Д. С. Антипова
Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск
Кафедра неврологии и нейрохирургии.
Актуальность: когнитивные нарушения являются наиболее распространенным видом неврологических расстройств у пациентов пожилого возраста. Согласно эпидемиологическим данным около 5% лиц старше 65 лет имеют деменцию, а 10-15% - когнитивные нарушения, выходящие за пределы возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции [1, 2].
Цель: ранняя диагностика деменции различной этиологии.
Материалы и методы: современные методики тестирования состояния когнитивной сферы проводятся в виде анкеты-интервью. В данном исследовании принимали участие пациенты гериатрического отделения больницы №1 г. Северска, находящиеся на лечении с основным диагнозом: хроническая ишемия мозга II-III степени тяжести на фоне гипертонической болезни II-III стадии и атеросклероза сосудов головного мозга, и предъявляющие жалобы на снижение памяти. Возраст обследуемых находился в пределах от 61 до 90 лет (средний возраст 77±6,2). Оценка когнитивной функции проводилась с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), батареи лобной дисфункции (FAB), а также теста рисования часов (CDT).
Результаты: в исследовании приняли участие 35 пациентов, из которых 74,3% женщин и 25,7% мужчин.
Нейропсихологическое тестирование с помощью MMSE выявило, что 25,7% лиц не имеют нарушения когнитивных функций, 48,6% - имеют преддементные расстройства, 20% - деменцию легкой степени выраженности, 5,7% - деменцию умеренной степени выраженности. Тяжелой деменции зарегистрировано не было.
По данным FAB у 11,4% обследованных не выявили отклонений со стороны когнитивной сферы, у 51,4% - зарегистрировали легкие когнитивные расстройства и у 37,1% - деменцию лобного типа.
По результатам CDT 40% испытуемых не отметили мнестических нарушений, у 22,9% - зафиксировали преддементные расстройства, 37,1% - страдают деменцией.
Рис.1. Структура когнитивных нарушений у пациентов гериатрического отделения больницы №1 г.Северска.
Выводы: проведенное нейропсихологическое исследование показало, что среди обследованных лиц, находящихся на лечении в гериатрическом отделении больницы №1 г. Северска предъявляющих жалобы на снижение памяти, у 74,3% лиц были выявлены нарушения когнитивной сферы по шкале MMSE, 88,5% по шкале FAB и 60,0% по CDT. Полученные данные говорят о высокой чувствительности данных методов исследования когнитивных функций различного генеза на начальном этапе, что позволяет проводить раннюю диагностику когнитивных расстройств и рекомендовать дальнейшее проведение соответствующей терапии, направленной на улучшение состояния когнитивной сферы.
Список литературы:
1. Статистика сердечно-сосудистых заболеваний [ Электронный ресурс ] / Р. Хетцер, Е. В. Потапов. – Электрон. дан. – Режим доступа : http://www.dhzb.ru/statistika.htm
Эффективность акатинола мемантина у пациентов с недементными когнитивными расстройствами. Результаты многоцентрового клинического наблюдения / Н. Н. Яхно, И. С. Преображенская, В. В. Захаров, Э. А. Мхитарян // Неврологический журнал / Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. – Москва, 2010. – Т. 15. – С. 1.
КОГНИТИВНЫЕ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНЫМ ТРЕМОРОМ И ЭССЕНЦИАЛЬНЫМ ТРЕМОРОМ-ПЛЮС
О.П. Ижболдина
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета.
Актуальность: эссенциальный тремор (ЭТ) – заболевание неизвестной этиологии, основным проявлением которого является постуральный тремор в руках. Дрожание, как правило, двустороннее, чаще всего локализуется в руках, может вовлекать голову (по типу «да-да» или «нет-нет»), нижнюю челюсть и голосовые связки. ЭТ может быть наследственным (аутосомно-доминантный тип) или спорадическим, сопровождать различные нарушения движения, например паркинсонизм, торсионную дистонию, спастическую кривошею, в таком случае говорят об «ЭТ-плюс».
Цель: оценка выраженности двигательных, когнитивных и тревожно-депрессивных симптомов при эссенциальном треморе и эссенциальном треморе–плюс.
Материалы и методы: в исследовании приняли участие 34 пациента (3 мужчин и 31 женщина, средний возраст 66±9,6 года), из них 27 (79,5%) – с ЭТ и 7 – с ЭТ-плюс: 3 (8,8%) – ЭТ с дистонией, 4 (11,7%) – ЭТ с болезнью Паркинсона. Среди всех обследованных 14 (41,1%) человек имели высшее образование, 8 (23,5%) – среднее и средне-специальное, 12 (35,2%) – 7 классов и меньше. Средний возраст начала заболевания составил 50,5±13,9 года. Наследственный анамнез прослеживался у 14 (41,1%) пациентов с ЭТ, у больных с ЭТ-плюс наследственного фактора не отмечалось.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало неврологический осмотр, нейропсихологическое исследование (краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС, тест Шульте, тест рисования часов); психометрическое тестирование для определения уровня тревоги и депрессии (шкала Бека и тест Спилберга).
Результаты: при ЭТ изолированный тремор кистей выявили у 12 (44,4%) пациентов, тремор рук и головы – у 8 (29,6%), дрожание голоса – у 3 (11,1%) и внутреннее дрожание – у 4 (14,8%). Тогда как у всех больных с ЭТ-плюс регистрировали более выраженное дрожание рук в сочетании с тремором подбородка, головы по типу «нет-нет» и внутренним дрожанием.
Общий уровень когнитивных функций в среднем составил 26,8±1,3 баллов по КШОПС, что свидетельствовало об умеренных когнитивных нарушениях. Причем у больных ЭТ-плюс он составил 27,2±0,9 баллов, а у больных с ЭТ был чуть ниже – 26,7±1,4 баллов, что не имело статистически достоверной разницы.
Средний показатель уровня познавательных нарушений по тесту рисования часов составил 7,7 баллов, при этом 7,1±1,0 баллов у больных с ЭТ-плюс и 7,6±1,7 баллов – с ЭТ, что также указывает на умеренные когнитивные дисфункции.
Анализ когнитивных расстройств по тесту Шульте показал, что все пациенты испытывали трудности при вхождении в задание, не могли длительное время концентрировать внимание, у них быстро наступало ослабление умственной работоспособности (средний балл составил 26,9±1,3; статистически значимой разницы между группами выявить не удалось: у пациентов с ЭТ-плюс - 26,8±0,9 баллов и у пациентов с ЭТ – 27,2±1,4 балла).
Симптомы депрессии были выявлены у 8 (23,5%) больных и повышенная тревожность – у 18 (52,9%). Среди лиц с симптомами депрессии несколько больше зарегистрировали ЭТ (6 человек – 22,2%), при этом повышенная тревожность наблюдалась только у пациентов с ЭТ-плюс (7 человек – 100%).
Выводы: у 41,1% больных с ЭТ отмечалась наследственная предрасположенность, у всех больных с ЭТ-плюс – идиопатический характер. При ЭТ-плюс отмечается более тяжелое течение заболевания: постурально-кинетический тремор разной локализации, затруднение походки, частые падения. Полученные результаты нейропсихологической оценки когнитивной сферы пациентов свидетельствуют о познавательных расстройствах в обеих группах. Однако отдельные задания тестов вызвали наибольшие затруднения у пациентов с ЭТ-плюс.
Среди аффективных расстройств симптомы депрессии чаще регистрировали у лиц с ЭТ, а повышенную тревожность – с ЭТ-плюс.
ВЛИЯНИЕ ЦИТИКОЛИНА НА УРОВЕНЬ МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ ТКАНИ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
А.С. Молодых
Сибирский Государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра фармакологии.
Актуальность. Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из актуальных медицинских и социальных проблем в современном здравоохранении. В России ежегодно регистрируется более 400 тыс. инсультов, среди которых ишемический инсульт составляет около 70–80%, кровоизлияние в мозг 15–20%, субарахноидальное кровоизлияние 3–5% [1]. В настоящее время изучены этиологические факторы и патогенез церебральной ишемии. Это позволяет уже в первые минуты от начала заболевания получить подробную информацию о локализации и размерах очага, оценить жизнеспособность нейронов в зоне ишемического повреждения, а также выявить непосредственную причину развития ишемии [2]. Относительно новым и перспективным направлением следует назвать разработку и внедрение в практику нейрометаболических препаратов с целевым воздействием на ключевые звенья процессов гибели нервных клеток сосудистой, травматической, токсической и другой этиологии. Цитиколин является одним из наиболее перспективных и активно изучаемых нейропротекторов [4]. Цитиколин активирует метаболизм нейронов, обмен нейромедиаторов.
Цель: изучение динамики нейронспецифичных белков при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) под влиянием терапии цитиколином по сравнению с традиционной терапией.
Материалы и методы: пролечено 24 пациента с ОНМК. 12 пациентов (1 группа) получали внутривенно магния сульфат, винпоцетин, пентоксифиллин. 12 больных дополнительно получали 1,5-2,0 г/сут цитиколина (2 группа). При поступлении, на 3 и 10 сутки пребывания больных в стационаре иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы Canag-Fujirebio (Швеция) определяли концентрацию в крови маркеров повреждения нервной ткани нейронспецифической енолазы (НСЕ) и белка S-100. Клинически состояние пациентов оценивали по шкале NIHSS, разработанной национальным институтом здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale). Определяли суммарный балл по шкале NIHSS при поступлении и после курса лечения (18-21 день). Эта шкала применяется для определения тяжести неврологических расстройств, локализации инсульта, дифференциальной диагностики и оценки результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, таких как:
1) уровень сознания (бодрствование, ответы на вопросы);
2) зрительные функции (движения глазных яблок, поля зрения);
3) двигательные нарушения как при полушарном, так и при стволовом инсульте;
4) координаторные нарушений (пальце-носовая и коленно-пяточная пробы);
5) чувствительность (учитывают нарушения по гемитипу);
6) аутотопоанозогнозия (неглект);
7) речевые нарушения (дизартрия, афазия).
Результаты. Средний балл по шкале NIHSS у пациентов 1 группы изменялся от 15,2±6,1 при поступлении до 7,8±4,9 при выписке. Средний балл по шкале NIHSS у пациентов 2 группы изменялся от 15,1±7,3 при поступлении до 4,6±4,0 при выписке. Результаты оценки тяжести состояния больного по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60-70%, а при оценке более 20 баллов 4-16% [2]. Медиана и интервартильный размах [(Me (25%; 75%)] концентрации белка S-100 при поступлении составляли 111 (85; 191) и 118 (62; 222) нг/л, НСЕ – 5,11 (4,47; 5,50) и 3,18 (2,3; 4,7) мкг/мл у больных соответственно первой и второй групп. К третьим суткам концентрация белка S-100 и НСЕ повышалась более чем в 2 раза. Белок S-100 и НСЕ являются специфическими белками астроцитарной глии. Увеличение концентрации этих белков в спинномозговой жидкости и плазме обусловлено активацией микроглии. При нормальной проницаемости гематоэнцефалического барьера и отсутствии повреждения мозговой ткани концентрация белка S-100 и НСЕ в крови незначительна. У здоровых людей концентрация белка S-100 в сыворотке крови составляет около 0,2 нг/мл, HСЕ – менее 15 нг/мл [4]. В настоящее время белок S-100 и НСЕ являются общепризнанными маркерами повреждения ткани головного мозга при нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, нейроинфекциях [3, 5]. Цитиколин вызывал менее резкое увеличение маркеров повреждения нервной ткани на 3-и сутки. На десятые сутки лечения концентрации белка S-100 и HСЕ были достоверным меньшими у пациентов, получавших цитиколин.
Выводы: анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что в группе пациентов, принимавших цитиколин, регресс неврологической симптоматики и снижение концентрации маркеров повреждения мозговой ткани в крови происходил быстрее, чем в группе пациентов, не получавших нейропротекторную терапию.
Список литературы:
1. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская и соавт. // Жур. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова – 2003. №5 – С. 4-9.
2. Гусев, Е. И., Скворцова, В. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев. – М.: Медицина, 2001. – 328 c.
3. Нейронспецифическая енолаза как индикатор поражения мозговой ткани при ишемических инсультах / Г. М. Карякина, М. В. Надеждина, М. А. Хинко // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева – 2007. №1. – С. 41-44.
4. Нейропротекция – стратегическое направление в лечении ишемического инсульта / Д. В. Сергеев, М. А. Пирадов // Русский медицинский журнал – 2010. № 8 – С. 441-445.
5. Abraha H. D., Buttenvoiih R. G., Sherwood R. A Serum s100 protein, relationship to clinical outcome acute stroke. Ann Clin Biochem – 1997 vol. 34 (4). p. 366-370.
ВЛИЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
М.А. Никитина
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета
Актуальность. Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, избирательно поражающее нейроны чёрной субстанции и обусловленное недостаточностью дофамина [1]. Являясь значимой медицинской и социальной проблемой, БП занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости у пожилого контингента населения. Наряду с достаточно высокой распространенностью этой патологии (достигает 7% у лиц старше 60 лет) [2], имеется тенденция к дальнейшему росту этого показателя в связи с увеличением продолжительности жизни и численности населения пожилого и старческого возраста [2]. Основными проявлениями БП являются двигательные нарушения (замедленность движений, скованность, тремор и нарушение ходьбы). Также с современных позиций известно, что с течением заболевания характерно появление таких недвигательных проявлений как депрессия, тревога, когнитивное расстройство (вплоть до деменции), бессонница, нарушение мочеиспускания, ортостатическая гипотензия, боль, галлюцинации, которые приводят к ограничению всех аспектов нормальной жизни человека [3]. Это заболевание в значительной степени снижает качество жизни пациентов, постепенно приводит к инвалидизации.
Цель работы. Оценить в динамике выраженность двигательных, когнитивных, эмоционально-личностных нарушений и качество жизни у пациентов с БП в зависимости от приверженности к систематическому обучению в школе «Здоровья» для больных с БП.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 33 пациента с БП, из них 16 (48,5 %) женщин и 17 (51,5%) мужчин, в возрасте от 41 до 88 лет. Средний возраст составил 65±10,2 лет, возраст дебюта заболевания 58,18±9,38 лет. Стадия болезни по Хен и Яру: II - у 48,5% пациентов, III - у 51,5%. Манифестировало заболевание у 54,5% больных со скованности, у 51,5% - с нарушения ходьбы, 48,5% пациентов обратили внимание на появившуюся замедленность движений, 39,4% - отметили изменение почерка, 39,4% - дрожание в покое. Анализ вредных привычек показал, что у 12,1% преобладало курение, у 12,1% - употребление алкоголя и у 9,1% - кофе. Среди обследованных лиц с высшим образованием было 39,4%, средне-специальным - 51,5% и средним - 9,1%. Больные были разделены на 2 однородные группы: I - 17 человек, регулярно посещавших школу «Здоровья», II - 16 человек, не посещавших школу, находившихся на стационарном лечении в неврологической клинике ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Клиническое обследование включало сбор личного, соматического, профессионального анамнеза; фиксировали возраст дебюта БП, скорость прогрессирования и длительность болезни. Степень тяжести оценивали по Шкале Хен и Яру (Hoehn и Yahr); двигательные расстройства – с помощью количественной шкалы по суммарному баллу III раздела Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS); когнитивные нарушения – используя шкалу краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE), батарею исследования лобных функций (Frontal Assessment Battery – FAB), тест рисования часов (Clock Drawing Test - CDT). Аффективные нарушения выявляли с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS). Качество жизни определяли по опроснику «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» - официальный русскоязычный аналог инструмента MOS Shot-form 36-Item (MOS SF-36) и опроснику состояния качества жизни пациентов с БП Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire - 39 (PDQ-39).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Уровень значимости по F-критерию р ≤ 0,05.
Результаты. Применение в медицинской реабилитации систематических занятий в школе «Здоровья» у пациентов с БП уменьшает выраженность двигательных нарушений: по результатам III части UPDRS во II группе средний балл снизился на 3,12, в I группе – увеличился на 2,44.
Анализ результатов аффективных расстройств по HADS при первом тестировании не выявил статистических различий в степени выраженности и частоте встречаемости тревоги и депрессии между анализируемыми группами (p > 0,5). Через 4 месяца занятий, содержащих информацию о БП, ее течении, лечении, наблюдались кардинальные отличия между группами: в I группе больных - на 31,2% увеличился процент пациентов с клинически выраженной тревогой и на 6,3% - с депрессией. Во II группе - аффективные расстройства перешли в более легкую степень на 35,2% уменьшился процент лиц с клинически выраженной тревогой и на 52,9% с депрессией, пациентов с клинически выраженной тревогой и депрессией не отмечалось.
При оценке качества жизни пациентов II группы по шкале SF-36 установлено значительное улучшение практически по всем показателям: жизнеспособность — на 29,94; роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности – на 19,16; общее здоровье — на 15,97 балла; роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности — на 14,93; социальная активность – на 9,1; психическое здоровье — на 7,52; физическая активность – на 7,49 балла. У лиц I группы по SF-36 прослеживается лишь увеличение параметров общего здоровья – на 5,66 и физической активности – 4,66, по другим показателям изменений не отмечали, либо балл был меньше исходного. По опроснику PDQ-39 зафиксирована положительная динамика по разделам мобильность – на 7,97; активность повседневной жизнедеятельности - на 2,87; телесный дискомфорт – на 1,02 у лиц посещавших школу.
Анализ когнитивных нарушений по шкалам FAB, MMSE показал, что доля обследуемых с нормальными когнитивными функциями и легкими нарушениями в I группе не изменилась, во II – возросла на 17,7% и 29,4% соответственно. CDT выявил увеличение справившихся с заданием на 9 – 10 баллов при повторном визите в I группе на 12,5%, во II – на 17,7%.
Выводы. Проведенное исследование показало, что применение в медицинской реабилитации систематических занятий с пациентами, страдающими БП, уменьшает выраженность двигательных, когнитивных, эмоционально-личностных нарушений и повышает качество жизни этой категории больных.
Список литературы:
Гусев, Е. И. Болезнь Паркинсона и расстройства движений : руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. М., 2008. – 272с.
Статистическая информационная система ВОЗ ( WHOSIS ) [Электронный ресурс] / Режим доступа : http://www.who.int/gho/en/index.html
Мументалер, М. Дифференциальный диагноз в неврологии : руководство по оценке, классификации и дифференциальной диагностике неврологических симптомов / М. Мументалер. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва : МЕДпресс-информ, 2010. – 359 с.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАДИЦИОННОЙ И ПРОГРЕССИВНОЙ МОДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
А.Г. Ульянич, З.А. Тулуш
Сибирский Государственный Медицинский Университет, г. Томск
Кафедра неврологии и нейрохирургии.
Актуальность: черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из самых актуальных проблем современной медицины. На ЧМТ приходится 25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста ЧМТ опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.
Частота ЧМТ и тяжесть ее последствий придают проблеме большое социальное значение, так как ее преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения — лица до 50 лет. Это определяет также большие экономические потери вследствие высокой смертности, нередкой инвалидизации пострадавших, а также временной утраты трудоспособности.
В соответствии с классификацией, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, легкая ЧМТ (ЛЧМТ) включает сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени. Особого внимания заслуживает СГМ, которое доминирует при черепно-мозговом травматизме, составляя в его структуре от 63 до 90% случаев. При этом до 82% нейрохирургических коек заполнены пациентами с ЛЧМТ [1, 2].
Это порочная практика, основана на приказе № 614 от 8 августа 1968 года, в котором говорится о необходимости госпитализации всех пациентов с ЧМТ, включая пациентов с СГМ.
Она отражает традиционную модель тактики в отношении ЧМТ, основанную на данных неврологического осмотра, краниографии и ЭХО-ЭГ и на сегодняшний день являющуюся наиболее распространенной в России.
Прогрессивная модель связана с появлением возможности нейровизуализации (КТ, МРТ) и в настоящее время является "золотым стандартом". Эта модель предполагает клинический осмотр, широкое применение КТ и преимущественно амбулаторное лечение пациентов с СГМ. По данным AANS (American Association of Neurological Surgeon) данный подход позволяет исключить ненужную госпитализации пациентов, распознать более тяжелую травму (внутричерепные гематомы определяют на КТ в 3-6% случаев при постановке первично ошибочного диагноза сотрясение головного мозга), надежно верифицировать диагноз [3].
При появлении в ГБ СМП г. Томска компьютерного томографа появилась возможность внедрить прогрессивную модель на практике. Для этого нами были разработаны диагностические критерии, позволяющие разделить пострадавших с ЧМТ на 4 группы, с соответствующей тактикой в отношении каждой группы. За основу были взяты рекомендации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, а также методические указания по совершенствованию медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой [4].
Составленная нами рекомендация по выделению 4 групп пациентов с ЧМТ не имеет аналогов, так как ранее подобная тактика предлагалась только в отношении детей с ЛЧМТ и не учитывала социального фактора, наличия сопутствующих травм, возраста и соматической патологии.
1 Группа – 15 баллов по шкале Глазго, расстройство сознания до 1 минуты, легкая не нарастающая головная боль, однократная рвота, отсутствие тяжелой соматической патологии и алкогольного опьянения. Тактика: при отсутствии изменений на КТ, амбулаторное лечение у невролога по месту жительства.
2 Группа – 13 - 15 баллов по шкале Глазго, неясный анамнез при очевидных признаках травмы, выраженная головная боль, нарастающая сонливость, посттравматическая амнезия, сопутствующие травмы. Тактика: госпитализация в нейрохирургическое отделение на 3-7 дней.
3 Группа – 13 - 15 баллов по шкале Глазго, пожилой возраст, тяжелая соматическая патология, обострение хронических заболеваний на фоне ЧМТ. Тактика: госпитализация, консультация терапевта, при необходимости перевод в терапевтическое отделение.
4 Группа – 13 - 15 баллов по шкале Глазго, неадекватность поведения ввиду выраженного алкогольного, наркотического опьянения, вследствие этого невозможность адекватно собрать анамнез, провести неврологическое исследование. Тактика: дезинтоксикация, динамическое наблюдение, при необходимости госпитализация.
Цель: оценить эффективность предложенной нами прогрессивной модели лечения СГМ.
Материалы и методы: в исследовании приняли участие 638 человек в возрасте от 18 до 84 лет, доставленных скорой медицинской помощью или поступивших в порядке самообращения в ГБСМП с ЧМТ. Среди пострадавших была выделена группа пациентов с 13 -15 баллами по шкале Глазго с диагнозом сотрясение головного мозга. В соответствии с предложенной нами классификацией пациенты с легкой ЧМТ были разделены на 4 группы, при этом учитывался возраст, сопутствующие заболевания, травмы и социальные факторы. Обработка результатов проводилась с помощью пакета статистических программ «SPSS Statistic 17.0».
Результаты: анализ помог выявить интересующую нас категорию пациентов с легкой ЧМТ с 13-15 баллами по шкале Глазго, в которую вошли 526 пациентов (74, 31% от общего числа пациентов с ЧМТ). Личное обследование этих пациентов позволило разделить их на 4 группы, в зависимости от предложенной нами тактики.
В 1 группу пришлось 232 пациента (36,49% от общего числа пациентов с ЧМТ).
Во 2 группу – 155 пациента (24, 32% общего числа пациентов с ЧМТ).
В 3 группу - 26 пациентов (4, 05% общего числа пациентов с ЧМТ).
В 4 группу – 61 пациент (9,45% общего числа пациентов с ЧМТ).
Пациенты первой группы, на долю которых пришлось 36,49% (232 человека), могли проходить лечение амбулаторно. Их госпитализация в нейрохирургическое отделение было неоправданно, так как нейровизуализация и/или последующая динамика заболевания подтвердили оправданность амбулаторного лечения: на 2-3 сутки состояние пациентов значительно улучшалось, регресс неврологической симптоматики, лечение таких пациентов таблетированными препаратами (анальгин, глицин, циннаризин, папаверин) делали необходимость их пребывания в стационаре совершенно ненужной.
С другой стороны КТ головного мозга позволило выявить более тяжелую травму (интракраниальные гематомы), непосредственно угрожающие жизни пациента в 5,16% случаев (8 человек) у категории пациентов 2 группы (по РФ в целом выше 8,2%, что говорит о высоком профессиональном уровне нейрохирургов ГБСМП).
Выводы:
1. Проведение нейровизуализации пациентам с сотрясением головного мозга оправдано, так как позволяет, исключив угрожающие жизни состояния, наблюдать пациентов 1 группы амбулаторно, исключив ненужную госпитализацию. Ранее госпитализация таких пациентов была оправдана лишь необходимостью динамического наблюдения.
2. Повышается качество оказываемой помощи: исключаются диагностические ошибки, связанные с маскировкой угрожающей жизни травмы под легкую ЧМТ.
3. Финансово оправдано проведение КТ у пациентов с легкой ЧМТ: себестоимость КТ исследования головного мозга составляет 1532 рубля, в то время как один день пребывания в стационаре обходиться государству в 1950 рублей. Нетрудно посчитать, что 10-14 дневная госпитализация пациента обойдется государству в разы дороже. Это доказывает экономическую оправданность оснащения компьютерным томографом нейротравматологических отделений.
Список литературы:
1. Лихтерман Л. Б. Нейротравматология/ Л. Б. Лихтерман.-М.:Феникс, 1999.-578.
2. Коновалов А. Н. Клиническая неврология/ А. Н. Коновалов. М.:Медицина, 2002.-631.
3. Merimski O. C. Brain Trauma Foundation и American Association of Neurological Surgeons (AANS)/ O. C. Merimski.- Baltimore.:Williams&Wilkins, 2009.-746
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИРИНГОМИЕЛИИ
Н. Н.Ушакова
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра неврологии и нейрохирургии
Актуальность. Сирингомиелия - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся разрастанием глии и образованием полости в спинном мозге. Формирование кист в стволе головного мозга называется сирингобульбией. Первые симптомы заболевания проявляются в молодом возрасте, затем принимают медленный, но неуклонно прогрессирующий характер и ухудшают качество жизни больных [1].
Основными методами верификации болезни считаются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография головного и спинного мозга [2], но эти исследования достаточно дорогостоящие, поэтому на первый план для диагностики важное значение имеет клиническая симптоматика, маскирующая под многие другие заболевания.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинического течения сирингомиелии на примере пациентов неврологической клиники СибГМУ.
Материалы и методы. Для выявления случаев сирингомиелии была проанализирована медицинская документация неврологического отделения клиник СибГМУ за период 1999-2009 гг. За это время в клинике находилось на стационарном лечении 13 пациентов с диагнозом сирингомиелия. В дальнейшем проводился анализ историй болезней в зависимости от гендерной принадлежности и возраста больных, формы и стадии заболевания, а также продолжительности и исходов лечения.
Результаты. Проведенный анализ 13 историй больных с диагнозом сирингомиелия показал, что все они являются жителями Томска и Томской области с преобладанием в 1,6 раза женщин. Средний возраст пациентов составил 51±13,3 год (16-76). Причем, женщины были несколько старше - средний возраст женщин был 56±4,6 лет, а мужчин - 41±15,8 год. Статистически значимого различия не выявлено (р>0,05).
Дебют болезни наблюдался в среднем в 36±15,5 лет (14-54). Средняя продолжительность заболевания составляет 13±15,6 лет (3 месяца - 58 лет).
Необходимость госпитализации в неврологическую клинику СибГМУ в 53,9% случаев была обусловлена ухудшением состояния в виде нарастания субъективных и объективных симптомов, в 46,1% - с плановым дообследованием и уточнением диагноза, а также решением вопроса о методе лечения, в частности, возможности рентгенотерапии. Большинство (53,9%) больных с сирингомиелией поступали со средней степенью тяжестью, реже (30,8%) - тяжелой и в единичных случаях (15,4%) – легкой.
Длительность госпитализации не превышала 26 койко-дней (средняя - 19,6±7,3). В 69,3% случаев зафиксировано улучшение состояния после проведения курса консервативного медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
Во всех случаях наблюдались типичные для сирингомиелии проявления в виде нарушения болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу, при этом, это были первые проявления заболевания. Больные обращались с жалобами на боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в руке; отмечали снижение болевой чувствительности в руке и в других частях тела (например, перестали различать горячее и могли взять голыми руками горячие предметы).
У 30,7% пациентов первичным диагнозом был установлен остеохондроз различных отделов позвоночника, в остальных случаях - туберкулез легких и плевры, саркоидоз центральной нервной системы, вегетативная дистония по гипертоническому типу, арахноидит и даже объемное образование спинного мозга.
Проанализирована частота встречаемости различных клинических форм в зависимости от локализации патологического процесса при сирингомиелии. Преобладали пациенты с шейно-грудной (9 случаев) и бульбарной (3) формой заболевания. Выявлен один случай распространенной формы патологического процесса - сирингобульбомиелии.
Изучение клинических проявлений у больных показало, что в 77% случаях встречалась смешанная форма, т.е. отмечались как чувствительные, так и двигательные нарушения, в 23% - только нарушения чувствительности. У 23% больных на фоне расстройств чувствительности и движения выявлены вегетативные нарушения, у 38,5% - дизурические проявления центрального генеза в виде императивных позывов и задержки акта мочеипускания. Последнее обстоятельство особенно влияло на качество жизни лиц, страдающих сирингомиелией.
Как правило, заболевание имело медленно прогрессирующее течение у 12 пациентов, только у одного пациента – стационарный тип.
Среди обследованных выявлен высокий процент инвалидизации (46,1%), при этом у некоторых симптомы появились относительно недавно, другим - рекомендовалось оформление инвалидности.
Выводы: Проведенное исследование показало, что сирингомиелия встречается преимущественно у лиц среднего возраста, чаще у женщин. Только своевременная и правильная диагностика позволит улучшить выявляемость сирингомиелии, обеспечить полноценное лечение и наблюдение, что приведет к повышению качества жизни этих пациентов.
Список литературы:
Неврология и нейрохирургии/Е. И. Гусев, Г. С. Бурд, А. Н. Коновалов. М. : Медицина, 2006. – С. 899-904.
Сирингомиелия (сириногмиеличе синдром) [Электронный ресурс]. / под.ред. В. И. Пиров Электрон. дан. – Режим доступа: http://http://wwwdiseases.monomed.ru/info.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ХМАО-ЮГРЫ
Е.Г. Баталов, В.В. Леунова, Д.Ф. Батрышин, С.А. Короткевич, С.С. Чеснокова
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Томский государственный университет, г.Томск
Кафедра психиатрии наркологии и психотерапии
Кафедра клинической и генетической психологии
Актуальность: в студенческой популяции, особенно на младших курсах наблюдаются различные эмоциональные состояния характеризующие уровень психического здоровья студентов. Проблематично установить причинно-следственные связи между эмоциональными переживаниями, уровнем академической успеваемости, образом и стилем жизни студентов. Недостаточное внимание к этому вопросу, отсутствие систематизированных сведений об эмоциональной составляющей психической жизни студентов не позволяет разрабатывать для них системные программы психопрофилактики эмоциональных расстройств.
Цель: выявить эмоциональные и поведенческие нарушения у студентов медицинской академии ХМАО-Югры.
Материалы и методы: скрининг-обследование студентов проводилось по методике предварительной оценки состояния психического здоровья [1]. Обследование эмоционального состояния проведено среди студентов младших курсов медицинской академии ХМАО-Югры, в начале учебного года (2010-2011г.г.).
Результаты: исследование выявило, что среди студентов преобладает низкий уровень тревоги, лишь 8% из них отметили у себя это состояние. В то же время в 16% случаях обследуемые отмечают у себя состояния «полного» равнодушия, слабую интенсивность эмоциональных переживаний. В такой же мере в ответах прослеживается состояние раздражения относительно действий окружающих. Фактически неустойчивость настроения характерна для всей группы обследованных.
Разноречивы сведения о таком важном показателе, как вариант эмоционального поведения. Более половины студентов предпочитают проводить время в одиночестве 57 ответов (64,7 % от всей группы), остальные (35,3%) находят удовлетворение эмоциональных потребностей в групповом пребывании. Последний показатель свидетельствует о высоком уровне социального функционирования студентов во внеучебное время. Обращает внимание наличие в ответах студентов состояний обусловленных проявлениями навязчивых непреодолимых страхов (19,3 %). Интерпретация этих вариантов ответов коррелирует с тем, что у 23,8 % студентов наблюдаются жалобы характерные для навязчивых мыслей. Индивидуальный анализ позволил отнести эту категорию студентов по отдельным высказываниям характерным для невротических реакций обусловленных неврозом навязчивых состояний, либо тревожно-фобическими расстройствами. Следует учесть также мнение авторов о том, что с возникновением тревоги связано усиление поведенческой активности, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации [2].
Таким образом, результаты скрининг-обследования позволяют указать на то, что в среде студенческой популяции имеются факторы риска, обусловленные эмоциональными нарушениями, входящими в клинический спектр пограничных психических расстройств.
Список литературы:
1. Балашов П.П. Автоматизированная методика предварительной оценки состояния психического здоровья человека. Компьютерная система гос.регистрация N 0186 0034502, 1992.
Яницкнй М.С. Адаптационный процесс: психологические механизмы и закономерности динамики. / Учебное пособие. - Кемерово. Кемеровский государственный университет, 1999. - 84 с.
СВЯЗЬ ТИПА ЛИЧНОСТИ И КОПИНГ-СТРАТЕГИЙ С УРОВНЕМ СТРЕССА У СТУДЕНТОВ ТОМСКИХ ВУЗОВ НЕЭФФЕКТИВНЫЕ СТРАТЕГИИ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ И ПОДДЕРЖАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ (ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ)
И.С. Бахтин
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра общей и дифференциальной психологии
Проблема алкогольной зависимости в России остается актуальной, сохраняя, по словам Президента Д.А. Медведева, характер национального бедствия. Именно поэтому, встает необходимость в клинико-психологических исследованиях факторов приводящих к возникновению и поддержанию алкогольной зависимости.
Интерес для таких исследований представляет анализ вклада индивидных свойств (системы формально-динамических свойств и особенностей вегетативной регуляции функций) в индивидуальный выбор способов преодоления психологического стресса, особенно у лиц с алкогольной зависимостью.
В исследовании приняли участие 30 мужчин, страдающих алкогольной зависимостью – средний возраст (36,3±1,3) и 40 условно здоровых мужчин (25,7±0,97), не злоупотребляющих алкоголем. Для определения характеристик функционирования вегетативной нервной системы: измерялся Индекс напряжения по Баевскому (ИН) в условиях физиологического покоя и при умственной нагрузке [1], а так же вегетативный коэффициент (ВК) восьмицветового теста Люшера [2]. Определялась структура формально-динамических свойств индивидуальности при помощи ОФДСИ В.М. Русалова, характеристики совладающего поведения - опросники WCQ, CISS и тест жизнестойкости, личностные характеристики - опросник Мини-Мульт. Статистическая обработка производилась при помощи программы STATISTICA 6.0.
Были выявлены достоверные различия между группами по показателям функционирования вегетативной нервной системы: так в группе пациентов с зависимостью фоновый индекс напряжения и индекс напряжения при нагрузке достоверно выше, чем у контрольной группы (p<0,01). Показатели вегетативного коэффициента теста Люшера так же достоверно различаются (p<0,01), однако контрольная группа имеет более высокие показатели. Возможные причины такого противоречивого способа регуляции – неадекватная организация собственной активности в ситуации стресса, обусловленная социально-психологическими характеристиками аддиктивной личности.
У лиц с алкогольной зависимостью выявлены достоверно более высокие показатели по следующим параметрам: индекс общей эмоциональности, копинг-стратегии: конфронтация, бегство, принятие ответственности, эмоционально ориентированный копинг и копинг, направленный на избегание (p<0,01), планирование, самоконтроль, переоценка (p<0,05). Ранее в наших исследованиях была выявлена закономерность, характеризующая совладающее поведение у зависимых от алкоголя: сочетание противоположных по направленности действий (Стратегии Конфронтация и Бегство) и по степени осознания проблемы и принятия собственной роли в её создании (стратегии Дистанцирование и Принятие ответственности). Данная закономерность подтвердилась и в представленном исследовании. Выявлены достоверные различия по выраженности защитных механизмов: регрессия, проекция и реактивные образования (p<0,01). А также, для группы пациентов были характерны более низкие значения индекса интеллектуальной активности, индекса общей адаптивности (p<0,05) и показателей теста жизнестойкости (p<0,01). Все это указывает на вклад психофизиологических характеристик индивидуальности в выбор способа преодоления стресса. Корреляционный анализ позволил выявить особенности структуры связей психофизиологических параметров и характеристик копинга у пациентов с зависимостью. В частности, ВК Люшера коррелирует с индексом общей эмоциональности (r = 0,61; p<0,01), индексом интеллектуальной активности (r = 0,42; p<0,01) и индексом психомоторной активности (r = 0,61; p<0,01). В свою очередь, все эти характеристики формально-динамических свойств связаны положительными корреляционными связями с эмоционально-ориентированным копингом (ИОЭ и ЭОК r = 0,74; p<0,01; ИИА и ЭОК r = 0,75; p<0,01; ИПА и ЭОК r = 0,63; p<0,01). Корреляционные связи индекса общей эмоциональности и эмоционального совладания были обнаружены и в контрольной выборке (r = 0,5; p<0,05), однако в данной группе этот вид копинга связан отрицательными связями с показателями индекса интеллектуальной, психомоторной активности и индексом общей адаптивности.
Интерес вызывает взаимосвязь между показателями индекса эмоциональности, эмоционального копинга и личностной характеристики шизоидность (r = 0,65; p<0,01). Мы предполагаем, что шизоидность составляет «внешний фасад» поведенческой реакции на стресс, за которым – высокая эмоциональная напряженность, которая не находит адекватного выражения. Подобный способ реагирования на стресс и приводит к дезорганизации совладающего поведения и реализации паттерна «ухода от реальности» в зависимость. Так же были обнаружены связи индекса психомоторной активности и копинга, ориентированного на избегание (r = 0,41; p<0,05), который связан с личностной характеристикой депрессивность (r = 0,64; p<0,01). В заключении можно отметить, что рассогласование внутренних ресурсов индивидуальности (формально-динамических свойств) и способов внешнего отреагирования и совладания со стрессовыми ситуациями – по нашему мнению, является ещё одним фактором развития и поддержания алкогольной зависимости.
Список литературы:
Баевский, Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологи / Р. М. Баевский. – М. : Медицина, 1879. – 143 с.
Советная, Н. В. Цветовой тест М. Люшера в оценке психического состояния пациентов с игровой зависимостью / Н. В. Советная // Вестник психотерапии. – 2005. – № 6. – С. 41- 47.
ТИПЫ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ОЖИРЕНИЕМ
М. В. Башняк
Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск
Кафедра эндокринологии и диабетологии
В течение последних лет проблема ожирения является одной из самых изучаемых в научной и практической медицине, что связано с высокой распространенностью данной патологии [1,4]. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела превосходящую максимально допустимую. Открытие фундаментальной и экспериментальной физиологии позволили рассматривать ожирение как причину и одновременно как следствие метаболических нарушений в организме, которые изменяют внешний облик человека, способствуя формированию психологического дискомфорта, вторичных психологических и психовегетативных нарушений [2,3].
Цель исследования. Проанализировать типы пищевого поведения, клинико-психологические особенности у пациентов с экзогенно- конституциональным ожирением.
Материалы и методы. В исследование включено 320 пациентов, страдающих конституционально-экзогенным ожирением (165 женщин и 155 мужчин), средний возраст пациентов составил 25.0±1,3 года, стаж ожирения – 11,3±1,2 года. Группу сравнения составили молодые люди, сопоставимые по возрасту, полу, имеющие нормальную массу тела. Оценка типов пищевого поведения (ТПП) проводилась с помощью модифицированного голландского опросника DEBQ, разработанного Van Strein T и соавт. (1986), особенности пищевых привычек изучались с помощью дневника питания. Для оценки психо-эмоционального статуса применялись тесты: Кэттелла, Кондаша, ОРО, качество жизни оценивали по общему опроснику SF-36.
Результаты. Анализ сомато-психологических особенностей больных основной группы показал наличие высокого уровня тревожности по сравнению с группой контроля, формирование агрессивного психосоциального поведения, симптомокомплекса неполноценности, которое сочеталось с чувством одиночества, изолированности, сниженным уровнем социальных контактов, низкую выраженность факторов, влияющих на мотивацию по соблюдению диеты, самоконтролю веса. По данным опросника DEBQ у обследованных чаще диагностировался «эмоциогенный» ТПП у 46,3 % больных, средние значения 2,71 балла (б) (N=2,03), «экстернальный» ТПП зарегистрирован у 27,15% пациентов, при этом средние значения 3,34 (б) не имели достоверной разницы с контрольной группой наблюдения 3,3 (N=3,2 б), «ограничительное» пищевое поведение чаще отмечалось у пациентов (26,5%) с небольшим стажем заболевания (1-3 года), средние показатели 2,88(б) также отличались от нормальных (N=2,4 б), но не имели достоверной разницы с группой контроля 2,5(б). Результаты, полученные по опроснику SF-36, указывают на значительное снижение шкалы жизненной активности, ролевого физического и социального функционирования. (Vitality VT) (р=0,05).
Выводы: 1. У пациентов с конституционально-экзогенным ожирением чаще регистрируется «эмоциогенный» тип пищевого поведения, который коррелирует с симптомами тревожности.
2. Гипералиминацию следует расценивать как неполноценную форму психоэмоциональной адаптации, усугубляющей течение ожирения и выступающий как предиктор формирования пищевой аддикции.
Список литературы
1. Вознесенская, Т. Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их
коррекция / Т. Г.Вознесенская // Ожирение и метаболизм.- 2004.- №2. - С. 2-6.
2. Дедов, И. И. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением / И. И. Дедов, С. А. Бутрова, Л. В. Савельева // Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 2. - С.25-29.
3. Красноперова, Н. Ю. Клинико-динамическая характеристика пищевой аддикции: автореф.дис. … канд. мед. наук./ Н. Ю. Красноперова. - Томск, 2001.- 26 с.
4. Yanovski, J. A. Treatment adolescents obesity / J. A. Yanovski, S. Z. Yanovski // JAMA.-2003. - Vol. 289, № 14. - P. 1851-3.
|
