Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца
Скачать 0.6 Mb.
|
Модель прогнозирования риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца Для разработки модели прогнозирования риска смерти от ССЗ у больных ИБС использовался дискриминантный анализ. Все пациенты были разделены на 3 группы: в 1 группу вошли 60 практически здоровых людей (ГК), во 2 группу – 63 больных ИБС категории высокого риска, в 3 группу – 69 больных ИБС категории очень высокого риска смерти от ССЗ. При составлении данной модели были проанализированы показатели липидного обмена (ОХ, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ), системы гемостаза (ПТИ, МНО, АЧТВ, ТВ, фибриноген, фактор Виллебранда, D – димер, АДФ - ИАТ), ЭХОКГ (КДО, КСО, КДР, КСР, ФВ ЛЖ, Е/А, ЗСЛЖ, МЖП), а также степень выраженности каротидного атеросклероза. В итоге в модель было включено 15 показателей, при этом значение лямбды Уилкса составило 0,069, а уровень p<0,0001. В целом, дискриминантный анализ завершился успешно, то есть программная классификация соответствует исходной классификации риска смерти от ССЗ. При анализе матрицы классификаций получен удовлетворительный процент корректных классифицированных наблюдений - 85%. Из первой группы программой правильно отнесены к первой группе 60 человек (100%), из второй группы правильно отнесены ко второй группе 43 человека (72%), из третьей группы правильно отнесены к третьей группе 50 человек (83%) (таблица 8). Таблица 8 Матрица классификации модели
Далее проводилась оценка значений функции классификации в группах пациентов с целью вывода математических формул, описывающих риск смерти от ССЗ у пациентов с ИБС. В соответствии с данными значениями выведены математические формулы для трех типов прогноза у пациентов с ИБС. 1 тип прогноза риска смерти от ССЗ = - 344,35 -3,45 Стенозы ВСА + 0,07 Фактор Виллебранда + 125,21 Е/А + 0,26 КДО + 3,34 ФВ ЛЖ + 6,25 Фибриноген + 1,45 ЗСЛЖ + 1,44 КДР + 4,29 АДФ – агрегация + 5,6 МЖП + 2,9 ОХ + 3,39 ТВ + 6,61 ТГ – 4,77 D – димер + 0,45 Стенозы ПКА 2 тип прогноза риска смерти от ССЗ = - 343,26 + 10,57 Стенозы ВСА + 0,14 Фактор Виллебранда + 99,64 Е/А + 0,34 КДО + 2,92 ФВ ЛЖ + 9,03 Фибриноген + 2,87 ЗСЛЖ + 1,62 КДР + 4,0 АДФ – агрегация + 6,0 МЖП + 4,07 ОХ + 2,91 ТВ + 5,13 ТГ – 2,97 D – димер + 3,49 Стенозы ПКА 3 тип прогноза риска смерти от ССЗ = - 362,24 + 9,96 Стенозы ОСА + 0,19 Фактор Виллебранда + 97,66 Е/А + 0,38 КДО + 2,82 ФВ ЛЖ + 9,39 Фибриноген + 3,25 ЗСЛЖ + 1,77 КДР + 3,56 АДФ – агрегация + 6,55 МЖП + 4,27 ОХ + 2,88 ТВ + 5,42 ТГ – 2,11 D – димер + 4,0 Стенозы ПКА Таким образом, для того, чтобы определить риск смерти от ССЗ у больных ИБС, необходимо подставить значения приведенных в формулах показателей и вычислить классификационные значения. Соответственно, пациент будет относиться к тому типу прогноза риска смерти от ССЗ, классификационное значение которого будет наибольшим. 1 тип прогнозов является наиболее благоприятным, так как он соответствует прогнозу пациентов ГК, то есть практически здоровых людей. 2 тип прогнозов соответствует высокому риску, 3 тип – очень высокому риску смерти от ССЗ. Для иллюстрации подобного вывода приведем диаграмму рассеивания для канонических значений в данной дискриминантной модели типов прогнозов (рисунок 4). Группа точек 1 типа прогнозов расположена значительно левее точек других типов, ей соответствуют минимальные значения 1 канонического корня. Далее, при увеличении значений 1 корня возрастает вероятность отнесения пациента ко 2 группе, а при дальнейшем росте – к 3 группе. Таким образом, при возрастании показателей, имеющих положительную корреляцию и убывании показателей, имеющих отрицательную корреляцию, возрастает вероятность того, что пациент попадет в группу очень высокого риска и, соответственно, наоборот. Таким образом, при построении модели было выявлено, что категорию риска смерти от ССЗ у пациентов ИБС определяют показатели, отражающие атеросклеротическое поражение сосудов БЦС (стенозы ОСА, ВСА, ПКА), нарушения липидного обмена (ОХ, ХС ЛВП, ТГ), нарушения системы гемостаза (фВ, АДФ – ИАТ, фибриноген, ТВ, D – димер, АЧТВ), а также морфофункциональные изменения камер сердца (ФВ ЛЖ, КДО, КДР, МЖП).  Рисунок 4. Диаграмма рассеивания для канонических значений Клиническая картина заболевания, показатели липидного обмена, системы гемостаза, миокардиальное ремоделирование и каротидный атеросклероз на фоне терапии статинами В результате 24 – недельной терапии статинами у пациентов с ИБС категории высокого и очень высокого риска не было зарегистрировано ни одного случая ОНМК. Среди пациентов категории очень высокого риска зарегистрирован один смертельный случай от ССЗ, смерть наступила через 22 недели с момента включения в исследование в результате ИМ с зубцом Q. У 5 пациентов II группы и 2 пациентов I группы отмечалось увеличение функционального класса стабильной стенокардии напряжения. Прогрессирование сердечной недостаточности выявлено у 5 пациентов высокого риска и 8 пациентов очень высокого риска. У 12 больных I группы и 19 больных II группы отмечалось уменьшение функционального класса стабильной стенокардии напряжения и повышение толерантности к физической нагрузке. Динамика показателей липидного обмена под влиянием терапии статинами у больных ИБС I группы представлена в таблице 9. Таблица 9 Динамика показателей липидного обмена под влиянием терапии статинами у больных ИБС категории высокого риска смерти от ССЗ
*- по сравнению с состоянием до лечения Пациенты IА группы получали симвастатин в стабильной дозе 20 мг/сутки. Так, как в IВ группе через 12 недель лечения 8 пациентов (36%) не достигли целевого уровня ХС ЛНП, доза аторвастатина увеличена до 40 мг/сутки. Средняя доза аторвастатина составила 27 мг/сутки. В IС группе 4 больных (25%) через 12 недель терапии не достигли целевого уровеня ХС ЛНП, поэтому доза розувастатина увеличена до 20 мг/сут. Средняя доза розувастатина составила 11 мг/сутки. Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом обладал розувастатин в средней дозе 11 мг/сутки. Назначение этого статина позволило снизить уровень ХС ЛНП на 51% (p<0,001), ТГ – на 18% (p=0,005) и повысить уровень ХС ЛВП на 13% (p=0,03), при этом 18 пациентов (90%) достигли целевого уровня ХС ЛНП. Назначение аторвастатина в средней дозе 27 мг/сутки позволило снизить уровень ХС ЛНП на 43% (p<0,001), ТГ – на 22% (p<0,001), при этом 21 пациент (96%) смог достигнуть целевого уровня. Симвастатин в дозе 20 мг/сутки снизил уровень ХС ЛНП на 31% (p<0,001), ТГ – на 14% (p=0,002), при этом целевого уровня ХС ЛНП достиг 21 пациент (100%). Таким образом, при проведении дифференцированной терапии статинами у больных I группы целевого уровня ХС ЛНП достигло 95% пациентов. Динамика показателей липидного спектра у больных категории очень высокого риска представлена в таблице 10. Пациенты IIА группы получали симвастатин в стабильной дозе 40 мг/сутки. Во IIВ группе через 12 недель лечения 8 пациентов (35%) не достигли целевого уровня ХС ЛНП, поэтому доза аторвастатина увеличена до 80 мг/сутки. Средняя доза аторвастатина составила 55 мг/сутки. Пациенты IIС группы получали розувастатин в стабильной дозе 20 мг/сутки. Таблица 10 Динамика показателей липидного обмена под влиянием терапии статинами у больных ИБС категории очень высокого риска смерти от ССЗ
*- по сравнению с состоянием до лечения Розувастатин в дозе 20 мг/сутки во II группе обладал наиболее выраженным гиполипидемическим действием и приводил к снижению уровня ХС ЛНП через 24 недели на 56% (p<0,001), ТГ – на 21% (p<0,001) и повышению уровня ХС ЛВП на 8% (p=0,03), при этом 19 пациентов (86%) достигли целевого уровня ХС ЛНП. Под влиянием терапии аторвастатином в средней дозе 55 мг/сутки уровень ХС ЛНП через 24 недели снизился на 46% (p<0,001), ТГ – на 30% (p<0,001), уровень ХС ЛВП повысился на 9% (p<0,002), при этом 21 пациент (91%) достиг целевого уровня. Под влиянием терапии симвастатином в средней дозе 40 мг/сутки уровень ХС ЛНП через 24 недели снизился на 36% (p<0,001), ТГ – на 23,8% (p<0,001), при этом 24 пациента (100%) достигли целевого уровня ХС ЛНП. В итоге, при проведении дифференцированной терапии статинами в группе пациентов очень высокого риска через 24 недели целевого уровня ХС ЛНП достигло 92% пациентов. В нашем исследовании проводилась оценка влияния 24 недельной терапии статинами на показатели гемостаза у больных ИБС категорий высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ. У больных I группы назначение симвастатина в дозе 20 мг/сутки приводило к снижению уровня фВ на 21% (p=0,003) и фибриногена на 14% (p=0,01). Терапия аторвастатином в средней дозе 27 мг/сутки сопровождалась снижением уровня фВ на 21% (p<0,001), D-димера - на 12% (p=0,046) и фибриногена - на 19% (p<0,001). При назначении розувастатина в средней дозе 11 мг/сутки происходило снижение уровня фВ на 32% (p<0,001), D-димера - на 33% (p=0,01), фибриногена – на 24% (p<0,001) и увеличение времени начала АДФ-ИАТ на 11,8% (p=0,008). Динамика других показателей системы гемостаза была статистически недостоверной (таблица 11). У больных I группы наиболее выраженное снижение уровня фВ и D-димера отмечалось под влиянием терапии розувастатином. При этом достоверное увеличение времени начала АДФ-ИАТ отмечалось только в группе пациентов, получавших розувастатин. Достоверное снижение уровня фибриногена наблюдалось во всех группах больных, однако уровень данного показателя изменялся в пределах нормальных значений. Таблица 11 Динамика показателей системы гемостаза под влиянием терапии статинами у больных ИБС категории высокого риска смерти от ССЗ
*- по сравнению с состоянием до лечения При анализе влияния статинов на показатели системы гемостаза у больных II группы было выявлено, что терапия симвастатином в дозе 40 мг/сутки приводила к уменьшению уровня фВ на 32% (p<0,001) и фибриногена на 16% (p<0,001). При назначении аторвастатина в средней дозе 55 мг/сутки наблюдалось снижение уровня фВ на 30% (p<0,001), уровня D-димера – на 30% (p=0,005), уровня фибриногена на 20% (p=0,001) и увеличение времени начала АДФ-ИАТ на 12% (p<0,001). Под влиянием терапии розувастатином в средней дозе 20 мг/сутки уровень фВ снизился на 34% (p<0,001), D-димер – на 22% (p=0,03), фибриноген – на 20% (p=0,001) и время начала АДФ-ИАТ увеличилось на 17% (p=0,001) (таблица 12). Таким образом, наиболее выраженное снижение уровня фВ наблюдалось у больных IIC группы, снижение уровня D-димера – во IIB групппе, удлинение времени начала АДФ – АИТ – во IIC группе. Уровень фибриногена достоверно снижался через 24 недели у больных всех групп, оставаясь при этом в пределах нормальных значений. Результаты проведенного исследования согласуются с данными, что терапия статинами приводит к достоверному снижению уровня фВ, что свидетельствует об уменьшении эндотелиальной дисфункции (Bickel C. et al., 2002; Horvath B. et al., 2004; Tekin A. et al., 2004). Таблица 12 Динамика показателей системы гемостаза под влиянием терапии статинами у больных ИБС категории очень высокого риска смерти от ССЗ
*- по сравнению с состоянием до лечения По результатам нашего исследования прием симвастатина в дозе 20 и 40 мг/сутки не приводил к достоверному снижению уровня D – димера, что согласуется с данными C. Joukhadar et al. (2001). Назначение аторвастатина в средней дозе 27 и 55 мг/сутки и розувастатина в средней дозе 11 и 20 мг/сутки сопровождалось достоверным снижением уровня D – димера через 24 недели, что подтверждается сведениями M.A. Van de Ree et al. (2003) о влиянии аторвастатина на данный показатель. Однако, эффект розувастатина на уровень D – димера у больных ИБС в литературе не описан. Повышение уровня D – димера у больных ИБС категорий высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ, вероятно, обусловлено внутрисосудистой активации системы свертывания крови. Снижение уровня данного показателя на фоне терапии аторвастатином и розувастатином приводит к уменьшению тромбогенного потенциала крови. Однако, уровень D – димера, снижаясь в процессе лечения, оставался выше нормальных значений к концу 24 недели, что свидительствует о недостаточном влиянии статинов на этот показатель и о необходимости, при наличии у пациентов с ИБС высокого уровня D – димера, рассматривать возможность назначения других препаратов, влияющих на данный тест. Во всех группах пациентов уровень фибриногена не выходил за пределы нормальных значений, следовательно, изменения этого показателя под влиянием терапии статинами можно рассматривать как положительную тенденцию. В исследовании проводился анализ влияния симвастатина, аторвастатина и розувастатина на степень выраженности каротидного атеросклероза. По нашим данным, в группе больных, принимавших розувастатин в средней дозе 11 мг/сутки, был достигнут регресс каротидного атеросклероза, выражавшийся в достоверном увеличении площади поперечного сечения ОСА слева на 11% (p=0,02), а также площади поперечного сечения ВСА справа на 24% (p=0,01) и ПКА на 20% (p=0,04). В группе больных, принимавших аторвастатин в средней дозе 55 мг/сутки, происходило достоверное увеличение просвета ВСА слева на 34% через 24 недели терапии (p=0,01). На фоне терапия розувастатином в дозе 20 мг/сутки происходило достоверное увеличение просвета ВСА справа на 22% (p=0,005). Таким образом, терапия симвастатином в дозах 20 и 40 мг/сутки, а также аторвастатином в средней дозе 27 мг/сутки не сопровождалась достоверным регрессом каротидного атеросклероза, однако назначение аторвастатина в средней дозе 55 мг/сутки и розувастатина в средней дозе 11 и 20 мг/сутки позволили добиться уменьшения выраженности каротидного атеросклероза в течение 24 недель. Также необходимо учитывать, что в группах больных, получавших аторвастатин в средней дозе 55 мг/сутки, а также розувастатин в средней дозе 11 и 20 мг/сутки, происходило увеличение площади поперечного сечения и других артерий БЦС, однако данные были статистически недостоверными. Таким образом, можно считать, что в данном случае статины вызывают замедление прогрессирования каротидного атеросклероза. В нашем исследовании в группе пациентов, получавших симвастатин в дозе 20 мг/сутки, через 24 недели отмечалось достоверное уменьшение толщины ЗСЛЖ на 9% (p=0,03), в дозе 40 мг/сутки - уменьшение толщины ЗСЛЖ и МЖП на 10% (p<0,05). В группе пациентов, получавших аторвастатин в средней дозе 27 мг/сутки, через 24 недели наблюдалось достоверное уменьшение толщины ЗСЛЖ на 9% (p=0,01), а при назначении средней дозы 55 мг/сутки наблюдалось уменьшение толщины МЖП на 18% (p<0,001). На фоне терапии розувастатином в средней дозе 11 мг/сутки через 24 недели отмечалось достоверное уменьшение толщины ЗСЛЖ и МЖП на 8% и 5% соответственно, вышеуказанные изменения наблюдались и при назначении дозы 20 мг/сутки. В ходе работы не было получено данных о возможности повышения ФВ ЛЖ, а также уменьшении КДР и КСР на фоне терапии статинами, полученных в других исследованиях (Sola S. et al., 2006). Достоверное уменьшение толщины ЗСЛЖ и МЖП, полученное в ходе нашего исследования, вероятнее всего, связано с влиянием на данные показатели препаратов сопутствующей терапии, в частности, ингибиторов АПФ и β – адреноблокаторов. При проведении 24 недельной терапии статинами частота развития бессимптомного повышения уровней АлАТ и АсАТ более, чем в 3 раза в по сравнению с верхней границы нормы (ВГН) при приеме аторвастатина составила 0,8%, а при приеме розувастатина – 1,5%. Назначение аторвастатина сопровождалось повышением уровня КФК более чем в 5 раз в 0,8% случаев. При применении розувастатина частота появления болей в животе составила 0,8%, аллергических реакций - 1,5%. По частоте повышение уровня КФК, возникновения болей в животе данные нашего исследования согласуются с данными литературы (Прохорович Е.А. с соавт., 2009; McKenney J.M. et al., 2006). В результате проведенной работы выявлено, что статины не повышают риск рабдомиолиза и миопатий, что продемонстрировано в других исследованиях (Сергиенко И.В., 2006). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... | | «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... |
 | «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с |
| Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... | | Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Учебно-методический комплекс дпп. Ф. 12. Психолого-педагогическая коррекция Целью курса “Психолого-педагогическая коррекция” является изучение и практическое освоение способов психологической помощи детям,... |
| Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный... | | Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 |
| Программа модуля «Коррекция нарушений письменной речи» аправление:... Выбор показателя эффективности, математическая постановка задачи | | О материально-техническом обеспечении и оснащенности образовательного процесса ... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Коррекция нарушений психологического здоровья дошкольников и младших школьников»: Академия; Москва; 2003 | | Гемореологические профили у пациентов с хронической обструктивной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная... |
