Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца
Скачать 0.6 Mb.
|
IIВ группа – пациенты категории очень высокого риска с умеренно повышенным уровнем ОХ (5,0-5,9 ммоль/л) и ХС ЛНП (3,0-3,9 ммоль/л) (23 человека). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 3,6±0,1 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,0 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 1,6 ммоль/л (44%), поэтому пациентам данной группы назначен аторвастатин (Липримар, Pfizer) в начальной дозе 40 мг/сутки с последующим титрованием до 80 мг/сутки. IIС группа - пациенты категории очень высокого риска с высоким уровнем ОХ (≥6,0 ммоль/л) и ХС ЛНП (≥4,0 ммоль/л) (22 человека). До лечения средний уровень ХС ЛНП составил 4,62±0,58 ммоль/л. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 2,0 ммоль/л необходимо снизить исходный уровень на 2,62 ммоль/л (56,7%), поэтому пациентам данной группы назначен розувастатин (Крестор, Astra Zeneka) в дозе 20 мг/сутки. Всем пациентам I группы проводилась терапия основного заболевания, включавшая ингибиторы АПФ, β – адреноблокаторы, препараты ацетилсалициловой кислоты, антагонисты кальция по показаниям, нитраты по требованию. Пациенты II группы получали нитраты, антикоагулянты прямого действия, β – адреноблокаторы, препараты ацетилсалициловой кислоты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция по показаниям. Период наблюдения составил 24 недели. Оценка клинических данных, динамики течения заболевания, показателей липидемического профиля и системы гемостаза проводилась через 4, 12 и 24 недели наблюдения, ультразвуковая допплерография артерий БЦС, ЭхоКГ – через 24 недели во время контрольного визита пациентов. В процессе наблюдения регистрировались «конечные точки», включающие новые случаи ИМ, эпизоды нестабильной стенокардии, ОНМК, смерть от ССЗ. Трансторакальная эхокардиография проводилась на аппаратах Logiq – 5;7 (США) в М-, В-, D- режимах. Определялись линейные показатели, расчитывались объемы левого желудочка (ЛЖ) и предсердий, фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Допплерографическое исследование использовалось для оценки диастолической функции ЛЖ и выраженности регургитаций. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов проводилась на ультразвуковых сканерах Logiq – 5;7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. В работе для оценки состояния атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦС рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета сосуда по формуле: S = πD2 / 4 (мм2), где S, мм2 – площадь поперечного сечения просвета сосуда; D, мм – диаметр просвета сосуда с учетом утолщения КИМ или наличия бляшки. Исследование показателей системы гемостаза проводилось в клинико – диагностической лаборатории клиник СамГМУ. Забор крови для исследования у пациентов осуществляли до начала терапии антикоагулянтами и статинами. Для оценки состояния системы гемостаза проводилось определение протромбинового времени по A. Quick (1935) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием набора «АПТВ – тест» (Технология – Стандарт, Россия), тромбинового времени (ТВ) - набора Тромбо – тест (Технология – Стандарт, Россия), фибриногена по Clauss (1957); АДФ – индуцированной агрегации тромбоцитов (АДФ - ИАТ) по А.С. Шитиковой (1984); D – димера - набора D – Dimer Test (Roche Diagnostics, Швейцария), фВ - набора STA LIATEST vWF (Roche Diagnostics, Швейцария). Значения фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время, ТВ и фВ определялись с использованием коагулометра STA – COMPACT (Roche, Швейцария). Исследование показателей липидного обмена осуществлялось ферментативным колориметрическим методом на спектрофотометрическом анализаторе «Livia» (Cormay, Польша). Всем больным исследовали липидный спектр крови с определением ОХ, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ). Содержание ХС ЛПНП определялось по формуле Фридвальда: ХС ЛНП = ОХС – ЛВП – ТГ/ 2,2. Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования, включавшие общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением белка, билирубина, мочевины, креатинина, АлАТ, АсАТ, КФК, КФК (МВ), глюкозы по общепринятым методикам. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента. При проведении корреляционного анализа применяли корреляцию Пирсона. Для расчетов чувствительности и специфичности показателей проводился ROC – анализ с последующим использованием бинарной логистической регрессии для расчета отношения шансов. Построение модели прогнозирования риска смерти от ССЗ у больных ИБС осуществлялось с помощью дискриминантного анализа. Различия считали достоверными при р<0,05. Таким образом, методы, используемые в работе, адекватны цели и задачам нашего исследования и основаны на методологии доказательной медицины (Гринхальх Т., 2006). Результаты исследования и их обсуждение Оценка показателей липидного обмена, системы гемостаза, миокардиального ремоделирования и каротидного атеросклероза у пациентов категории высокого и очень высокого риска Среди пациентов с ИБС I и II групп не было выявлено достоверных различий по полу, возрасту, наличию факторов риска (курение и ожирение), частоте встречаемости гипертонической болезни (ГБ), облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, нарушений ритма сердца, СД, перенесенного ИМ, ОНМК и сердечной недостаточности, учитывая средний балл по шкале оценке клинического состояния (ШОКС) (таблица 1). У всех больных категории очень высокого риска отмечалась трансформация ОКСБП ST в прогрессирующую стенокардию напряжения. К моменту выписки из стационара пациенты II группы отмечали стабилизацию состояния, уменьшение приступов стенокардии при физической нагрузке. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов с ИБС категорий высокого и очень высокого риска
У пациентов I и II групп было выявлено повышение уровня ОХ на 37% и 38% и уровня ХС ЛНП на 29% и 30% соответственно по сравнению с ГК (p<0,001). Уровень ТГ у больных высокого риска достоверно не отличался от показателей ГК, а у пациентов очень высокого риска отмечалось повышение уровня ТГ на 28% (p=0,049). У больных II группы уровень ТГ был на 19% выше, чем у пациентов I группы (p=0,028) (таблица 2). Таблица 2 Показатели липидного обмена у пациентов категории высокого и очень высокого риска
* - p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** - p<0,05 по сравнению с I группой Таким образом, у пациентов с ИБС категории высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ отмечалось повышение уровня ХС ЛНП, ОХ, а у больных очень высокого риска - и ТГ по сравнению с ГК. При исследовании системы гемостаза было выявлено достоверное снижение АЧТВ, МНО, ТВ и повышение ПТИ, фибриногена у пациентов I и II групп по сравнению с ГК, при этом различия между данными показателями у пациентов обеих групп были статистически недостоверными. Уровень фВ у пациентов I и II групп был на 24% и 34%, а уровень D – димера – на 54% и 64% соответственно выше по сравнению с ГК (p<0,001). Время начала АДФ – ИАТ у пациентов I группы достоверно не отличалось от ГК, а у пациентов II группы было на 6% меньше (p<0,001). У пациентов II группы уровень фВ и D-димера был на 13% (p<0,001) и 22% (p=0,04) соответственно выше, а время начала АДФ – ИАТ - на 7% меньше (p=0,002) по сравнению I группой (таблица 3). Таблица 3 Показатели системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца
* - p<0,01 по сравнению с группой контроля; ** - p<0,05 по сравнению с I группой Таким образом, у больных ИБС высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ отмечается повышение уровня D-димера и фВ по сравнению с ГК. При анализе эхокардиографических показатателей у пациентов I и II групп было выявлено достоверное повышение уровня конечно – диастолического объема (КДО), конечно – систолического объема (КСО), конечно - диастолического размера (КДР), конечно – систолического размера (КСР), размера левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и снижение ФВ ЛЖ и уровня Е/А по сравнению с ГК. У пациентов II группы было выявлено достоверное повышение уровня КДО, КДР, а также МЖП на 5%, 3% и 9% соответственно по сравнению с I группой. Данные представлены в таблице 4. Таким образом, у пациентов категории очень высокого риска наблюдается достоверное увеличение объема полости левого желудочка в диастолу, что проявляется в росте показателей КДО и КДР. Таблица 4 Гемодинамические показатели у пациентов категории высокого и очень высокого риска
* - p<0,05 по сравнению с группой контроля; ** - p<0,05 по сравнению с I группой Для оценки степени выраженности каротидного атеросклероза рассчитывалась площадь поперечного сечения просвета общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и подключичной артерии (ПКА) с обеих сторон. Площадь поперечного сечения просвета ВСА справа у пациентов II группы была на 18% меньше (p=0,02), а ВСА слева – на 16% меньше (p=0,02) соответственно по сравнению с пациентами I группы. Различия между группами по степени выраженности атеросклероза других артерий БЦС не достигли статистической значимости (таблица 5). Таблица 5 Площадь поперечного сечения просвета артерий БЦС у больных ИБС
* - p<0,05 по сравнению с I группой Таким образом, у больных II группы отмечается достоверное уменьшение просвета ВСА с обеих сторон по сравнению с больными I группы. Это указывает на более выраженное атеросклеротическое поражение и сопутствующее ему ремоделирование артерий БЦС у этих больных. В нашей работе проводился корреляционный анализ между показателями липидного обмена, системы гемостаза, гемодинамическими показателями, степенью выраженности каротидного атеросклероза и риском смерти от ССЗ у больных ИБС (таблица 6). Таблица 6 Показатели, ассоциированные с риском смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у больных ИБС
Средние корреляционные взаимосвязи с риском смерти от ССЗ были выявлены для фВ, АДФ – ИАТ, КДО, КДР, МЖП и стенозов ВСА, слабые – для ТГ, D – димера, при этом для всех показателей значение p находилось в пределах статистической достоверности. Таким образом, все вышеперечисленные показатели вносят определенный вклад в стратификацию риска смерти от ССЗ у больных ИБС. При проведении ROC – анализа наиболее чувствительным показателем для прогнозирования риска смерти от ССЗ у больных ИБС оказался уровень фВ более 140%, а наиболее специфичным – уровень ТГ более 2 ммоль/л, при этом чувствительность и специфичность других показателей была менее 75% (таблица 7). Таблица 7 Чувствительность и специфичность показателей в прогнозировании риска смерти от ССЗ у больных ИБС
При проведении однофакторного регрессионного анализа отношение шансов для уровня ТГ более 2 ммоль/л составило 1,6 (доверительный интервал (ДИ) 1,04-2,5), для фВ более 140% - 2,5 (ДИ 1,2-5,2), времени начала АДФ - ИАТ более 13,5 секунд – 0,7 (ДИ 0,6-0,9), D – димера более 1 µg/мл - 1,9 (ДИ 0,99 до 3,5), КДО более 123 мл – 4,4 (ДИ 2,0–9,5), КДР более 51 мм – 3,0 (ДИ 1,4-6,3), толщины МЖП более 11,5 мм - 2,8, (ДИ 1,3-5,9) для стенозов ВСА - 3,2 (ДИ 1,5-6,8) (рисунок 2). Уровень p для всех показателей был менее 0,05.  Рисунок 2. Результаты однофакторного регрессионного анализа у больных ИБС категории высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ При проведении многофакторного регрессионного анализа значение p для ТГ и стенозов ВСА стал статистически недостоверным, следовательно, данные показатели нельзя рассматривать в качестве независимых предикторов смерти от ССЗ у больных ИБС. Остальные показатели, в целом, сохранили свою прогностическую значимость при некотором уменьшении отношений шансов (рисунок 3).  Рисунок 3. Результаты многофакторного регрессионного анализа у больных ИБС категории высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ Итак, у пациентов ИБС высокого и очень высокого риска отмечается повышение уровня фВ, отражающего степень выраженности эндотелиальной дисфункции, и D-димера, отражающего активацию внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза. Также у больных II группы наблюдается активация тромбоцитарного звена гемостаза, сопровождающаяся уменьшением времени начала АДФ – ИАТ. В процессе исследования было выявлено, что показатели скрининговой коагулограммы такие, как АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген и ТВ у больных обеих групп не могут использоваться для стратификации риска смерти от ССЗ в связи с нормальным уровнем в обеих группах пациентов и отсутствии значимых корреляционных связей с риском смерти от ССЗ. В тоже время, уровень фВ, АДФ – ИАТ и D – димера можно рассматривать в качестве предикторов риска смерти от ССЗ у больных ИБС. Результаты нашего исследования в целом согласуются с S.G. Wannamethee et al. (2009) об ассоциации между уровнем фВ, D – димера и увеличением риска смерти от ИМ и ИБС, а также с данными A. Wilson еt al. (1992) о достоверной ассоциации между АДФ – ИАТ и риском смерти от ИБС. Данные нашей работы согласуются с результатами, полученными в отделе сердечной недостаточности института кардиологии имени А.Л. Мясникова о значительном повышении смертности пациентов, имеющих КДР более 5,5 см (Беленков Ю.Н., 2000). На основании данных, полученных в нашем исследовании, рекомендуется определение уровня КДО, КДР и толщины МЖП для стратификации риска смерти от ССЗ у больных ИБС. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... | | «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... |
 | «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с |
| Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... | | Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Учебно-методический комплекс дпп. Ф. 12. Психолого-педагогическая коррекция Целью курса “Психолого-педагогическая коррекция” является изучение и практическое освоение способов психологической помощи детям,... |
| Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный... | | Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 |
| Программа модуля «Коррекция нарушений письменной речи» аправление:... Выбор показателя эффективности, математическая постановка задачи | | О материально-техническом обеспечении и оснащенности образовательного процесса ... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Коррекция нарушений психологического здоровья дошкольников и младших школьников»: Академия; Москва; 2003 | | Гемореологические профили у пациентов с хронической обструктивной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная... |
