С. Л. Болховитинова, сотрудник кафедры биомедицинской этики ргму план
Скачать 310.8 Kb.
|
| внедряются в медицинскую практику. И так же расширяется использование тканей и органов плодов человека. (Курило Л.Ф. Право родиться / Биоэтика: принципы, правило, проблемы. Ред. Б.Г. Юдин, М., 1998г. с.138). Указаний о возможной судьбе так называемых «лишних» эмбрионов, развивавшихся в результате ЭКО (и не имплантированных в матку), в законодательстве нашей страны не содержится. 5. Осложнения. К основному этическому принципу врачевания со времен Гиппократа относится положение “не навреди”. Рассмотрим НРТ под углом зрения возможных и реальных осложнений, их сопровождающих. 1). Объективные медицинские факты показывают: «Беременности, наступившие в результате ЭКО, характеризуются высокой частотой осложнений, кровотечениями в I и II триместрах, токсикозом беременных, задержкой роста плода и низкой массой новорожденных. Имеются сообщения, что масса новорожденных после ЭКО одним плодом и двойней значительно меньше, чем в популяции. Частота кесарева сечения значительно выше, чем в популяции, - около 40-50% (в популяции оптимальной частотой кесарева сечения считается 10%). Даже в случае удачного оплодотворения и донашивания женщина до беременности и на ее протяжении получает массированное лекарственное воздействие, что не может оказать вредного влияния не нее саму и ее потомство».8 2). Для получения необходимого количества яйцеклеток проводится отключение естественных регуляторных систем, а затем искусственная гиперстимуляция яичников. После такого воздействия гормональных препаратов у женщины созревает не одна, а 4-6 яйцеклеток, это необходимо для того, чтобы проводить их как можно больше за один раз. Но это не только трудоемкий и дорогостоящий процесс, но и чреватая побочными осложнениями процедура. 3). Нельзя не сказать и об эффекте разочарования при выборе «элитного папы». Детишки, «папу», которому выбирали из «банка мужских половых клеток», обнаруживают, что наследственность – шутка загадочная… «Американцы создали банк спермы лауреатов Нобелевской премии, - рассказывается в одном из журналов издательского дома «Моя семья» – Оплодотворили идеально здоровых женщин, желающих иметь «элитных» детей. И что же? Очень много выкидышей, а выросшие дети талантами не отличаются… Ученые предполагают, что ум наследуется от матери…»9. Показательно в этом плане, что в одном из центров по лечению бесплодия женщина и ее супруг перед началом процедуры в обязательном порядке должен оформить заявление, которое начинается так: «Мы предупреждены о том, что оперативное вмешательство, применяемое для такого лечения, может сопровождаться осложнениями». Под осложнениями, прежде всего, имеется в виду риск многоплодной беременности, в 20 раз превышающий ее возникновение в норме. В число осложнений многоплодной беременности входят: угроза преждевременных родов, смертность женщины и детей, малая масса детей (встречается в 10 раз чаще, чем во всей популяции)» и т.д.10 Очевидно, что осознание степени риска вынуждает организаторов центров вносить в этот документ и такие пункты: «Заявляем, что мы не будем возбуждать уголовное дело против сотрудников центра, не предпримем каких-либо действий, судебных преследований, исков или счетов, связанных с проводимым лечением… нам известно, что в связи с трудностями процедуры может потребоваться на одна попытка для достижения беременности, а также, что лечение бесплодия может оказаться безрезультатным … Мы предупреждены о том, что … дети, рожденные в результате ЭКО … могут иметь отклонения в развитии». К подобному выводу, несмотря на ряд обнадеживающих результатов, приходит и В.Бахтиарова: «Каждый из методов ИО увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелую неврологическую инвалидность с детства».11 Это только незначительная часть проблем, которые возникли вследствие использования метода ЭКО у матери и у ребенка, а какие побочные эффекты предположительно могут возникнуть у детей через 10-20 лет или через поколение, для медиков остается загадкой. Из этого можно сделать вывод: сохранение жизни и здоровья человека является главной целью медицины и, пренебрегая серьезными опасностями в отношении жизни человека, означает противоречить ее главному назначению. Появление даже небольшого количества больных и неполноценных детей является весьма высокой ценой даже для самых благих целях. 6. Суррогатное материнство. Но еще более серьезную озабоченность этического порядка вызывают произвольные манипуляции в области суррогатного материнства. Сошлемся на два случая: 1) с Эрсели Ке, родившей в возрасте 63 лет после полного прекращения у нее месячных; 2) с «дочерью» Джона и Луан Бузанка, зачатой от сперматозоида и яйцеклетки анонимных доноров и выношенной «суррогатной матерью» Памелой Снелл. Когда встал вопрос, чья же она дочь, Калифорнийский суд в своем определении от 1997г. заявил, что «с точки зрения закона» девочка «не имеет родителей». Дело в том, что Джон Бузанка за месяц до рождения Джейси подал на развод и сложил с себя всю ответственность за ее воспитание, а Луан имела на нее не больше прав, чем «суррогатная мать». Таким образом, единственные генетические родственники Джейси – анонимные доноры гамет (Newsweek, 2 February, 1998, 68f ). Проблема суррогатного материнства имеет свою историю, но установить первые случаи появления на свет ребенка путем применения метода суррогатного материнства очень сложно. Первый случай суррогатного материнства был зарегистрирован в 1985 году в Америке. Пожилая женщина выносила ребенка своей дочери, так как у последней была неоперабельная непроходимость труб.12 А в России первый ребенок появился в 1991 году в Харькове, под наблюдением профессора Грищенко В.И. и Дахно Ф.В. Там мама родила ребенка собственной дочке с врожденным отсутствием матки.13 По статистическим данным (Источник: Nttp: // Error: Reference source not found / Apple/) таких детей в мире порядка полутора тысяч, а в нашей стране немногим более десяти. Суть рассматриваемого метода заключается в том, что женщина с помощью искусственного оплодотворения соглашается выносить и родить ребенка для супружеской пары, которая не в состоянии по состоянию здоровья иметь детей. Механизм метода следующий: созревающую яйцеклетку после соответствующей гормональной стимуляции лапароскопически или трансвагинально под контролем ультразвука отсасывают из фолликулов яичников, идентифицируют и оценивают, оплодотворяют (спермой мужа или донора), 1-3 суток культивируют в пробирке и переносят эмбрион в полость матки. Метод позволяет брать яйцеклетку женщины, у которой есть яичники, но нет матки, и пересаживать ее другой женщине – реципиенту, т.е. дает надежду на материнство женщине, физически не него неспособной («Суррогатное материнство»). При суррогатном материнстве не существует никакого генетического родства между суррогатной матерью и ребенком. Юридические аспекты этого метода воспроизводства определены российским законодательством. Согласно Семейному кодексу Российской Федерации, во-первых, суррогатное материнство в РФ разрешено, а во-вторых, право определять судьбу ребенка предоставлено суррогатной матери. Согласно ст.51 ч.4: «лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери)… Супруги, давшие согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, а также суррогатная мать не вправе при оспаривании материнства и отцовства после совершения записи родителей в книге записей рождений ссылаться на эти обстоятельства» (ч.3. ст.52).14 Родить ребенка от суррогатной матери в России может себе позволить далеко не каждая семейная пара. Цены на услуги суррогатной мамочки колеблются от пяти до тринадцати тысяч долларов, включая стоимость медицинского обследования обеих женщин, саму процедуру, гормональные лекарства. Женщина - суррогатная мать - должна быть не старше 35 лет и абсолютно здорова. Но это не все. У суррогатной матери непременно должна быть семья: муж и не менее двух детей. А вызвано данное требование тем, что может быть, одной из основных проблем программы суррогатного материнства является психологическая нестабильность женщин, которая решила стать суррогатной матерью. Если она одиночка и у нее масса проблем, то сам факт наступления беременности будет ей дополнительным стрессом – плюс к тем, что у нее уже есть. И к моменту рождения ребенка сказываются законы природы – привязанность и любовь к ребенку. Это чувство ничем невозможно не сбалансировать, ни заменить. Такие женщины часто отказываются отдать ребенка, а это, может быть самым нежелательным поворотом событий для генетических родителей. Некоторые ученые предлагают установить сроки, в период которых суррогатная мать может расторгнуть контракт с супругами заказчиками. Например, по мнению М. Юна, она может отказаться от выполнения договора в период беременности. А согласно английскому законодательству соглашение о передаче родительских прав недействительно, если оно предъявлено менее чем через шесть недель после рождения ребенка. Кроме того, само по себе желание родителей не является достаточным условием для передачи родительских прав, на это требуется специальное решение суда. Моральная несостоятельность «суррогатного материнства» в том, что оно неизбежно вводит в репродуктивный процесс третью сторону. При этом не имеет значения, непосредственно ли забеременела «суррогатная мать» от спермы отца или просто приняла в себя зиготу, оплодотворенную в чашке Петри. В любом случае популярное выражение «матка на прокат» указывает на морально-этическую сомнительность этой процедуры. ( И. Брэк). Проблемы суррогатного материнства за рубежом. Более десяти лет назад комитет Совета Европы по биоэтике и искусственным методам деторождения принял ряд рекомендаций относительно суррогатного материнства. Хотя эти рекомендации содержат строгие ограничения, тем не менее, они признают, что при определенных обстоятельствах использования медицинских технологий суррогатное материнство, к сожалению, может быть допущено. Определение таких обстоятельств отнесено к сфере национального законодательства. Как правило, суррогатная мать не должна получать никакой материальной выгоды и сохраняет за собой право оставить ребенка себе. В некоторых государствах суррогатное материнство полностью запрещено (Франция, Германия). Франция. Суррогатное материнство во Франции противозаконно, «… и Верховный апелляционный суд (Cour de Cassation) постановил, что оно противоречит законодательству об усыновлении и нарушает положение о не отчуждаемости человеческого тела»15 Германия. «Преступлением считается любая попытка «осуществить искусственное оплодотворение женщины, готовой отказаться от своего ребенка после его рождения (суррогатной матери), или имплантировать ей человеческий эмбрион»16 Наказание несет врач, но не несут предполагаемые родители или суррогатная мать.17 В других государствах запрещены лишь коммерческие соглашения о суррогатном материнстве и не допускается рассмотрение судебных исков по таким соглашениям. Коммерческое суррогатное материнство запрещено в Греции, Нидерландах, Норвегии, Швейцарии и Испании. (Энджи Годвин Мак Юен «Ты носишь в себе чужого ребенка: экономика и эксплуатация в гистационном суррогатном материнстве» (Angle Godwin Me Ewen, So youre having another woman’s baby; Economics and Exploitation in Gestational Surrogacy), 32 VAND.J.TRANSNAT’L L.271,282 (1999)). Религиозный взгляд на проблему. Православный. В Основах Социальной Концепции говорится: «Суррогатное материнство», т.е. вынашивание оплодотворенной яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребенка «заказчикам», противоестественно и морально недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе. Эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности. «Суррогатное материнство» травмирует как вынашивающую женщину, материнские чувства которой попираются, так и дитя, которое впоследствии может испытывать кризис самосознания». Как мы видим, Православная Церковь признает «суррогатное материнство» - противоестественным и аморальным. Католический. В Инструкции «Donum Vitae» считает этически неприемлемым «суррогатное материнство» по тем же причинам, которые требуют отказа и от искусственного гетерологического оплодотворения, ибо оно «по сути, противоречит единству брака и достоинству человеческого деторождения».18 Кроме того, здесь затрагивается не только супружеское единство, но также и единство родительское, тесная связь между родителями и детьми: «В ущерб семье возникает разделение между физическими, психическими и нравственными элементами, которые образуют это единство»19 Представляет интерес позиция, в которой суррогатная мать сравнивается с кормилицей, и утверждается, что такого рода «помощь» не только допустима, но и является выражением альтруизма. Данной позиции нельзя не противопоставить факт сильного различия в интенсивности отношений между суррогатной матерью и плодом и между няней и ребенком. Но есть и такие, кто особенно выделяет опасность эксплуатации матки и зарождения новой профессии – профессии суррогатной матери.20 Как мы видим, способность к деторождению превращается в своего рода прибыльную профессию. Одно из ее негативных последствий - страдание ребенка, у которого впоследствии может произойти кризис самосознания и чрезвычайно сильная психологическая травма. «Суррогатное материнство» и донорство половых клеток предполагает наличие у ребенка помимо «социальных», еще и так называемых генетических (биологических) родителей. С точки зрения нравственности, вопрос: «Кто мои настоящие родители?» – крайне мучительный. Он способен выбить из колеи, «раздавить», деморализовать. Субъективно человек воспринимает себя как «безродного», оторванного от корней». У него возникает сильнейший стресс. Отсюда различные расстройства психики и поведения, а также обострение уже имеющихся соматически и психических нарушений. Исходя из вышесказанного можно сделать некоторые выводы: /суррогатное материнство разрушает традиционные представления о социальных родителях матери, отца, дочери и т.д.; / сложным оказывается юридическое соотношение биологической матери (вынашивающей) и генетической (донора яйцеклетки). Это в полной мере относится к искусственной инсеминации спермой донора; / новыми технологиями ставится под сомнение вековой принцип ответственности родителей за своих детей, значимость семьи в жизни отдельного человека и всего человеческого общества; / острые споры вызывает возможность законодательного разрешения коммерческого суррогатного материнства. В данном случае, сложные моральные проблемы возникнут в случае рождения ребенка «по заказу» «ненадлежащего качества», т.е. больного или нежелательного пола. Феномен суррогатного материнства, проблема статуса эмбриона выявляет, что без ясного и четкого морально-этического и правового регулирования их применения, они могут нести в себе значительный разрушительный потенциал. Тем не менее, НРТ существуют, набирают силу в России. Остановимся на том, как регулируется их применение в России. 7. Этико-правовой аспект новых репродуктивных технологий. Приказ №301. В настоящее время правовую основу для применения новых репродуктивных технологий (НРТ) в России составляют два документа. Первый – статья 35 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в Российской Федерации», второй – Приказ №301 Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. за подписью министра Э.А. Нечаева «О применении методов искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия». Согласно статье 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в Российской Федерации « … каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляется в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины)». Данная статья не раскрывает термина «каждая». Под него попадают замужние женщины и одинокие, репродуктивного возраста, с «нестандартной сексуальной ориентацией», не страдающие бесплодием, а так же с абсолютным бесплодием, т.е. все женщины без ограничений даже по медицинским показаниям. К несовершенству данной статьи относится и то, что в ней говорится только о правах женщины и совершенно умалчивается о правах мужчин иметь ребенка. Это можно рассматривать как проявление дискриминации прав мужчин. Таким образом, отсутствие в 35 статье четких указаний относительно положения женщины и прав относительно мужчин дает косвенную поддержку со стороны государства на рождение детей без отцов и вне законного брака, т.е. на рождение и воспитание детей заведомо в неполных семьях. Это безусловно не может не влиять на процессы дальнейшего разрушения института традиционной семьи. Особого внимания требует так же Резолюция научно-практического совещания «Этико-правовые проблемы современной эмбриологии», проведенного 22 февраля 2000 года Комитетом по биомедицинской этике МЗ РФ, в которой содержится критическая оценка текста статьи 35. В Резолюции говорится: «В действующих «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» формулировка ст.35 является расплывчатой и неточной. Искусственная инсеминация женщин – один из методов НРТ; экстракорпоральное (искусственное) оплодотворение (с последующим переносом эмбриона женщине) – серия принципиально иных подходов к лечению бесплодия. В настоящее время каждый из методов НРТ имеет четкое наименование, которое целесообразно уточнять с учетом международных дефиниций. Кроме того, в ст. 35 «Основ…» не указано, что методы репродуктивных технологий должны применяться строго по медицинским показаниям». Наличие медицинских показаний, т.е. бесплодия супругов, как основания применения НРТ - принципиальная критическая позиция Комитета по отношению к рассматриваемой статье 35«Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан Российской Федерации». Вторым документом, регулирующим применение НРТ является Приказ №301 Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. за подписью министра Э.А. Нечаева «О применении методов искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия». Приведем целиком текст Приказа №301. «В соответствии со статьей 35 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан Российской Федерации» разрешено применение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона. В целях упорядочения применения указанных методов в лечебных учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения приказываю: 1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: 1.1. Разрешать применение метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и переноса эмбрионов полость матки для лечения женского бесплодия только в учреждениях, получивших лицензию, специалистами, имеющими сертификат на указанный вид деятельности. 1.2. По согласованию с органами исполнительной власти определить размеры и порядок оплаты процедур искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворения в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения. 2. Директору Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук В.И. Кулакову организовать с 1994 года подготовку специалистов по проведению экстракорпорального оплодотворения с выдачей сертификата установленного образца. Контроль за выполнением приказа возлагаю на заместителя Н.Н. Ваганова. Утверждаю: 1.Инструкцию по искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям (приложение 1). 2.Инструкция по применению методов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия (приложение 2.) Министр Э.А. Нечаев». Анализируемый Приказ преодолевает недостаток ст. 35 и говорит о применении НРТ по медицинским показаниям, т.е. в случаях женского бесплодия. Но при этом не упоминается о бесплодии мужском. Более того, этот приказ не упоминает о применении этих технологий для семейных пар, т.е. для женщин и мужчин, состоящих в законном браке. Такая позиция идет вразрез интересам институту традиционной семьи и может рассматриваться как косвенная поддержка неполных семей, а так же “семейных”отношений между гомосексуалистами. Эти недочеты Приказа чреваты негативными последствиями, как для отдельного человека, так и для всего общества. Ведь традиционная семья – это основа процветающего государства и государство должно выступать как гарант защиты ценностей традиционной семьи. В тексте Инструкции утверждается: «Анализ результатов внедрение данного метода показал его высокую эффективность (в среднем 35%), течение беременности, родов, состояние здоровья новорожденных детей после искусственной инсеминации не отличается от таковых в популяции». Диссертационных исследований по проблеме здоровья детей, зачатых in vitro крайне мало. Поэтому позиция, что «состояние здоровья новорожденных детей не отличается от таковых в популяции »– не бесспорна. Так например, В.О.Бахтиарова в своей работе приходит к следующим выводам: «Аномалии развития, сопровождавшиеся грубыми повреждениями ЦНС, сердца и других жизненно важных органов гораздо чаще обнаруживались у новорожденных после инсеминации». (Церковь и медицина: на пороге третьего тысячелетия. Минск, 1999 г., с.127). По данным ее диссертационного исследования из общего числа исследованных детей зачатых методом искусственного осеменения «задержка внутриутробного развития наблюдалась у 28,3%» (3.с.87). Инструкция «по применению метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия», так же отсылает к ст. 35 «Основ...». Из приведенных в ней кратких исторических данных следует, что «метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки впервые в нашей стране был разработан в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в котором в 1986г. впервые в России родился ребенок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки». Здесь же в качестве обоснования данного метода приводится следующая цепочка рассуждений: в России в настоящее время имеется «около 3 миллионов женщин, которые страдают абсолютным бесплодием и в этом случае единственным методом восстановления материнства этих женщин является метод ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона в полость матки - прим. авт.)». Характеристика метода ЭКО и ПЭ, как единственным методом восстановления материнства, не вполне корректно. Мощное социальное значение имеет возможность усыновления ребенка по обоюдному согласию супругов. (Л.Б. Ляуш, Н.А.Сушко. Приказ №301. Этико-правовые аспекты репродуктивных технологий, с.37-43). Предпринятый этический анализ нормативно-правового регулирования применения НРТ порождает ряд вопросов. Искажение общепринятых нравственных норм может иметь непредвиденные негативные последствия для жизни общества. Хотелось напомнить, что крайне необходимо с особой ответственностью учитывать этико-правовые последствия внедрения новых технологий для безопасности и блага общества. Заключение. В заключении сделаем некоторые выводы: развитие биомедицинских технологий, вторгающихся в жизнь современного человека от рождения до смерти, вызывают серьезную озабоченность общества. Попытки людей по своему произволу изменять и «улучшать» природу могут принести человечеству новые тяготы и страдания. Развитие биомедицинских технологий значительно опережает осмысление возможных духовно-нравственных и социальных последствий их бесконтрольного применения. Применение новых биомедицинских технологий во многих случаях позволяет преодолеть недуг бесплодия и ими пренебрегать абсурдно. Но при этом настораживает, что с развитием упомянутых технологий связано распространение идеологии так называемых репродуктивных прав. Данная система взглядов устанавливает |
Похожие:
 | С. Л. Болховитинова, сотрудник кафедры биомедицинской этики ргму план Однако уже в XX в достижения в области медицины и биологии во многом изменили жизнь человека и общества | | 1. Этика и медицина. Теоретические основы биомедицинской этики. Биомедицинская... Учебно-методическое пособие разработано коллективом кафедры биомедицинской этики ргму |
| 4. Морально-этические проблемы «статуса эмбриона» Силуянова И. В.,... Обе стороны приводят веские аргументы в свою защиту, в основе которых лежат разные мировоззренческие позиции | | 4. Морально-этические проблемы «статуса эмбриона» Силуянова И. В.,... Обе стороны приводят веские аргументы в свою защиту, в основе которых лежат разные мировоззренческие позиции |
| Возможна ли этика науки? И. В. Силуянова, д ф. н., профессор, зав... В соответствии с Федеральным законом от 06. 10. 2003г. №131-фз «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской... | | Кафедра философии кгу Гурылева М. И., доктор медицинских наук, доцент кафедры биомедицинской этики, медицинского права с курсом истории медицины кгму |
| Литература Этика. Энциклопедический словарь. Под ред. Р. Г. Апресяна, А. А. Гусейнова. М., 2001 Структура современного этического знания. Место биоэтики, биомедицинской этики и медицинской этики в структуре этического знания |  | Образ мира и психологическое изучение мышления Почетными грамотами. Первое место разделили ассистент кафедры общей психологии В. В. Петухов, младший научный сотрудник кафедры возрастной... |
| Семинарские занятия по курсу “Биомедицинская этика” ... | | Российской Федерации Ставропольская государственная медицинская академия... Предлагаемый курс рассматривает следующие основные проблемы биомедицинской этики |
| Лекция 1 Медицина и этика. История биомедицинской этики Этика и деонтология в урологии (тренировочные тесты для студентов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов) | | Исследование иммуногенных свойств комбинированной вакцины против... Научный сотрудник лаб разработки средств иммунопрофилактики фгун гнц вб “Вектор”, пос. Кольцово |
| Рабочая программа учебной дисциплины Учебный план по специальности «педиатрия», утвержденный Ученым советом гоу впо «ргму росздрава» | | Организационно-правовые аспекты деятельности центров здоровья Орлова Наталья Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии Московского факультета гоу впо ргму... |
| Сказка о квартирном вопросе 65 Действующие лица: Молодой человек, Сотрудница 1,Сотрудница 2, Сотрудник 1,Сотрудник 2, Сотрудник 3, Кассир 1,Кассир в центре площадки... | | Реферат Евгеника позитивная и негативная «Приносит ли евгеника вред или пользу?». Для достижения этой цели во второй главе я выясню, является ли евгеника наукой, и отвечу... |
