Учебно-методический комплекс дисциплины составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования Приказ от 22.
Скачать 0.7 Mb.
|
201000/ 201000.68 Биотехнические системы и технологииг. Владивосток 2012 КАРДИОРИТМОГРАФИЯ - графическая визуализация интервалов RR в виде штрихов различной длины,зависящей от величины интервалов RR. Регистрация кардиоритмограммы осуществляется на специальной аппаратуре – кардиоритмографе. Кардиоритмография помогает не только установить характер нарушения ритма, но также состояние вегетативной нервной системы, ее влияние на аритмию с целью выбора тактики лечения конкретного больного (индивидуальный подбор терапии). Так, синдром слабости синусового узла (СССУ) наглядно проявляется на ритмограмме, когда на ритмографической кривой внезапно появляется “провал”, при этом форма и амплитуда зубца Р на ЭКГ существенно не меняется. Во время регистрации кардиоритмограммы (КРГ) происходит построение скаттерграммы (scatter – рассеивание). Скаттерграмма – графическое изображение пар интервалов RR (предыдущего и последующего) в двумерной координатной плоскости. Область точек, полученных таким образом, называется скаттерграммой. Оценка скаттерграммы иногда позволяет выявить довольно специфическую патологию СА-узла – “отказ” определенной группы клеток СА-узла вырабатывать импульсы. При этом на скаттерграмме образуется “разрыв” в линейном перемещении точек вдоль биссектрисы. Отсутствие импульсов определенной частоты указывает на то, что клетки СУ, которые должны вырабатывать эти импульсы, не функционируют. Кроме того, анализ показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет разграничить три формы нарушения синусового ритма, иногда имеющие сходство: СА-блокаду с периодикой Самойлова-Венкебаха, синусовую дыхательную аритмию и постэкстрасистолическое торможение автоматизма СА-узла. Для дифференциальной диагностики этих состояний можно использовать запись КРГ. На ритмограмме СА-блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха регистрируется в виде характерных изменений кривой. Наблюдается постепенное снижение, отражающее прогрессирующее укорочение интервалов RR в соответствие с углублением нарушения СА-проводимости, затем следует резкий подъем при выпадении сердечного цикла в момент блокирования СА-проведения и вновь постепенное снижение кривой. При предсердной экстрасистолии регистрируется резкое снижение кривой (укороченный предэкстрасистолический цикл), затем резкий подъем (постэкстрасистолическая пауза), последующее постепенное возвращение к исходному уровню (постэкстрасистолическая депрессия ритма). Значительно облегчается дифференциальная диагностика СА-блокады и дыхательной аритмии. При дыхательной аритмии на ритмограмме видны плавные подъемы и спуски кривой, переходящие одни в другой. Практически важно дифференцировать СССУ от его нейровегетативных “двойников” (ВДСУ). Поэтому важно проведение фармакологических проб и, в частности, проведение фармакологической блокады сердца с целью определения истинной или собственной частоты ритма СА-узла. Истинным синусовым ритмом (ИСР) называют число импульсов, которое СА-узел вырабатывает за 1 минуту в условиях полного освобождения от влияний вегетативной нервной системы. Полная фармакологическая блокада сердца осуществляется по методике A. Jose в модификации I. Jordan. Внутривенно вводят раствор обзидана в дозе 0,2 мг/кг массы тела со скоростью 1 мг в минуту. У здорового человека адренэргическая блокада сопровождается урежением синусового ритма (уменьшением средней ЧСС) примерно на 10 ударов в минуту. Через 10 минут после введения обзидана в/в вводят раствор атропина из расчета 0,04 мг/кг массы тела. Спустя 5 минут обычно достигается полная вегетативная блокада СА-узла. ИСР рассчитывают по формуле: ИСР = 118,1 – (0,57 х возраст) Для людей моложе 45 лет отклонение от расчетной величины не должно превышать 14%, а старше 45 лет – 18%. Величина ИСР, меньшая, чем нижняя граница нормы указывает на ослабление автоматической функции СА-узла органической природы (СССУ). До и после полной фармакологической блокады сердца проводят регистрацию КРГ, что значительно повышает ее диагностическую значимость. Использование показателя ИСР с регистрацией КРГ позволяет верифицировать диагноз СССУ у больных, которым затруднено или противопоказано проведение Чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ). Наглядно проявляется на ритмограмме желудочковая экстрасистолия. Но помимо верификации самой экстрасистолии есть возможность оценить ее вариант (ваготоническая, адренергическая, смешанная). В зависимости от этого будет зависеть лечебная тактика (бета-блокаторы, ваголитики). Именно по результатам кардиоритмографии можно верифицировать парасистолию, которая на скатерграмме прорисовывается как “трилистник”, который символично “указывает” на доброкачественность парасистолии, которая не требует терапевтического лечения. Особое место занимает кардиоритмографии при фибрилляции предсердий. Как сказал М.С. Кушаковский: “Среди факторов, реализующих готовность предсердий к фибрилляции, т.е. собственно этиологических факторов этой аритмии, на одно из первых мест я ставлю нейровегетативные влияния на сердце. именно эти воздействия – вагусные и симпатические – явились причиной почти эпидемического возрастания числа пароксизмов фибрилляций предсердий в наше время”. Фибрилляция предсердий (ФП) – хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и неправильной последовательностью АВ-проведения. ФП – одна из распространенных тахиаритмий, требующих лечения. Смертность пациентов с хронической мерцательной аритмией в 2 раза выше, чем у лиц с синусовым ритмом. Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма представляется крайне важным. Однако, здесь существует парадокс: при удержании синусового ритма антиаритмическими препаратами увеличиваются случаи внезапной смерти вследствие возникновения желудочковых аритмий. В чем причина такого пародокса? Она кроется в недифференцированном назначении антиаритмических препаратов без учета их вегетотропных, электрофизиологических и кардиогемодинамических влияний. Необходимо помнить, что ФП (пароксизмальная и постоянная) – это не различные по тяжести стадии единого патологического процесса, а различные клинико-патогенетические варианты со сходной клинической симптоматикой. При пароксизмальной форме ФП в настоящее время выделяют следующие варианты (М.С. Кушаковский, 1999; С.Г. Канорский, В.В, Скибицкий, 1998): • Вагусная форма; • Адренергическая форма; • Смешанная форма. Вагусная форма пароксизмальной ФП чаще встречается у мужчин; возникает во время сна, иногда днем; провоцируется приемом пищи, нарушением работы кишечника (запор, метеоризм), перееданием, резкими поворотами туловища или головы, вероятно, курением, т.е. факторами, приводящими к повышению тонуса вагуса. В спектре сердечного ритма преобладают быстрые волны (БВ). Адренергическая форма пароксизмальной ФП наиболее характерная для женщин, обычно около 50 лет. Пароксизмы ФП начинаются по утрам после пробуждения ото сна, либо в течение дня, по вечерам. Провоцируются физической нагрузкой или психоэмоциональным возбуждением, употреблением кофе. Началу ФП предшествует учащение синусового ритма, порядка 90 в минуту. С труктуре сердечного ритма преобладают медленные волны короткого периода (МВ2), соотношение БВ/МВ больше 2.Смешанная форма занимает промежуточное положение, когда ни по клиническим, ни по кардиоритмографическим признакам она не укладывается ни в одну форму. В этом случае необходимо исключить: 1. элетролитные нарушения (гипокалиемию, гипокалигистию, гипомагниемию); 2. исследовать функцию щитовидной железы (тиреотоксическая форма ФП); 3. исключить ИБС, КМП, СССУ (синдром Шорта), порок сердца; 4. исключить “аритмию праздничных дней”, или алкогольно-токсическую форму ФП. Таким образом, больным со смешанной формой ФП необходимо провести комплекс обследований: эхокардиографию (размеры и объем левого предсердия, размеры и геометрию левого желудочка, состояние клапанного аппарата и митрального кольца, оцекну систолической и диастолической функции ЛЖ), при необходимости – велоэргометрию (для исключения ИБС), определить электролиты крови и, при необходимости, гормоны щитовидной железы (ТТГ). Все эти варианты должны приниматься во внимание при обследовании вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой ФП, вне приступа. Если после обследования с учетом клинических данных принято решение о начале противорецидивной терапии, целесообразно с учетом типа ФП (вагусный, адренергический, смешанный) назначать как препарат первого ряда (С.Г. Канорский, 1999): • при вагусной форме – этацизин (50 мг на ночь, 100-150 мг/сутки) или аллапинин (25 мг на ночь, 50-75 мг/сутки). Полезным может оказаться прием беллоида (беллатаминала). Необходимо, по возможности, блокировать вагусные рефлексы к предсердиям. • При адренергической форме целесообразнее принимать амиодарон, начиная с насыщающей дозы 600 мг/сутки, а по мере снижения ЧСС и при отстутствии приступов ФП переходят на поддерживающую дозу – 300-400 мг/сутки в 2 приема. Возможно назначение пропафенона – 300 мг/сутки. • При смешанной форме – сочетание амиодарона с аллапинином или с этацизином. Особняком стоит т.н. “алкогольная” форма ФП. В этом случае при выходе из абстиненции назначают пропранолол, а через несколько дней переходят на антиаритмическую терапию, в зависимости от баланса отделов вегетативной нервной системы (С.Г. Канорский, 1997). Не меньшее значение имеет кардиоритмография и при постоянной форме ФП. Различия между интервалами RR – один из важнейших признаков ФП, зависящие от состояния АВ-проведения. В 1981 г. Е.А. Березный предложил определять условия АВ-узлового проведения по данным скаттеграммы и выделил пять типов ФП. Определяются типы постоянной ФП по скаттерграммам. 1. Мономодальный симметричный – значительное число сердечных циклов имеет почти одинаковую величину. Этот вариант встречается нечасто, у пациентов с относительно удовлетворительными показателями гемодинамики и благоприятным прогнозом. 2. Мономодальный асимметричный тип – встречается при назначении препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Наблюдается у больных с удовлетворительной гемодинамикой, но с замедлением АВ-проведения (например, при назначении препаратов наперстянки). 3. Амодальный тип – означает полную независимость длительности любого сердечного цикла от длительности предыдущего (абсолютная аритмия). Встречается у больных, принимающих препараты наперстянки без удовлетворительного гемодинамического эффекта. Проведение электроимпульсной терапии таким больным не показано. 4. Полимодальный тип – отражает меняющуюся проводимость в АВ-соединении, когда проводимость в нем затруднена, а “сверху” поступает слишком много импульсов. Чаще такой вариант встречается при некоторой передозировке препаратов наперстянки и других препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Считается, что 4-й тип ФП наиболее перспективен для восстановления синусового ритма (медикаментозным или электроимпульсным путем). 5. Мономодальный инвертированный тип – встречается при синдроме Фредерика (водителем ритма становится АВ-соединение). Чаще всего встречается при передозировке препаратов наперстянки и в острой стадии инфаркта миокарда. Итак, показатели скаттерграммы при регистрации ритмограммы отражают степень утраты регуляторных воздействий на ритм сердца при мерцательной аритмии: достаточное сохранение при первом типе, меньшее при втором, наименьшее при третьем. Переходной формой между трепетание и мерцание предсердий является четвертый тип. У пациентов с МА при умеренном темпе лечения урежающими ритм препаратами целесообразно удерживать следующие параметры: ЧСС 62-68 в мин., R-Rмин. 420-580 мс, R-R макс. 1260-1600 мс, R-Rмакс-R-Rмин – 900-1160 мс. Выход за эти пределы рассматривается как проявление неадекватной дозировки препаратов (А.В. Недоступ, 1975). Трудно недооценивать роль кардиоритмографии у больных артериальной гипертензией. Так, в зависимости от того, какой механизм регуляции сердечного ритма превалирует у данного больного, будет зависеть терапевтическая тактика в отношении антигипертензивных препаратов. В случае преобладание парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма препаратом выбора будут являться антагонисты кальция (ретардные формы дигидопиридинов, амлодипиновый ряд и др.). При превалировании симпатических влияний показано назначение на первом этапе бета-блокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол, конкор). В том случает, если преобладают гуморально-метаболические влияния на регуляцию сердечного ритма (связанные с активацией ренин-ангиотензиновой системы), показано назначение ингибиторов АПФ (эналаприл, диротон, корприл и др.). Немаловажную помощь кардиоритмография может оказать у больных ишемической болезнью сердца. Так, кардиоритмография может не только оказать помощь в дифференцированном подборе антиангинальной терапии, но также выявить передозировку бета-блокаторов, осуществить подбор максимально эффективной дозы. И, наконец, кардиоритмография помогает определиться в отношении дальнейшего прогноза у кардиологических больных. Так, принято выделять 5 классов ритмограмм по Жемайтите. 1-й класс – характеризует нормальные значения вариабельности ритма сердца и встречается у практически здоровых лиц. 2-й класс – характеризуется преобладанием парасимпатического отдела ВНС. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 2-го класса, то это говорит о благоприятном прогнозе у данных больных. 3-й класс – характеризуется преобладанием симпатической нервной системы. Чаще всего регистрируется при развитии острых стостояний. 4-й класс – характеризуется переходом на гуморально-метаболическое влияние на регуляцию сердечного ритма. Данный класс ритмограммы регистрируется у больных со срывом компенсаторно-адаптивных возможностей и в случае неадекватной терапии возможен неблагоприятный исход. 5-й класс ритмограммы – “авариабельный” ритм (ригидный ритм) – свидетельствует о польной автономности работы сердца. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 5-го класса, то высок риск летального исхода от основного заболевания. Таким больным показана срочная коррекция терапии. ________________________________________ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА - ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА (ЭФИ-ЧПЭКС) В настоящее время нам стали известны многие механизмы возникновения аритмий сердца. Достижения современной физиологии прочно вошли в кардиологическую практику, дали возможность не только иметь знания о механизмах возникновения аритмий, но и измерять электрофизиологические параметры для того, чтобы осуществлять целенапраленную медикаментозную терапию или хирургическую коррекцию. Метод чреспищеводной стимуляции сердца относится к неинвазивным методикам (в отличие от эндокардиального ЭФИ) и стал возможным благодаря наличию анатомической близости левого предсердия к пищеводу с возможностью осуществления его стимуляции для оценки электрофизиологических свойств пейсмекерно-проводящей системы сердца. В нашем отделении используется чреспищеводный кардиостимулятор “Сетал”, который позволяет проводить качественную диагностику нарушений ритма и проводимости в соответствии с общепринятыми в электрофизиологии подходами. Перед чреспищеводной стимуляцией сердца проводится запись чреспищеводной ЭКГ, которая позволяет более точно, чем поверхностная, вычислять продолжительность интервалов и диагностировать нарушения, не видимые на обычной ЭКГ. Именно по результатам чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ-ЧПЭС) определяются показания либо к терапевтическому, либо к хирургическому лечению нарушений ритма и проводимости. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ: 1. Дисфункция синусового узла (при холтеровском мониторировании ЭКГ минимальная ЧСС днем менее 50 в минуту; ночью – менее 40 в минуту); 2. Синкопальные состояния неясной этиологии; 3. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром); 4. Жалобы на частые сердцебиения, не документированные другими способами (ЭКГ, Холтер); 5. Пароксизмальные нарушения ритма; 6. Ишемический тест у больных ИБС (если больной не смог выполнить нагрузочную пробу) – для верификации диагноза и установления функционального класса ИБС; 7.Восстановление синусового ритма (у больных с трепетанием предсердий I типа, пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями – ПРАВУТ, ПРОАВТ, ПРАВТ). Проведению ЭФИ должна обязательно предшествовать регистрация ЭКГ по Холтеру (холтеровское мониторирование). Уже на этапе холтеровского мониторирования ЭКГ можно дифференцировать вегетативную дисфункцию синусового узла от синдрома слабости синусового узла. 1. Большое значение имеет ЭФИ в диагностике СССУ. При этом проводится стимуляция сердца на разных частотах и после отключения стимулятора оценивается, через какое время синусовый узел восстановит свой автоматизм (время восстановления синусового узла). Более точно функцию автоматизма отражает корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которая зависит от исходной ЧСС. Методом ЭФИ также оценивается синоатриальное проведение (время синоатриального проведения – ВСАП). В норме (отсутствие СССУ) должны быть следующие величины: ВВФСУ < 1500 мс КВВФСУ < 525 мс ВСАП = 200-240 мс. Если полученные электрофизиологические параметры оказываются “пограничными”, то проводится фармакологическая блокада сердца (см. “кардиоритмография) и повторно определяются электрофизиологические параметры. Если они оказываются выше пороговых значений, то диагностируется СССУ. При ВВФСУ > 2500 мс или ВСАП >300 мс больному показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (электрофизиологические показания). Другими показаниями для имплантации ПЭКС являются клинические данные. Так, компенсированная и субкомпенсированная форма СССУ подлежит медикаментозной терапии (эуфиллин + антиоксиданты). В случае безуспешности консервативной терапии и декомпенсированной форме СССУ, а также синдроме Шорта показана имплантация ПЭКС. ЧПЭКС позволяет оценить и АВ-проводимость. Определяется по значению точки Венкебаха (ТВ). В норме ТВ = 120-200 имп/мин. Если ТВ = 100-120 имп/мин, то говорят о скрытом нарушении АВ-проводимости. Если ТВ < 100 имп/мин, то в сочетании с СССУ говорят о синдроме бинодальной слабости. Таким больным показана имплантация ПЭКС. В случае, когда ТВ превышает 200 имп/мин, то это является свидетельством наличия у больного дополнительных путей проведения (WPW-синдром). Проведение ЭФИ является у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (как манифестный, так и латентный WPW-синдром), а также у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями. При проведении ЭФИ у этой группы больных определяется наличие дополнительных путей проведения и их электрофизиологических параметров. За наличие дополнительных путей проведения говорят высокие значения точки Венкебаха (>200 имп/мин). Во время программной стимуляции определяется величина эффективного рефрактерного периода: • Дополнительного пути проведения (ДПП) – ЭРП ДПП • АВ-соединения (как наиболее узязвимого звена в цепи re-entry) – ЭРП АВС • Зона тахикардии (ЗТ) • Частота пропускания импульсов через ДПП В норме ЭРП АВ-соединения находится в пределах 300± 40 мс. Как правило, ЭРП ДПП > ЭРП АВС. Если ЭРП АВ-соединения больше ЭРП ДПП, то такие больные не нуждаются ни в консервативном, ни в хирургическом лечении (нет причин формирования круга re- entry). Если ЭРП ДПП Если ЭРП ДПП Если у больных выявляется ЭРП ДПП > ЭРП АВ-соединения, то им показана консультация хирурга-аритмолога для осуществления хирургической коррекции – катетерной абляции (“прижигания”) дополнительного пути проведения. Если у больного имеются нечастые пароксизма реципрокной тахикардии, то проводится подбор антиаритмической терапии с контролем ЭФИ в процессе лечения для оценки ее эффективности. При частых пароксизмах реципрокной тахикардии показана обязательная хирургическая коррекция. 3. ЧПЭКС-ишемический тест – проводится у больных с подозрением на ИБС при предъявлении атипичных жалоб с целью верификации диагноза либо у больных с документированной ИБС в том случае, когда необходимо определение функционального класса (например, при решении экспертных вопросов), когда больной не в состоянии выполнить нагрузочный тест в полном объеме (незаверешнная проба, заболевания суставов, нетренированность, тромбофлебит). Проводится учащающая ЧПЭКС до субмаксимальной ЧСС с непрерывным ЭКГ- мониторингом. На каждой частоте стимуляция осуществляется до 3-х минут. В зависимости от величины пороговой ЧСС, на которой появились признаки ишемии миокарда и ее доли от субмаксимальной ЧСС, определяется функциональный класс. Поскольку запись осуществляется во всех 12-ти отведениях, то можно определить топику ишемии. 4. Купирующая ЧПЭКС – проводится у больных с трепетанием предсердий I типа и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией в режиме программированной или сверчастой стимуляции. Это приводит к тому, что импульс кардиостимулятора “попадает” в цепь re-entry и прерывает таким образом тахиаритмию. ________________________________________ РЕОКАРДИОГРАФИЯ Реокардиография широко используется во всем мире как методика оценки параметров центральной гемодинамики. Метод позволяет достаточно точно определить величину сердечного выброса. Величины ударного объема сердца, получаемые при помощи реокардиографии сопоставимы с таковыми при инвазивном его определении путем разведения по Фику (“золотой стандарт” определения величины ударного объема сердца) и превышает по точности эхокардиографию. • Методом реокардиографии можно определить: • Величину сердечного выброса • Тип центральной гемодинамики • Инотропную функцию миокарда (сократимость) Что это дает на практике? Определение типа центральной гемодинамики с высокой степенью достоверности можно определить только методом реокардиграфии. Это имеет большое значение у больных артериальной гипертензией. Существует три типа центральной гемодинамики: • Эукинетический (нормальные величины сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов); • Гипокинетический (низкий сердечный выброс при повышенном общем периферическом сопротивлении сосудов); • Гиперкинетический (высокий сердечный выброс при нормальном или пониженном общем периферическом сопротивлении сосудов). В зависимости от типа системной (центральной) гемодинамики определяется антигипертензивный препарат выбора: • Эукинетический тип – показаны диуретики (арифон), либо ингибиторы АПФ, особенно когда на кардиоритмограмме определяется преобладание гуморально- метаболических влияний на регуляцию сердечного ритма; • Гипокинетический тип – препаратом выбора являются антагинисты кальция (ретардные дигидропиридины, амлодипины), особенно когда преобладают парасимпатические влияния на регуляцию сердечного ритма. Если преобладают гуморально-метаболические влияния, то необходимо применять ингибиторы АПФ; • Гиперкинетический тип – препарат выбора – бета-блокаторы (чаще – атенолол, конкор). Таким образом, при подборе антигипертензивной терапии необходимо учитывать в комплексе данные реокардиографии и кардиоритмографии. В этом случае мы получим максимально эффективное и безопасное для больного лечение. Итак, при реокардиографии определяется ударный объем сердца методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку. Однако, определение ударного объема (УО) не является конечной целью реокардиографии. Его можно рассматривать лишь как в заветную дверь системной гемодинамики. Минимальным целесообразным объемом, необходимым для ее оценки используют следующие количественные показатели: минутный объем кровообращения (МОК), его нормализованный эквивалент – сердечный индекс (СИ), показатели периферического сопротивления сосудов – общее периферическое сопротивление (ОПС) и удельное периферическое сопротивление (УПС), а также объемная скорость выброса (ОСВ) и мощность сокращения сердечной мышцы (МСС). Расчет этих показателей осуществляется по специальным формулам. В нашем отделении используется компьютерная реокардиография с автоматическим расчетом основных параметров центральной гемодинамики. Оценка сократимости миокарда методом реокардиографии. В свое время эту задачу пытались решить методом поликардиографии. Для этого синхронно записывались одно отведение ЭКГ, один канал ФКГ и сфигмограмма общей сонной артерии. Выполнялся хронометрический анализ по В.Л. Карпману. На этот метод возлагались определенные надежды объективной диагностики состояния сократительной способности миокарда. Усилия сотен исследователей были направлены на поиск путей клинической адаптации метода. Однако метод целевого назначения – оценки сократимости миокарда давал слишком большую ошибку. Л.Б. Иванов предложил оценивать сократимость миокарда (инотропную функцию миокарда) методом реокардиографии. Для этого необходимо определить так называемый показатель сократимости миокарда. (ПСМ). В норме показатель ПСМ находится в пределах от 98 до 102%. Увеличение значения ПСМ свидетельствует о снижении сократимости миокарда, а снижение ПСМ – на увеличение сократимости. Имея значение ПСМ можно определить не только инотропную функцию миокарда, но и стадии миокардиальной недостаточности, причем по показателю ПСМ можно также проводить дифференцированный подбор терапии. В первую стадию (компенсации) под влиянием активации симпато-адреналовой системы происходит компенсаторное усиление инотропной стимуляции миокарда (ПСМ достигает 80%). МОК находится в пределах нормы, пульс учащен. Дальнейшее компенсаторное усиление сократительной способности миокарда приводит к “пересокращению” миокардиальных волокон, затруднению их расслабления и снижению пропульсивной способности сердца. Развивается вторая стадия миокардиальной формы сердечной недостаточности (субкомпенсации). В эту стадию наблюдается выраженная тахикардия, МОК имеет тенденцию к снижению. ПСМ достигает 60%. Такое состояние миокардиальных волокон не позволяет реализовать преднагрузку в адекватном объеме. Именно на этой стадии, когда наблюдается чрезмерное сокращение сердца при ухудшающемся его расслаблении, целесообразно использование МАЛЫХ доз бета-блокаторов. Причем оказалось, что эффективные дозы были в 3-5 раз ниже рекомендованных в фармакологических справочниках. Коррекция сократимости должна осуществляться форсированно. Следует снижать уровень инотропной стимуляции с 60% до 80-85%. Передозировка (даже дозой официально рекомендуемой) может способствовать переходу сердечной недостаточности из стадии субкомпенсации в стадию декомпенсации. Третья стадия сердечной недостаточности – декомпенсации, имеет три фазы развития: ранняя – характеризуется постепенным снижением хроно-и инотропной стимуляции с переходом ее через короткий периож псевдонормализации (ПСМ около 100%), СВ снижается, повышается ОПС. развитая – тахикардия сменяется брадикардией, МОК резко снижен, ПСМ превышает 100%. поздняя стадия – указанные проявления прогрессируют. Таким образом, совокупное применение показателей СВ и ПСМ может быть с большой пользой использовано при подборе эффективной дозы сердечных гликозидов и других кардиотропных препаратов в кардиологической практике методом индивидуального титрования. |
Похожие:
 | Учебно-методический комплекс дисциплины составлен в соответствии... Приказ от 22. 12. 2009 №784 «Об утверждении и введении в действие федерального государственного образовательного стандарта высшего... | | Учебно-методический комплекс дисциплины обсужден на заседании кафедры «04» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины обсужден на заседании кафедры «11» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... |  | Учебно-методический комплекс дисциплины информатика специальность... Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины «Квантовая хромодинамика» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Квантовая теория поля» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины «Дополнительные главы квантовой механики» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Методы маркетинговых исследований» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины «Информационные технологии... Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Информационные технологии... Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины «Теоретические проблемы квалификации преступлений» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Теория бюрократии и административная практика» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями федерального государственного образовательного стандарта высшего... |
| Учебно-методический комплекс дисциплины Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта высшего профессионального... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Культурология» Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта высшего профессионального... |
| Учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями... «Об утверждении и введении в действие федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования... | | Учебно-методический комплекс дисциплины «Риторика» Учебно-методический комплекс дисциплины составлен в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта высшего... |
