие кости предплюсны), - артрориз пластиной, остеосинтез пластиной, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. Повреждение 2 ой и 3 ей колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактном первом луче,- фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. Повреждение 1 ой, 2 ой и 3 ей колонн (включая соответствующие кости предплюсны),- 1 ая колонна - артрориз пластиной, 2,3 колонны фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. Следует обратить внимание на функции колонн, то есть фиксация первой колонны должна осуществляться наиболее стабильным способом, как правило после стабилизации первой колонны, смещение второй и третьей колонн устраняется самопроизвольно, и их остается лишь зафиксировать в правильном анатомическом положении. Применяемые способы оперативных вмешательств. Закрытая репозиция, остеосинтез спицами. Показания: нестабильные повреждения одной колонны. Техника выполнения: выполняется закрытая ручная репозиция под контролем ЭОПа. Тяга осуществляется ассистентом за пальцы стопы в передне- заднем направлении, оперирующий хирург проводит контроль положения отломков и суставных поверхностей пальпаторно и при помощи ЭОПа, затем при достижении правильных анатомических взаимоотношений в поврежденных суставах, производится фиксация спицами. Спица вводится от дистальной части поврежденного луча, под углом 30-50* по направлению в сторону интактных костей предплюсны. В первую очередь фиксируется первая колонна, затем вторая и третья. Дополнительно вводится третья спица через диафизы плюсневых костей, перпендикулярно им. Открытая репозиция остеосинтез винтами. Показания: а). нестабильные изолированные повреждения 1,2,3 колонн; нестабильные множественные повреждения 2 и 3 колонн. б). не оскольчатые переломо- вывихи и переломы костей среднего отдела стопы. А. Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции повреждения, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости временная фиксация спицами. Затем сверлом с защитником производится формирование канала для винта по тыльной поверхности, направленного от дистальной части плюсневой кости к проксимальной, затем по сформированному каналу вводится винт. При недостаточной прочности, по описанной выше методике вводится второй винт. После введения винта (ов), производится удаление спиц временной фиксации. Формирования каналов для винтов следует выполнять максимально параллельно оси поврежденного луча. Для этого формирование канала следует начинать в перпендикулярном направлении, подготавливая ложе для головки винта, затем производится изменение направления в максимально параллельном направлении к кости. При введении винта возможно возникновение сколов кости по ходу сформированного канала. Данное осложнение возникает как правило из- за недостаточно правильно сформированного канала. Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается. Б. Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции повреждения медиально или латерально, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости временная фиксация спицами. Затем сверлом с защитником производится формирование канала для винта по тыльной поверхности, затем по сформированному каналу вводится винт, по описанной выше методике вводится второй винт. После введения винта (ов), производится удаление спиц временной фиксации. Формирования каналов для винтов следует выполнять максимально параллельно друг другу. Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается. Открытая репозиция, артрориз. Артрориз (arthrorisis; артро- + греч. ereisis, от ereido укреплять, подпирать) хирургическое вмешательство направленное на создание ограничение движений в суставе или полное временное исключение движений. Показания: а). фиксация первой колонны при множественном нестабильном повреждении. б). многооскольчатые переломы костей среднего отдела стопы. Техника выполнения: А. Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции основания первой плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха). Затем производится моделирование треть трубчатой платины с 4 мя отверстиями. Пластина укладывается на первый плюсне- предплюсневый сустав, два отверстия на первую клиновидную и два на первую плюсневую кости. 3 проксимальных винта спонгиозные и лишь дистальный, проходящий через диафиз первой плюсневой кости, кортикальный. Затем сверлом с защитником производится формирование каналов для винтов, по сформированном каналам вводятся винты. После введения винтов, выполняется Rg контроль, послеоперационная рана послойно ушивается. Б. Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции поврежденной кости предплюсны, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости выполняется костная пластика из гребня подвздошной кости. Затем производится моделирование треть трубчатой платины с 4 мя отверстиями. Пластина укладывается на поврежденную кость, с трансартикулярной фиксацией близлежащих суставов. Затем сверлом с защитником производится формирование каналов для винтов, по сформированном каналам вводятся спонгиозные винты. После введения винтов, выполняется Rg контроль, послеоперационная рана послойно ушивается. Открытая репозиция, интрамедулярный, ретроградный трансартикулярный остеосинтез плюсневых костей спицей. Показания: переломы диафиза плюсневых костей. Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции перелома плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, ретроградно вводится спица через область перелома в дистальный отломок, спица выводится через головку плюсневой кости при разогнутом пальце, далее спица вводится в проксимальный отломок с дальнейшим введением спицы через основание плюсневой кости в кости среднего отдела стопы. АО рекомендует проводить спицу через основание проксимальной фаланги, объясняя данную рекомендацию тем, что возникает вторичное смещение за счет давления основания фаланги на спицу. Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается. Остеосинтез винтом и стягивающей петлей, остеосинтез по Веберу. Показания: переломы Джонса (отрывной перелом основания 5 ой плюсневой кости). Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльно – наружной поверхности стопы в проекции основания 5 ой плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, параллельно вводятся спицы (или по сформированному сверлом каналу спонгиозный винт), в области диафиза тонким сверлом рассверливается поперечный канал для проведения стягивающей петли, петля перекидывается через спицы (или головку винта), затягивается, после чего спицы загибаются и добиваются в канал (винт докручивается). Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается. Открытая репозиция, остеосинтез пластиной. Показания: множественные нестабильные повреждения (переломы диафиза и головок плюсневых костей). Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции перелома плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, укладывается пластина, сверлом формируются каналы для фиксирующих винтов, метчиком нарезаются резьбы, при отсутствии самонарезающих винтов. Пластина фиксируется винтами, выполняется Rg контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается. Способы лечения переломов, и переломо- вывихов фаланг пальцев стопы. При лечении переломов и переломо- вывихов фаланг 1 пальца стопы, учитывая его функциональные особенности, лечение больных со стабильными переломами проводилось консервативно в гипсовой повязке, нестабильные,- оперативно ( остеосинтез спицами Киршнера, винтами, пластиной). При лечении переломов и переломо- вывихов фаланг 2,3,4,5 пальцев стопы, мы придерживались минимально инвазивной методики. Для закрытых переломов, консервативное лечение (гипсовая иммобилизация, лейкопластырная фиксация). Для открытых переломов и переломо- вывихов фаланг 1,2,3,4,5 пальцев стопы - щадящая первичная хирургическая обработка, то есть удаление только явно нежизнеспособных тканей, условно жизнеспособные ткани не иссекались, обильно промывались растворами антисептиков, при возможности, накладывались провизорные швы, перелом фиксировался трансартикулярно спицей Киршнера 1,5-2,0 мм. Проводилась инфузионная терапия, перевязки, при необходимости, спустя несколько дней, после окончательного определения жизнеспособности оставленных поврежденных тканей, выполнялась вторичная хирургическая обработка. Профилактика развития компартмент синдрома. Дефицит мягких тканей и анатомические особенности строения мышечно- фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки, довольно часто является предпосылкой для развития компартмент- синдрома при довольно незначительной травме, что может привести к более серьезным последствиям, чем сама травма. Так же, при оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы, из-за выраженного травматического отека не удавалось закрыть операционную рану, или удавалось закрыть рану со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения в послеоперационном периоде, такие как краевой некроз раны, расхождение краев раны, заживление раны вторичным натяжением, повышался риск нагноения и соответственно удлинялся строк стационарного лечения. Выполнение фасциотомии, как через подошвенный, так и через тыльный доступы достаточно травматичные вмешательства. По данным ряда авторов [Attinger C.T., 2002, Bibbo C., 2000, Manoli A., 1994, Myerson M., 2000], выполнение фасциотомии показано, когда межфасциальное давление на 30-40 мм. рт. ст. ниже чем диастолическое. Поэтому, перед выполнением фасциотомии желательно выполнять измерение межфасциального давления, конечно, исключая случаи с выраженной клиникой компартмент- синдрома. А если, в момент принятия решения об объеме предстоящего вмешательства хирург не имеет под рукой прибора для измерения межфасциального давления, и в дальнейшем нет гарантии, что в межфасциальном пространстве не будет продолжаться повышение давления, что потребует повторного исследования. Для решения данной проблемы, мы выполняли послабляющий разрез вне проекции повреждения, с целью декомпрессии мягких тканей. Раны велись открыто, проводились перевязки с мазью левомеколь. После спадения травматического отека производилось наложение отсроченных первичных швов. Подобная методика позволяет провести декомпрессию мягких тканей, оставить путь оттока для посттравматической гематомы, менее травматична по сравнению с общепринятой методикой фасциотомии, позволяет закрыть послеоперационную рану в проекции повреждения, снизить до минимума количество осложнений, и не требует дополнительной аппаратуры. Послеоперационное ведение. Ушитая рана ведется без особенностей, рана после послабляющего разреза, ведется открыто до спадения травматического отека, после чего накладываются вторичные отсроченные швы. Швы снимаются на 14 е сутки после ушивания. После операции необходима дополнительная фиксация, как правило это задняя гипсовая лонгета с хорошо отмоделированным сводом стопы. Поврежденная конечность укладывается в возвышенное положение до спадения травматического отека. Проводится инфузионная терапия, каждодневные перевязки в течении 3- 5 суток, с использованием спирт- вазелин- хлоргексидиновых влажно- высыхающих повязок на всю поврежденную стопу и область голеностопного сустава. После спадения травматического отека (10- 12 суток после травмы), больному разрешается ходьба на костылях без опоры на поврежденную конечность. Лечебная физкультура: С первых суток больной должен выполнять движения пальцами стопы и в голеностопном суставе, под контролем болевых ощущений, с постепенным наращением амплитуды движения. После снятия швов больному разрешается полный объем движений в суставах стопы. Дозированная нагрузка разрешается через 6 недель после вмешательства, с выходом на полную нагрузку к 8-10 ти неделям. Сроки удаления фиксаторов: Сроки удаления фиксаторов различны при разных видах повреждений и использованных фиксаторов. При ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе плюсневых костей, учитывая возможность попадания инфекции по спицевому ходу, удаление спицы выполнялось через 3-4 недели после оперативного вмешательства, после рентген контроля. При остеосинтезе диафизарных переломов плюсневых костей вопрос извлечения фиксаторов дискутабелен. Мы в таких случаях удаляли фиксаторы только по требованию пациента. При трансартикулярной фиксации винтами или при выполнении артрориза, удаление фиксаторов должно быть выполнено в строгие сроки. Учитывая что связочный аппарат восстанавливается в течении 6 ти недель, то и удаление фиксаторов в данных случаях выполнялось через 8-10 недель с момента оперативного вмешательства. Более длительный срок фиксации приведет к переходу артрориза в артродез, что не благоприятно скажется на последующую функцию. Описанные методы лечения и способы оперативных вмешательств применялись у пациентов с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в соответствии с предложенной рабочей классификацией и алгоритмом выбора метода лечения, что позволило выполнить сравнительный анализ результатов лечения с результатами, полученными в контрольной группе. Глава 4. Анализ результатов лечения. При анализе полученных результатов учитывался характер повреждения в соответствии с рабочей классификацией. Основная и контрольная группа пациентов по стабильности и изолированности повреждений сопоставимы. Из приведенной ниже таблицы видно, что изолированные стабильные и нестабильные повреждения сопоставимы по частоте возникновения, множественные же повреждения в большинстве своем нестабильны, что полностью объясняется теорией о функциональных колоннах стопы. Таблица № 6 Распределение больных по характеру повреждения в соответствии с рабочей классификацией.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки... Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим образованием по специальности «травматология... |
| Реферат Тема: «Плоскостопие» Плоскостопие (pes planus; синоним плоская стопа) — деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов. Уплощение продольного... |  | Вопросы к вступительному экзамену в ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» Деонтология. Определение понятия. Особенности деонтологии в травматологии и ортопедии |
| Рабочая программа подготовки аспирантов по специальности 14. 01. 15 «травматология и ортопедия» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Информация от производител я Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Клайв степлз льюис Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | 1. Программа вступительных испытаний по биологии Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Программа вступительного испытания по биологии Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | Название урока Кол-во часов Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Серия "Практика Агни Йоги" Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | П. Н. Феофанов Молитва Господня в свете Духовной науки Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Как научиться правильной молитве: советы святителя игнатия (брянчанинова) Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | Друнвало Мельхиседек. Древняя тайна цветка жизни предисловие дух Единый Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
| Филиал ноу впо «Московский психолого-социальный университет» в г.... Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... | | Учебный план государственного бюджетного общеобразовательного учреждения... Эффективность Лавенума подтверждена исследованиями, проведенными на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология... |
