Приложение 7. Бланк индивидуальной заявки на проведение квалификационного экзамена на сертификат специалиста.
Заполняется соискателем
ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЗАЯВКА
на проведение квалификационного экзамена на сертификат специалиста
С пециальность, по которой сдается экзамен
Наименование:_____________________________________________________________________________ код:__________
Направляющая подкомиссия
Наименовние:______________________________________________________________________________ код:__________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия:________________________________Имя:______________________Отчество:________________________
Дата рождения (дд.мм.гг):__________ Гражданство ___________________________Регистрация в РФ________
Проживание (Волгоград - 1, область – 2, иногородний - 3,):_________ Почтовый индекс:______________________
Область, город, село (поселок) __________________________________________________________________________
улица: __________________________ дом: _____ квартира: _____ Телефоны: (дом.) ___________(раб.) ___________
Место работы _____________________________________________________________________________
Занимаемая должность _____________________________________________________________________
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
I. Диплом об окончании ВУЗа или ССУЗа (подчеркнуть нужное). Кем выдан ________________________________
Выдан на имя (ФИО): _________________________________________________________________________________
По специальности:_________________________ Серия и № документа: _____________ Дата выдачи ______________
II. Документ о смене фамилии (нет-1; есть-2)__________
а)Копия свидетельства о браке на фамилию______________________________________ от (дд.мм.гг): ____________
б)Копия свидетельства о разводе на фамилию______________________________________ от (дд.мм.гг): __________
III. Документ о первичной специализации по данной специальности (отметить, если имеется)
Интернатура: Специальность: _____________________№ документа:________ Дата выдачи (дд.мм.гг):___________
Ординатура: Специальность: ____________________№ документа:________ Дата выдачи (дд.мм.гг) :___________
Др.вид (указать)_____________________________________________________________________________________
Специальность: _____________________№ документа:________ Дата выдачи (дд.мм.гг) :___________
IV.Сертификат по данной специальности: нет-1;есть-2 _______. Если есть: кем выдан ________________________
(Если есть: Серия _____№________ Дата выдачи (дд.мм.гг):_________; какое по счету продление предстоит_______ )
V.Сведения об обучении за предыдущее 12 мес.: (подчеркнуть) профессиональная переподготовка, усовершенствование
а) Удостоверение о повышении квалификации или специализации (если обучение завершено):
Специальность: ________________________№ документа:___________ Дата выдачи (дд.мм.гг) :_______________
б) Обучение в настоящее время по специальности:_________________________ с _______ по___________
Место обучения (кафедра) _________________________________________________________________________
VI. Копия трудовой книжки. Занимаемая должность соответствующая сертифицируемой специальности __________
__________________ Доля ставки (1; 0,75; 0,5; 0,25)_______ Дата назначения на должность (дд.мм.гг) _________
VII. Характеристика с места работы (есть–1; нет-2):______
VIII. Сертификаты по другим специальностям: нет-1;есть-2 _______. Если есть- кем выдан ___________________
Специальность:_______________________________________________________
№ документа:_______________________ Дата выдачи (чч-мм-гг):_____________
IX. Оплата подготовки к экзамену. № договора _________________ Вид оплаты (налич.; безнал.):____________
Дата оплаты (дд.мм.гг):___________Сумма оплаты (руб.):_____________________
№ квитанции (платежного поручения): ___________
Подпись специалиста____________________
Секретарь сертификационной комиссии:___________________________ (подпись)
П роверка документов
Заполняется ответственным секретарем центральной сертификационной комиссии
Вид документа:
|
Заявление
|
Копия диплома
|
Копия трудовой книжки
|
Повышение квалификации
|
Характеристика
|
Документ о смене фамилии
|
Продление сертификата
|
Договор
|
Замечания:
|
- нет
- нет визы председателя подкомиссии
|
- нет
- не заверена
|
- нет
- не заверена
- занимаемая должность не соответствует специальности
- нет необходимого трудового стажа
|
- нет
- не соответствует учебное заведение
- не соответствует специальность
- не соответствует продолжительность
|
- нет
- не заверена
|
- нет
- не заверен
|
- да
- нет
|
- да
- нет
|
К экзамену:
|
Допустить
|
Допустить условно, исправить: _____________
_______________________
|
Допустить по другой
специальности: ______
____________________
|
Не допускать на основании: _____________________________
_____________________________
|
Дата________ Ответственный секретарь __________ (__________________)
Приложение 8
|
