Таблица 4. Ожидаемые затраты на ведение пациентов, получающих варфарин: результаты моделирования, руб.
Показатель
|
Стандартное лечение 100 пациентов
|
Генотипирование 100 пациентов
|
Разница
|
на 100 пациентов
|
на 1 пациента
|
Общие затраты
|
854598
|
680649
|
173 949
|
1739,49
|
В том числе:
|
|
|
|
|
ФГТ
|
-
|
85 000
|
85 000
|
850,00
|
МНО
|
38 460
|
36 048
|
2 412
|
241,20
|
Визиты к врачу
|
67 428
|
12 648
|
5 4780
|
547,80
|
Варфарин
|
161 964
|
161 352
|
612
|
6,12
|
Малые кровотечения, всего
|
32 141
|
8 591
|
23 550
|
235,50
|
В том числе:
|
|
|
|
|
Гемофтальм
|
23 819
|
6 405
|
17 414
|
174,14
|
Гемартроз
|
2 161
|
568
|
1593
|
15,93
|
Геморроидальное кровотечения
|
6 161
|
1 619
|
4 542
|
45,42
|
Большие кровотечения, всего
|
54 605
|
377 009
|
177 596
|
1775,96
|
В том числе
|
|
|
|
|
Кровотечения из ЖКТ
|
32 187
|
225 814
|
106 373
|
1063,73
|
Внутричерепные
|
22 418
|
151 195
|
71 223
|
712,23
|
Рис. 5. Ожидаемые затраты на ведение больного при разных подходах к назначению варфарина (стандартное дозирование и дозирование по результатам ФГТ) при разной цене фармакогенетического теста
Варьирование других показателей (относительного риска больших и малых кровотечений при внедрении ФГТ, структуры больших кровотечений по локализации, исходной частоты больших кровотечений у лиц с генотипами высокого риска и др.) не приводило к изменению выявленной закономерности при сохранении других параметров модели неизменными: ФГТ оставалось менее затратным.
В заключении приведено обсуждение результатов работы и обоснованы предложения по внедрению и рациональному применению ФГТ (табл. 5).
Таблица 5. Предложения по внедрению и рациональному применению ФГТ
Проблема
|
Мероприятия
|
Плохая информированность медицинских работников о ФГТ
|
Включение вопросов фармакогенетики в программы додипломного и послевузовского обучения специалистов здравоохранения
|
Недостаточная разработка вопросов ФГТ в нормативно-правовых документах, регулирующих оказание медицинской помощи
|
Актуализация стандартов и порядков оказания медицинской помощи и назначения и применения ЛП
Внесение фармакогенетической информации в инструкции по применению ЛП
Разработка и утверждение типового табеля оснащения лаборатории, проводящей ФГТ
|
Нестандартизированное выполнение ФГТ в клинико-диагностических лабораториях
|
Разработка и внедрение унифицированных технологий выполнения ФГТ, стандартизированных форм заключений
|
Неоднозначная и трудноинтерпретируемая информация о преимуществах ФГТ
|
Разработка и распространение научно обоснованных рекомендаций по применению ФГТ на основе принципов доказательной медицины
Проведение научных исследований результатов применения ФГТ
Систематический сбор и анализ данных о результатах применения ФГТ в практике, формирование регистров больных
|
Низкая экономическая доступность ФГТ
|
Проведение клинико-экономического анализа применения ФГТ в различных клинических ситуациях
Согласование тарифов на проведение ФГТ, включенных в стандарты медицинской помощи
|
ВЫВОДЫ
Интенсивное развитие фармакогенетики как научного направления сопровождается в мире реализацией мероприятий по рациональному применению фармакогенетических тестов в целях повышения эффективности и безопасности терапии, таких как: систематическая оценка клинической и экономической целесообразности применения тестов, создание рекомендаций по применению тестов на основе принципов доказательной медицины и клинико-экономического (фармакоэкономического) анализа, контроль внесения фармакогенетической информации в инструкции по применению лекарственных препаратов.
Врачи (включая организаторов здравоохранения) и студенты медицинских вузов в России недостаточно информированы в области фармакогенетического тестирования: 31,6% (95%ДИ 28,4-33,1%) врачей и 54,8% (95%ДИ 51,7-56,4%) студентов признаются, что не знают о существовании фармакогенетических тестов. Половина (53,2%; 95%ДИ 51,7–56,2 %) опрошенных врачей и 84,3% (95%ДИ 82,7–87,3%) студентов переоценивают свои знания в области фармакогенетики, положительно отвечая на вопрос о существовании ложных (несуществующих тестов).
Нормативно-правовые документы, регулирующие оказание медицинской помощи и назначение лекарственной терапии, недостаточно разработаны в части применения фармакогенетического тестирования: фармакогенетическое тестирование не включено в часть стандартов медицинской помощи, в утвержденные классификаторы медицинских услуг, большинство инструкций по применению лекарственных препаратов (для которых потенциально возможно прогнозирование ответа по результатам генотипирования); имеет место несогласованность порядков оказания медицинской помощи и назначения и применения лекарственных средств в области рекомендаций по проведению фармакогенетического тестирования.
В качестве основных проблем, затрудняющих использование фармакогенетических тестов в клинической практике, опрошенные врачи видят отсутствие лабораторий (71,2%; 95%ДИ 68,7–73,4 %), плохую информированность медицинских работников о возможностях фармакогенетики (68,8%; 95%ДИ 67,2-70,3 %), высокую стоимость тестирования (51,4%; 95%ДИ 49,4–53,2%) и отсутствие квалифицированных кадров (45,5%; 95%ДИ 43,1-47,8%).
На территории РФ имеется низкая физическая доступность фармакогенетического тестирования: различные фармакогенетические тесты можно выполнить в 7,7-38,4 % регионов, предоставивших информацию о проведении тестирования. Организация фармакогенетического тестирования, где его проведение возможно, отличается большим разнообразием: тестирование выполняется в медико-генетическом центре, консультативно-диагностическом центре, городском стационаре, научно-исследовательских учреждениях, станции переливания крови, - при этом проведение тестирования, как правило, не оплачивается из средств системы здравоохранения.
Фармакогенетический тест на определение чувствительности к варфарину очень редко назначается в сложившейся практике. Стоимость выполнения тестирования в платных лабораториях высока (от 850 до 12000 руб.), что снижает экономическую доступность этой услуги; одновременно наблюдаются слишком большие сроки выполнения теста (18 ± 9 дней) при оптимальных 2 - 4 днях, не всегда выдаются четкие клинические рекомендации по дозированию варфарина, что свидетельствует о нестандартизированном подходе к выполнению тестирования.
В пилотном исследовании показано, что использование фармакогенетического подхода к дозированию варфарина приводит к повышению безопасности терапии (число кровотечений на 100 человеко-месяцев наблюдения 8 и 0,6, в группах проходивших и не проходивших фармакогенетическое тестирование). При этом затраты на оказание медицинской помощи были статистически значимо меньше у пациентов проходивших тестирование (263,05 и 506,66 руб. на 1 человеко-месяц, р=0,001). С учетом затрат на проведение фармакогенетического тестирования при минимальной стоимости теста (850 руб. за тест) фармакогенетический подход по-прежнему является ресурсосберегающим. Однако при максимальной стоимости (12 000 руб.) экономии средств уже не наблюдается, хотя имеет место нерациональное распределение расходов (затраты преимущественно уходят на лечение осложнений).
В модели, построенной на основании обобщенных данных опубликованных клинических, эпидемиологических и клинико-экономических исследований и результатов настоящей работы, продемонстрировано, что в условиях российского здравоохранения фармакогенетический подход к дозированию варфарина позволяет экономить средства системы здравоохранения, если цена фармакогенетического теста не превышает 2600 руб.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для рационального применения фармакогенетического тестирования в целях повышения качества и эффективности медицинской помощи рекомендуется:
Минздравсоцразвития России:
актуализировать стандарты и порядки оказания медицинской помощи, классификаторы медицинских услуг, типовое положение о лаборатории, проводящей фармакогенетическое тестирование;
органам управления здравоохранением совместно с территориальными фондами ОМС субъектов Федерации
рассматривать вопросы включения фармакогенетических тестов в региональные медико-экономические стандарты,
в установленном порядке согласовывать тарифы на проведение фармакогенетического тестирования, включенного в стандарты;
профильной комиссии по клинической фармакологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России, межрегиональной ассоциации клинических фармакологов России
разработать на основе принципов доказательной медицины и результатов фармакоэкономических исследований клинические рекомендации по применению фармакогенетических тестов в различных клинических ситуациях.
кафедрам клинической фармакологии медицинских вузов совместно с другими клиническими кафедрами и кафедрами общественного здоровья и здравоохранения:
разработать предложения по включению вопросов фармакогенетики в программы додипломного обучения и последипломной подготовки медицинских работников различных специальностей;
инициировать научные исследования результатов – медицинских и экономических - применения фармакогенетических тестов в различных клинических ситуациях;
Целесообразно введение регистра больных, получающих варфарин, с целью сбора данных об исходах лечения (частота тромбоэмболических осложнений и неблагоприятных побочных явлений - кровотечений) и объемах оказания медицинской помощи, связанных с развитием осложнений.
Разработанную модель для проведения клинико-экономического анализа фармакогенетического подхода к дозированию варфарина рекомендуется использовать для оценки экономических преимуществ фармакогенетического тестирования в условиях систем здравоохранения конкретных субъектов Федерации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Герасимова К.В., Авксентьева М.В., Сычёв Д.А., Игнатьев И.В., Милованова В.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика: фармакоэкономические аспекты. // Клиническая фармакология и терапия.- 2009.- 4.- с.87-91.
Сычёв Д.А., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Савельева М.И., Дмитриев В.А., Кукес В.Г., Герасимова К.В. Фармакогенетическое тестирование: первые шаги в реальной клинической практике и проблемы стандартизации. // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2009.- 1.- с. 43-52.
Антонов И.М., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Герасимова К.В., Сычёв Д.А., Дмитриев В.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Опыт применения стандартизованного подхода к практическому использованию фармакогенетического тестирования (изучение полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1) для персонализации дозирования варфарина. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика.- 2009. т. 2.- 1.- с. 69-70
Герасимова К.В., Авксентьева М.В., Сычёв Д.А., Бартош Н.О., Бурдейн А.В., Кукес В.Г. Комплексная оценка компетентности в области фармакогенетического тестирования у организаторов здравоохранения, проходящих обучение на курсах повышения квалификации. // Клиническая фармакология и терапия.- 2009.- 6 (дополнительный)- с. 233.
Герасимова К.В., Сычёв Д.А., Авксентьева М.В., Кукес В.Г. Доступность для практикующего врача фармакогенетического тестирования для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину в России. // Материалы VIII Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». – Хабаровск.- 2009.- с. 51-52.
Sychev D., Antonov I., Ignatyev I., Kasakov R., Gerasimova K., Dmitriev V., Kukes V. Advantages of pharmacogenetic approach (polimorphisms of genes CYP2C9 and VKORC1 study) to warfarin dosing, against the standard method for Russian patients with constant form atrial fibrillation. // J Basic and Clinical Pharmacology. – 2009. – v.105. – p. 73-74.
Sychev D., Kropacheva E., Emelyanov N., Ignatyev I., Panchenko E., Gerasimova K., Dmitriev V., Kukes V. Polymorphic marker ILE359LEU of CYP2C9 gene and development of episodes of excessive hypocoagulation at application of oral anticoagulant acenocoumarol in Russian population of patients with atrial fibrillation. Eur J Intern Med. 2009 May, supplement 1.- p. 264.
Герасимова К.В., Авксентьева М.В., Сычев Д.А. Оценка экономического преимущества фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению с традиционым. // Биомедицина.- 2010.- 3.- с. 39-41.
Герасимова К.В., Сычев Д.А., Авксентьева М.В., Кукес В.Г. Информированность специалистов здравоохранения о фармакогенетическом тестировании и его доступность в Российской Федерации. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика – 2010.- 3.- c.12-18.
Герасимова К.В. Сравнительный обзор исследований экономической эффективности фармакогенетического подбора дозы варфарина. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии». – Курск.- 2011.- с. 283-284.
Gerasimova K.V., Avksenteva M.V., Sychev D.A., Kukes V.G. Comparative review of genotype-guided warfarin therapy economic evaluations. // J Basic and Clinical Pharmacology. – 2011. – v.109. – supplement 1, – p. 42.
|
