Приложение 13. Бланк протокола квалификационного экзамена на сертификат специалиста.
Бланк протокола квалификационного экзамена на сертификат специалиста
ПРОТОКОЛ № ___
квалификационного экзамена по специальности
________________________________________________________________
1.Председатель :
Секретарь :
Члены комиссии :
Фамилия, имя, отчество соискателя________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Квалификационный экзамен
3.1. Тестовый контроль:
Дата (чч-мм-гг)_____________________Время__________________________
% успеваемости_____________________N компьютера___________________
3.2. Практические навыки (подчеркнуть): Дата(чч-мм-гг)____________________
- зачтено
- не зачтено
3.3. Теоретические знания: Дата (чч-мм-гг)________________________________
Оценка (подчеркнуть):
отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно
3.4. Присвоить или отказать (подчеркнуть) звание специалиста
3.5. Голосование: Дата (чч-мм-гг)__________________________________
За________человек Против________человек
Итоговая оценка:
отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно
3.6. Замечания, рекомендации экзаменационной комиссии___________________
________________________________________________________________________
3.7. Замечания, предложения соискателя__________________________________
________________________________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии
Секретарь комиссии
Члены комиссии
ВЫДАЧА СЕРТИФИКАТА
Специалист: _________________________________________________________
Специальность: _________________________________________________________
Сертификат № ____________________ от: _________________________________
Выдана справка: ____________________ от: _________________________________
№ по журналу ___________________________________________________________
Ответственный секретарь сертификационной комиссии
Приложение 14
Приложение 14. Образец заявления специалиста о допуске к повторной сдаче экзамена.
Образец заявления специалиста о допуске к повторной сдаче экзамена
Ректору Волгоградского Государственного медицинского университета
академику РАМН Петрову В. И.
___________________________________
Ф.И.О. полностью
работающего_________________________
место работы
____________________________________
должность____________________________
Заявление
Прошу допустить к повторной сдаче этапа ___________________ квалификационного экзамена для
(тестирования, практики, собеседования)
получения (продления) сертификата по специальности _____________________________________________
(указать специальность в соответствии с номенклатурой)
в связи с получением неудовлетворительной оценки по причине _____________________________________.
(указать причину получения неудовлетворительной оценки)
“____" ___________200_г. Подпись____________
Не возражаю:
Председатель подкомиссии по специальности _____________________ _____________________________________________________________
________________ _________________ ________________
Ф.И.О. подпись дата
Приложение 15
Приложение 15. Образец доверенности на получение сертификата специалиста.
Образец доверенности на получение сертификата специалиста
ложение 23. Образец доверенности на получение сертификата специалиста.
ДОВЕРЕННОСТЬ
Я , Розанова Светлана Викторовна, паспорт серия ХII-PK № 557102 выдан 27.11.2002.г. УВД г.Волжского, проживающая по адресу п. Краснооктябрьский, ул. Калинина 2-33, доверяю получить мой сертификат Поповой Галине Михайловне, паспорт серия 1801 № 711534 выдан 21.07.20 г. УВД Серовского района п. Сосево.
Подпись заверена
Руководитель _______________________ Печать
Приложение 16
Приложение 16. Образец справки о выписанном специалисту сертификате.
Образец справки о выписанном специалисту сертификате
Волгоградский государственный медицинский университет СПРАВКА
Гр. Анфимова Светлана Петровна
сдавал(а) квалификационный экзамен на сертификат специалиста по
специальности: Стоматология терапевтическая
Результаты экзамена: 96 %
компьютерное тестирование Отлично
практические навыки Зачтено
собеседование Отлично
итоговая оценка Отлично
На основании протокола № 62 от 20.12.2006 решением
комиссии был выдан сертификат А № 0000000 от 22.12.2006
Заместитель председателя
центральной сертификационной
комиссии ВолГМУ ___________________ ( _______________ )
подпись расшифровка подписи
«_____» _______________ 200___ г.
М.П.
Приложение 17
Приложение 17. Инструкция о порядке выдачи дубликата сертификата специалиста от 17.04.1998г.
Утверждаю:
Ректор Волгоградской
Медицинской академии
________________ В.И. Петров
17 апреля 1998г.
ИНСТРУКЦИЯ
о порядке выдачи дубликата
сертификата специалиста
В случае утраты сертификата специалиста или его порчи владелец сертификата имеет право на получение дубликата, который выписывается в МЦСС ВолГМУ на основании комплекта документов представляемых в центральную аттестационную сертификационную комиссию Волгоградского государственного медицинского Университета.
Набор представляемых в комиссию документов:
Заявление на имя председателя центральной аттестационной сертификационной комиссии по факту утраты сертификата с изложением обстоятельств, приведших к утрате сертификата специалиста.
Экземпляр газеты с объявлением об утрате сертификата и его аннулировании.
Копия квитанции об оплате стоимости оформления дубликата сертификата в соответствии с приказом Ректора.
Дубликат сертификата выписывается в течение 1-го месяца со дня подачи заявления.
Приложение 18
Приложение 18. Образец заявления специалиста на выписку дубликата.
Образец заявления специалиста на выписку дубликата
Ректору Волгоградского Государственного медицинского университета
академику РАМН Петрову В. И.
от___________________________________
Ф.И.О. полностью
работающего_________________________
место работы
____________________________________
должность____________________________
Заявление
Прошу выписать дубликат утраченного при неизвестных обстоятельствах сертификат специалиста серия ___ № ______, выписанный на имя __________________________________по специальности
(Ф,.И.О. полностью)
______________________________________________________________________________
(указать специальность в соответствии с номенклатурой)
“____" ___________200_г. Подпись____________
Документы, требуемые для выписки сертификата представлены.
Заместитель председателя центральной сертификационной комиссии
________________ _________________ ________________
Ф.И.О. подпись дата
|
