АНКЕТА (заполняется собственноручно)
(утв. распоряжением Правительства РФ от 26 мая 2005 г. N 667-р)
┌─────────────────────┐
│ │
│ │
│ Место │
│ для │
1 Фамилия_____________________________________________________________ фотографии │
│ │
│ │
Имя ___________________________________________________________________
│ │
└─────────────────────┘
Отчество ___________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то │
укажите их, а также когда, где и по какой причине │
изменяли │
______________________________________________________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения (село,│
деревня, город, район, область, край, республика,│
страна) │
______________________________________________________________________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и│
по какой причине, если имеете гражданство другого│
государства - укажите) │
______________________________________________________________________________________________________________________
5. Образование (когда и какие учебные заведения│
окончили, номера дипломов) │
Направление подготовки или специальность по диплому│
Квалификация по диплому │
______________________________________________________________________________________________________________________
6. Послевузовское профессиональное образование:│
аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование│
образовательного или научного учреждения, год│
окончания) │
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены,│
номера дипломов, аттестатов) │
______________________________________________________________________________________________________________________
7. Какими иностранными языками и языками народов│
Российской Федерации владеете и в какой степени│
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете│
объясняться, владеете свободно) │
______________________________________________________________________________________________________________________
8. Классный чин федеральной гражданской службы,│
дипломатический ранг, воинское или специальное│
звание, классный чин правоохранительной службы,│
классный чин гражданской службы субъекта Российской│
Федерации, квалификационный разряд государственной│
службы, квалификационный разряд или классный чин│
муниципальной службы (кем и когда присвоены) │
______________________________________________________________________________________________________________________
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется│
при поступлении на государственную гражданскую│
службу Российской Федерации) │
______________________________________________________________________________________________________________________
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за│
период работы, службы, учебы, его форма, номер и│
дата (если имеется) │
______________________________________________________________________________________________________________________
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Месяц и год │ Должность с указанием организации │ Адрес организации │
│ │ │ (в т.ч. за границей) │
├────────────┬────────────┤ │ │
│поступления │ ухода │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
┌───────────┬─────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│ Степень │ Фамилия, имя, │Год, число, месяц│ Место работы │ Домашний адрес (адрес │
│ родства │ отчество │и место рождения │ (наименование │ регистрации, │
│ │ │ │и адрес организации), │ фактического │
│ │ │ │ должность │ проживания) │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)__________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________
____________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания,
номер телефона (либо иной вид связи) _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если таковое имеется)__________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен(согласна).
"_____" ______________ 20__ г. Подпись __________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
М.П. службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"_____" ______________ 20__ г. _________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
(вариант)
по заполнению анкеты
|
