Герасимова ксения Владимировна организационно-экономические аспекты внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение
Скачать 364.26 Kb.
|
Таблица 2. Характеристика пациентов в пилотном клинико-экономическом исследовании фармакогенетического подхода к дозированию варфарина
Примечание. Статистически значимые отличия между группами отсутствуют. Оценивались результаты лечения в обеих группах по следующим показателям: частота выхода международного нормализованного отношения (МНО) за пределы нормальных значений; число кровотечений на 100 человеко-месяцев наблюдения; число больных, у которых наблюдались кровотечения, на 100 человеко-месяцев наблюдения. Рассчитывались затраты на лечение пациентов в обеих группах, включая расходы на варфарин, определение МНО, визиты к врачу, обусловленные выходом уровня МНО за границы терапевтических значений, лечение кровотечений, имевших место на фоне терапии, и на проведение ФГТ (в группе 2). Расчет затрат проводился на основании тарифов системы ОМС г. Москвы за 2009 г. с поправочным коэффициентом, отражающим долю средств ОМС в общих расходах здравоохранения. Для расчета затрат на кровотечения трех локализаций (геморроидальное, гемофтальм и гемартроз) использовалась экспертная оценка объемов медицинской помощи больным в этих клинических ситуациях. Проведен клинико-экономический анализ «затраты-эффективность». Рассчитан показатель приращения эффективности затрат (инкрементальный показатель «зататы/эффективность», CERincr): предельная стоимость предотвращенного кровотечения – по формуле: CERincr = ΔС/ΔEf, где ΔС – разница в затратах на ведение больных при назначении варфарина без ФГТ и после тестирования; ΔEf – разница в числе кровотечений у больных при назначении варфарина без ФГТ и после тестирования. Для прогнозирования затрат на ведение принимающих варфарин больных в условиях российского здравоохранения построена клинико-экономическая модель. Предварительно для определения оптимальной структуры собственной модели и обоснования ее ключевых допущений проанализирована методика 7 зарубежных клинико-экономических исследований целесообразности применения фармакогенетического подхода к дозированию варфарина, 3 рандомизированных клинических исследований (РКИ) и 1 метаанализа РКИ эффективности ФГТ для повышения безопасности терапии варфарином, а также исследований различного дизайна, в которых оценивались результаты терапии варфарином. Модель начинается с разделения гипотетической когорты пациентов в возрасте 55-60 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий, которым показан прием варфарина, - на 2 группы по 100 больных: группу стандартного лечения (подбор дозы варфарина традиционным методом) и группу ФГТ. Далее обе группы разделяются по генотипам на пациентов с аллелями CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (обусловливающими повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск кровотечений) и с генотипом CYP2C9*1*1 (низкий риск кровотечений). Пациенты с генотипом CYP2C9*1*1 подразделяются по гену VKORC на VKORCBB и VKORCAA\AB. Структура клинико-экономической модели отражена на рисунке 1.  Рис. 1. Структура модели для оценки медицинских и экономических результатов фармакогенетического подхода к дозированию варфарина В каждой группе модель прогнозирует развитие больших и малых кровотечений различных локализаций. Распределение малых и больших кровотечений по локализации не зависит от генотипа и одинаково во всех группах. Значения всех частотных параметров модели получены из обзора клинических и эпидемиологических исследований эффективности и безопасности применения варфарина. При расчете затрат в модели учитывались затраты на ФГТ, МНО, варфарин, визиты к врачу и лечение кровотечений. Значения затрат были приняты равными рассчитанным в пилотном исследовании. Статистическая обработка данных в исследовании осуществлялась с использованием программ SPSS для Windows и Statistika, v. 18.0. Для качественных признаков рассчитывались интенсивные и экстенсивные показатели, 95% доверительные интервалы (ДИ) для показателей распространенности явлений. Для количественных признаков – средние и стандартные отклонения, медианы и квартили. Оценка значимости различий проводилась с использованием критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни. Применялась Cox-регрессия при анализе затрат на ведение пациентов в пилотном исследовании (для оценки, является ли принадлежность к группе независимым предиктором стоимости). Клинико-экономическое моделирование проводилось в программе Excel для Windows. В главе 3 приведены результаты исследования. Выявлено, что врачи и студенты медицинских вузов недостаточно осведомлены о существовании и возможностях ФГТ. Ответили, что знают о существовании ФГТ 68,4% (95%ДИ 66,2–70,6%) опрошенных врачей. Чаще всего (33,0%; 95%ДИ 29,1-36,9%) врачи узнают о тестах из медицинской периодики, менее трети - 28,1% (95%ДИ 24,3-38,3%) - из циклов повышения квалификации, 22,9% (95%ДИ 19,4-25,3%) – «из Интернета», 22,2% (95%ДИ 17,2 –27,2%) - от коллег и 13,5% (95%ДИ 10,3-16,6%) - из средств массовой информации (СМИ). Для объективной оценки осведомленности опрашиваемых о ФГТ в анкету был включен вопрос «ловушка», знает ли респондент о существовании 5 конкретных тестов, в том числе 2 тестов, которых на самом деле не существует. 53,2% (95%ДИ 51,7–56,2 %) опрошенных «знают» о несуществующих тестах, что свидетельствует о переоценке респондентами своей информированности и/или нежелании признать свою неосведомленность. Анализ ответов в подгруппе организаторов здравоохранения показал, что организаторы еще менее осведомлены о существовании ФГТ, чем врачи в целом: ответили, что знают о ФГТ 56,7% (95%ДИ 54,2-58,7%) опрошенных в сравнении с 68% врачей других специальностей (95%ДИ 65,3- 70,2%). (p=0,05, t=2,396). Студенты медицинских вузов также недостаточно осведомлены о фармакогенетике: знают о существовании ФГТ 45,2% (95%ДИ 44,0–46,4%) респондентов. Среди основных источников информации о ФГТ студенты назвали Интернет (21,7%; 95%ДИ 19,5–23,9 %), СМИ (15,1%; 95%ДИ 12,7–18,8%), коллег (14,5%; 95%ДИ 11,8–17,3 %); обучение (14,5%; 95%ДИ 11,8–17,3%), медицинскую периодику (11,3%; 95%ДИ 10,1–13,5%). Как и врачи, студенты переоценивают свои знания о ФГТ: 84,3% (95%ДИ 82,7–87,3 %) ответили, что «знают» о тестах, которых на самом деле не существует (рис. 2).   Рис. 2. Информированность опрошенных о существовании некоторых фармакогенетических тестов (включая несуществующие), число респондентов, «знающих» о существовании теста, на 100 опрошенных. Примечание. p=0,05 для различий по пунктам 4 и 5. Анализ нормативно-правовых документов показал, что упоминание о ФГТ есть в приказах Минздрава и Минздравсоцразвития России, касающихся деятельности врачей-клинических фармакологов (приказ Минздрава России № 494 от 22.10.03 г. «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов» и приказ Минздравсоцразвития России № 1022 от 22.11.10 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Клиническая фармакология»). Применение ФГТ подразумевает взаимодействие клинического фармаколога с врачами других специальностей. Приказом 2003 г. было предусмотрено создание лабораторий фармакокинетики и фармакогенетики в крупных стационарах. Однако отсутствуют документы, в которых были бы рекомендации по действиям врача-клинического фармаколога в случае направления к нему пациента для консультации на предмет ФГТ, так и не разработано документов по техническому и кадровому оснащению фармакогенетических лабораторий. Упоминания о необходимости взаимодействия лечащего врача с клиническим фармакологом при назначении каких-либо ЛП нет в порядках назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания. В части проанализированных стандартов оказания медицинской помощи больным с различными заболеваниями при наличии среди рекомендованных к назначению лекарств, для которых уже существуют ФГТ, нет упоминания о проведении тестирования. Услуги по проведению ФГТ отсутствуют в утвержденной Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении (2004). Рекомендации о проведении ФГТ отсутствуют и в большинстве инструкций по применению ЛП, прогнозирование ответа на которые может проводиться по результатам генотипирования, более того, существуют различия в содержании инструкций на один и тот же препарат в разных источниках информации. При анализе образовательных программ было установлено, что на изучение общих принципов фармакогенетики выделено 2 часа в программе цикла общего усовершенствования и в программе профессиональной переподготовки клинических фармакологов по направлению «Клиническая фармакология». Обучение клинической фармакологии врачей кардиологов и онкологов не включает вопросов фармакогенетики. В программах додипломного обучения по дисциплине «Клиническая фармакология» для специальностей лечебное дело, педиатрия и медико-профилактическое дело не выделены отдельно фармакогенетика, фармакогенетическое тестирование или персонализированная медицина. Среди причин, затрудняющих внедрение фармакогенетики в клиническую практику, 71,2 % (95%ДИ 68,7–73,4 %) опрошенных врачей видят отсутствие лабораторий, 68,8% (95%ДИ 67,2-70,3%) - плохую информированность медицинских работников о возможностях фармакогенетики, 51,4 % (95%ДИ 49,4–53,2%) - высокую стоимость ФГТ, 45,5% (95%ДИ 43,1-47,8%) - отсутствие квалифицированных кадров. Такие варианты ответов как «низкая практическая значимость фармакогенетических тестов» и «сложность интерпретации фармакогенетических тестов» не вошли в число основных проблем (их отметило всего 12,2% (95% ДИ 9,4 – 15%) и 22,6% (95% ДИ 21,0–24,2%) опрошенных соответственно. Схожие ответы дали и студенты медицинских вузов, но они значимо чаще называли высокую стоимость ФГТ и отсутствие кадров, и реже – отсутствие лабораторий (рис. 3). Почти половина (47,6%; 95%ДИ 46,5-48,7%) врачей считает, что в настоящее время использование ФГТ экономически не приемлемо. При ответе на вопрос о стоимости одного теста мнения участников характеризовались большим разнообразием, 47,5% затруднились ответить на вопрос, а остальные варианты включают в себя разброс от 10 до 6000 руб. 
Рис.3. Причины, препятствующие внедрению фармакогенетических тестов в клиническую практику (ответы респондентов, на 100 опрошенных, p=0,05 для различий по пунктам 2, 3 и 4). Реальные возможности по проведению ФГТ в субъектах РФ ограничены. Определение генетических маркёров риска нарушений метаболизма варфарина можно выполнить в 10 из 26 изученных субъектов РФ (38,5 %). Определение чувствительности к трастузумабу (герцептину) – выполняется только в 3 из опрошенных регионов (11,5%), определение чувствительности к трициклическим антидепрессантам (выявление «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6) – в двух (7,7%) из опрошенных регионов. Большим разнообразием характеризуется организация ФГТ: там, где имеется возможность провести тестирование, его выполняют в медико-генетическом центре, в городской больнице, в консультативно-диагностическом центре, в научно-исследовательских учреждениях и даже на станции переливания крови. По свидетельству экспертов-клинических фармакологов в 18 регионах из 26 (69,23 %) перед применением варфарина не назначают генетическое тестирование, в остальных тестирование назначается иногда или очень редко. Назначение ФГТ перед дозированием варфарина редко осуществляется и в учреждениях, оказывающих ВМП больным с БСК: из 12 ЛПУ только в 4 пациентам предлагается пройти тестирование. Была исследована деятельность 18 клинико-диагностических лабораторий, выполняющих ФГТ для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину на платной основе (это все 100% лабораторий, информация о которых представлена в Интернете), из них 9 (50%) в Москве, 2 (11,1%) в Санкт-Петербурге, по 1 (5,5%) в Ростове-на-Дону, Пензе, Нижнем Новгороде, Волоколамске, Новосибирске и Екатеринбурге, и одна сеть независимых лабораторий «ИНВИТРО», имеющая представительства в различных городах на территории Российской Федерации. Распределение коммерческих лабораторий, выполняющих ФГТ, по территории РФ приведено на рисунке. Основная масса лабораторий сосредоточена на европейской части России и по мере удаления от столицы их число резко уменьшается. В 12 (63,2%) лабораториях ФГТ выполняется в полном объеме, т.е. определяются полиморфизмы и гена CYP2C9 и VKORC1. Средняя стоимость полного варианта ФГТ составила 6018 ± 3785,4 руб. (разброс от 850 до 12 000 руб.). Фармакогенетическое тестирование выполняется 18 ± 9 дней. Заключение о типе установленного в ходе тестирования генотипа выдают все найденные лаборатории, однако клиническую интерпретацию с конкретными рекомендациями по дозированию варфарина - лишь 10 (55,5%) лабораторий и 1 (5,5%) за отдельную плату. При оценке результатов и стоимости лечения пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии варфарином в пилотном исследовании было выявлено, что в группе получавших варфарин после ФГТ терапия была более безопасной:
 Рис. 4. Города Российской Федерации, в которых имеются коммерческие лаборатории, выполняющие фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину Затраты на ведение больных после ФГТ были меньше, чем при подборе дозы варфарина традиционным методом (табл. 3). Если учесть расходы на проведение ФГТ, то при цене теста 850 руб. ФГТ оставалась более экономичной технологией, но при цене 12 000 руб. экономии затрат уже не наблюдалось. В этом случае дополнительные расходы на одно предотвращенное кровотечение составили 27 242,97 рублей. В Cox-регрессии подтверждена гипотеза о том, что принадлежность к группе (без ФГТ или после ФГТ) явилось независимым предиктором затрат. Таблица 3. Затраты на ведение пациента, получающего варфарин после ФГТ и без него, по результатам пилотного клинико-экономического исследования, руб. на 1 человеко-месяц наблюдения
Примечание: для оценки значимости различий использовался тест Манна Уитни Анализ методики опубликованных клинико-экономических исследований фармакогенетического подхода к дозированию варфарина показал, что все исследования выполнены методом моделирования, но нет единых подходов к построению моделей и выбору источников информации для обоснования их допущений, различаются заключения относительно целесообразности широкого применения ФГТ перед назначением варфарина. Неоднозначны результаты рандомизированных клинических испытаний, изучавших безопасность терапии варфарином при использовании ФГТ, и результаты эпидемиологических исследований частоты кровотечений на фоне применения варфарина в сложившейся практике. Результаты моделирования и затраты на ведение получающих варфарин пациентов, полученные в нашей модели, приведены в таблице 4. При цене ФГТ 850 руб. применение фармакогенетического подхода к дозированию варфарина является доминирующей альтернативой: более экономичной и более безопасной. Анализ чувствительности модели к вариациям различных исходных параметров показал, что наиболее значимым параметром является цена ФГТ: фармакогенетический подход перестает быть ресурсосберегающим при цене ФГТ 2600 руб. и более (рис. 5). |
Похожие:
 | Отчет о деятельности моо «Общество фармакоэкономических исследований» Научно-практическая конференция мооофи «Стандартизация в здравоохранении, технологии внедрения стандартов оказания медицинской помощи... | | Лекция №2 Тема: Организационно-экономические основы сельскохозяйственных предприятий Вопрос Организационно-экономические основы хозяйственных товариществ и обществ |
| Организационно-экономические аспекты государственного регулирования зернового подкомплекса Специальность: 08. 00. 05 – экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление | | Сочинение Бахмайер Ксения В прекрасном городе, на берегу моря родилась я прекрасная девушка с именем Ксения. Ксения, что значит странница. И неслучайно имя... |
| Программа дисциплины «Организационно-правовые аспекты информационной безопасности» Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки специальности... | | Решение заседания России и за рубежом. Психолого-педагогические аспекты тестирования. Понятие теста. Виды тестов. Формы тестовых заданий. Компьютерное... |
| Постановление 5 декабря 2012 г. №3 г. Новосибирск «Трансляционная... Ниу сибирского отделения рамн, наметила приоритетные направления дальнейших исследований, приоритеты и перспективы внедрения разработок... | | Экономические аспекты повышения эффективности систем освещения многоквартирных... Экономические аспекты повышения эффективности систем освещения многоквартирных домов |
 | Грибенщикова Ксения Викторовна Паршакова Светлана Владимировна, Рудштейн... Муниципальное бюджетное образовательное учреждение Озеро-Крачинская средняя общеобразовательная школа | | Список использованной литературы Л. Н. Ларичев,Р. Г. Погребняк, А.... Л. Н. Ларичев,Р. Г. Погребняк, А. П. Грудев «Экономические аспекты природопользования и природоохранной деятельности», Москва, «Налоговый... |
| Отчет о работе секции «Здравоохранение и здравостроительство города» Заседание Городского стратегического совета, посвященное теме «Здравоохранение и здравостроительство города» было проведено в феврале... | | “Космические технологии (научно-технические, экологические и экономические аспекты)” Как устроена ракета? |
| Рекомендованные темы рефератов по специальности Организационно-методологические и методические аспекты обеспечения экономической безопасности | | Компьютерные сети: локальные сети. Аппаратное и программное обеспечение... Денисова Ольга Викторовна, Пехова Наталья Дмитриевна, Львова Наталья Владимировна, Герасимова Наталья Михайловна |
| Итоги третьего общеуниверситетского этапа II международного научного... «Россия в условиях модернизации: социальные, финансово-экономические и правовые аспекты» | | Оценка качества профессионального образования с использованием технологий... В реализации приказа №31-04/1326 от 03. 11. 2009 г. "Об обеспечении Интернет-тестирования в 2009/2010 учебном году" для организации... |
