Ранняя диагностика хронического легочного сердца у пациентов с пневмокониозами, работающих на крупном промышленном предприятии
Скачать 390.9 Kb.
|
Данные электрокардиографии Таблица 2
Примечание: *- р<0,05, **- р<0,01 относительно пациентов группы сравнения №4. Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, по данным электрокардиографии, отмечена во всех группах в небольшом проценте случаев. Наибольшая частота регистрации – во второй группе: 13,9% имели суправентрикулярную экстрасистолию и 9,3% - желудочковую, несколько меньше – в первой группе: у 9,1% зарегистрирована суправентрикулярная и у 7,3 % - желудочковая. Нарушения ритма высоких градаций сердца во время проведения электрокардиографии не было выявлено ни в одной группе. По данным электрокардиографии у 28 (50,9%) пациентов первой группы и у 27 (62,8%) больных второй группы выявлена гипертрофия левого желудочка, 42 (76,4%) человека первой группы и 38 (88,4%) рабочих второй группы имели гипертрофию левого предсердия. Это можно объяснить тем, что у 83,6% обследуемых лиц первой группы и у 90,7 % второй группы имело место сочетание силикоза и гипертонической болезни. Гипертрофия правого желудочка на ЭКГ, по данным доклада рабочей группы по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (2004), выявляется у 87 % больных с легочной гипертензией при чувствительности 55 % и специфичности 70 %. По полученным данным – 17 (30,9 %) больных первой группы и 14 (32,6%) - второй группы имели электрокардиографические признаки гемодинамической нагрузки на правое предсердие. У 23,6 % человек первой группы и 72,1% - второй группы были признаки гипертрофии правого желудочка (р1-2<0,01). Чувствительность ЭКГ признака гипертрофии правого желудочка у лиц с силикозом составила 33,3% при специфичности – 98,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ – чувствительность увеличилась до 62,8%. По данным суточного мониторирования ЭКГ - одиночные желудочковые экстрасистолы регистрировались чаще во второй группе – 87,9% случаев (р1-2 <0,05 , р2-3 <0,05, р2-4 <0,05), чем в первой - 58,1% (25человек). Выявлена суправентрикулярная экстрасистолия высоких степеней градаций у пациентов с силикозом (частые экстрасистолы – 4,6%; групповые - 37,2%; парные – 62,8%), особенно при сочетанной патологии – силикозе и ХОБЛ (частые экстрасистолы – 9,1%; групповые - 51,5%; парные – 48,5%;) Также зарегистрирована желудочковая экстрасистолия высоких градаций при силикозе (групповые – 4,6%; парные – 9,3%) и при сочетанной патологии (частые экстрасистолы – 6,1%; групповые - 12,1%; парные – 21,1%). Это, возможно, связано с тем, что по мере формирования ХЛС у пациентов с ХОБЛ и силикозом появлялись выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики, повышалась чувствительность измененного миокарда к гипоксии, вследствие чего увеличивалась эктопическая активность. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ все пациенты выполняли 3 пробы с физической нагрузкой в виде подъёма по лестнице. Положительная проба зарегистрирована у 20,9% больных первой группы и 21,2% мужчин второй группы, имеющих сопутствующую ишемическую болезнь сердца (р>0,05). Установлено, что у больных ХОБЛ чаще (от 57,2 до 66,7%), чем в общей популяции, наблюдаются малосимптомные, в том числе и безболевые, варианты ИБС (Козлова Л.И., 2001; Палеев Н.Р. и соав., 2003). Обращают на себя внимание следующие данные: у 30,2% обследованных пациентов первой группы во время проведения суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы легкие ишемические изменения миокарда, из них 84,6% (11 человек) мужчин не ощущали боли. Аналогичные данные получены во второй группе: из 39,4% имеющих ишемические изменения - у 76,9% (10 человек) безболевая форма. Данные достоверны (р1-.2 <0,05) в сравнении с группой контроля № 4. В сравнении с третьей группой достоверных отличий не получено. В данном случае, большой процент безболевой ишемии миокарда вероятно обусловлен гипоксемией, повышающей порог болевой чувствительности и способствующей атипичному течению ИБС у больных с профессиональной легочной патологией и ХОБЛ. Низкая толерантность к физической нагрузке имела место у 16 человек (48,5%) во второй группе (р2-1 <0,05) и у 7 мужчин (16,3%) в первой группе. В современной доступной нам литературе данные, относительно распространенности нарушений ритма у пациентов с силикозом, отсутствуют. Таким образом, в сравнении с обычной электрокардиографией, метод суточного мониторирования ЭКГ позволил выявить высокие градации нарушения ритма, диагностировать наличие безболевой ишемии у пациентов с силикозом. При установлении диагноза профессионального заболевания легких одним из приоритетных методов является исследование функции внешнего дыхания (Мокина Н.А. и соав., 2008). Показатели функции внешнего дыхания обследованных пациентов и лиц групп сравнения (M±SD) Таблица 3
Примечание: для межгруппового сравнения использовался t-критерий для независимых выборок: *- р<0,05 относительно пациентов первой и второй групп, **- р<0,05 относительно пациентов группы сравнения №3, *** р<0,05 относительно пациентов группы сравнения №4. Анализ вентиляционных показателей (табл.3) больных силикозом выявил легкие обструктивные нарушения в 14,6 % случаев, умеренные – в 16,3%, тяжелые – у 1 пациента (3,6%). В 34,6% случаев ограничение скорости воздушного потока наблюдалось преимущественно на уровне крупных и в 30,9% - средних бронхов. Нарушение проходимости на уровне мелких бронхов отмечено у 16,4% рабочих. Рестриктивные нарушений вентиляционной функции легких отсутствовали у 63,6% больных силикозом. Легкое снижение ЖЕЛ было у 14,6%, средняя степень – у 21,8% и у 3,6% больных зарегистрирована тяжелая степень снижения ЖЕЛ, что свидетельствует об ухудшении эластических свойств легких. При сочетании силикоза и ХОБЛ в 18,6% случаев отмечена легкая степень обструктивных нарушений, у 65,1% больных - средняя степень и у 16,3% больных имела место тяжелая степень обструкции (р1-2<0,05). Ограничение воздушного потока на уровне крупных бронхов выявлена в 81,4% случаев, из них 54,3% мужчин имели значительную степень снижения МОС25 (р2-1,4<0,001). У 74,4% пациентов обнаружено снижение бронхиальной проходимости на уровне средних бронхов (р2-1,3>0,05, р2-4<0,001) и у 53,5% – на уровне мелких бронхов (р2-1,4<0,001, р2-3>0,05). У 44,2% показатель ЖЕЛ находился в пределах нормы (р1-2<0,05). Во второй группе: легкое снижение ЖЕЛ было у 23,3%, средняя степень – у 16,3% и 16,3% больных зарегистрирована тяжелая степень снижения ЖЕЛ. Кроме того, группа больных с ХОБЛ и группа пациентов с силикозом и ХОБЛ имели сходные вентиляционные нарушения (статистически значимых отличий не выявлено). При проведении функции внешнего дыхания отмечено, что такие параметры как ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС25 и МОС50 у лиц с силикозом остаются в пределах нормы, что не противоречит литературным данным (Измеров Н.Ф., 1998; Косарев В.В., 2008), хотя в сравнении с группой контроля без хронических заболеваний дыхательной системы имеется достоверное их снижение (р1-4<0,05), что указывает на изменение функционального состояния респираторной системы. В группе с сочетанной патологией – силикозом и ХОБЛ зарегистрированы значимые снижения всех средних значений объёмных и скоростных показателей и признаки нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу нарушения дыхания с преобладанием обструкции (р1-2<0,05; р2-4<0,05). Эхокардиография является одним из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии. Кроме того, позволяет оценить размеры камер и толщину стенок, сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков (Авдеев С.Н., 2008). Хроническое легочное сердце у пациентов с силикозом характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков ремоделирования правых отделов сердца в виде утолщения передней стенки правого желудочка у 52,7% пациентов с силикозом и у 86,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ, дилатации полости правого желудочка у 58,2% мужчин с силикозом и у 88,4% больных с силикозом и ХОБЛ, увеличением удельного веса умеренной легочной гипертензии (у 60% и 81,4% рабочих соответственно), а также нарушением диастолической функции правого желудочка (у 61,8% и 90,6 % пациентов соответственно). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) больных второй группы достоверно превышало СДЛА пациентов первой (р1-2 <0,05) и третьей групп (р2-3<0,05), средний показатель составил 34,54±1,14 мм рт. ст. Средняя величина систолического давления легочной артерии лиц первой исследуемой группы была на уровне 32,28±0,98 мм рт. ст., третьей группы -29,24±1,12 мм рт. ст., четвертой группы - 21,32±1,03 мм рт. ст. В сравнении с четвертой группой мужчины с силикозом (первая и вторая группы) имели достоверно значимые повышенные показатели (р <0,001) давления легочной артерии. Рисунок 2 Частота встречаемости легочной гипертензии  Частота встречаемости легочной гипертензии (рис.2) у лиц первой группы составила 60% (33 пациентов, р1-2 <0,05, р1-3 >0,05, р1-4<0,0001), во второй группе – 81,4% (35 больных, р2-3<0,0001, р2-4<0,0001), в третьей группе – 40% (16 мужчин), в четвертой группе – 14,3% (6 человек, имевших вторую степень трикуспидальной регургитации, из них – 3 больных с ожирением 2 степени). Величина СДПЖ участников исследования не превышала 50 мм. рт. ст. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана по данным допплер-ЭхоКГ выявлена нами у 90,9% больных первой группы и 95,3% лиц второй группы (р3,4 <0,01). У больных силикозом отмечена дилатация левых отделов сердца: левого предсердия - у 43,6% мужчин, левого желудочка – у 10,9% рабочих. У пациентов с сочетанием силикоза и ХОБЛ в 51,2% случаев выявлено наличие дилатации левого предсердия и в 18,6% - дилатации левого желудочка, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижения функции левого желудочка. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка отмечены у 52,2% пациентов с силикозом и у 69,7% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ. Данные изменения левых отделов сердца можно объяснить наличием сопутствующей гипертонии и ИБС. На ранних стадиях ремоделирования, до появления признаков хронического легочного сердца, у 63,7% лиц с силикозом выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖ I типа замедленной релаксации, утолщение передней стенки ПЖ, достигающее 0,41±0,06 мм в среднем, наблюдается достоверное (р1-4<0,01) увеличение СрДЛА до 30,83±1,39 мм.рт.ст. (в среднем), увеличение поперечного размера ПП до 3,62±0,07мм (в среднем) и продольного размера ПП до 4,75±0,11мм (в среднем). Формирование компенсированного ХЛС в целом характеризуется достоверным увеличением СрДЛА (до 31,74±1,4 мм рт.ст.), толщины передней стенки ПЖ (0,63±0,02 мм) и диастолического размера полости ПЖ (3,24±0,09 мм). Имеется тенденция к расширению поперечного размера ПП до 3,72±0,08 мм (в среднем) и продольного размера ПП до 4,78±0,09мм (в среднем). У пациентов с ХОБЛ и силикозом увеличивается до 11,6% частота встречаемости псевдонормального типа диастолической дисфункции правого желудочка и до 7% рестриктивного типа, что обусловлено более тяжелыми кардиореспираторными изменениями и замедлением снижения давления в ПЖ вследствие нарушения расслабления миокарда желудочка. Таким образом, процесс ремоделирования сердца у больных силикозом характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов. Одной из задач нашего исследования является оценка информативности различных, в том числе и неспецифичных, клинических и электрокардиографических проявлений заболевания, ассоциируемых с наличием у больных силикозом и ХОБЛ хронического легочного сердца. Данная часть исследования была проведена у больных первой, второй и третьей групп (всего 138 человек), из которых у 114 пациентов (82,6%) были выявлены ЭхоКГ - признаки ХЛС. При этом результаты эхокардиографической верификации легочного сердца сопоставлялись с данными, полученными при клиническом исследовании, определении показателей ФВД и регистрации ЭКГ в 12 отведениях. Для выявления различий предполагаемых диагностических параметров ранней диагностики ХЛС у больных силикозом, в первой группе выделили 2 подгруппы: первая подгруппа – пациенты с эхокардиографической верификацией наличия легочного сердца – 39 человек (средний возраст 55,21±1,03 года); вторая подгруппа – 16 мужчин с эхокардиографической верификацией отсутствия легочного сердца (средний возраст - 53,44±0,93). При сравнительном анализе данных подгрупп установлено, что лица с признаками ХЛС отличались более длительным стажем работы в литейном производстве: 19 человек (48,7%) имели стаж более 30 лет (средний стаж – 30,6 лет), в сравнении с пациентами второй подгруппы, где средний рабочий стаж составил - 26,4 года. Курили 30 и более лет 20 мужчин первой подгруппы (51,3%), из них 6 больных (15,4%) – более 40 лет, в отличие от второй подгруппы, где более 40 лет никто не курил, хотя высокая интенсивность курения (10 и более пачка/лет) зарегистрирована у 87,5%. Кашель, одышка, жесткое дыхание и сухие хрипы также отличались выраженностью у лиц первой подгруппы. Дыхательная недостаточность 2 степени диагностирована у 46,2% больных первой подгруппы и у 18,8% мужчин второй подгруппы (р<0,05). Умеренная артериальная гипоксемия зарегистрирована в 10,35% случаев (4 рабочих) первой подгруппы. У пациентов с отсутствием эхокардиографического подтверждения ХЛС показатели сатурации кислорода были в пределах нормы. У трети больных первой подгруппы (35,9%), по данным ФВД, зарегистрированы обструктивные нарушения. Заслуживает внимания наличие электрокардиографических признаков гемодинамической нагрузки на правый желудочек (17,9% - 7 человек) и правое предсердие (43,6% - 17 мужчин) в первой подгруппе (р<0,05). Во второй подгруппе выявлены лишь признаки повышенной нагрузки на правое предсердие у 3х пациентов (18,8%). Для оценки эффективности прогнозирования диагноза по данным клинического обследования определялась чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, точность метода. Многие из изученных параметров обладали высокой специфичностью, но низкой чувствительностью (редкой встречаемостью), что снижало возможность их использования для индивидуальной диагностики компенсированного ХЛС. Наиболее высокой предсказательной ценностью в выявлении компенсированного легочного сердца отличались: 1) выраженность одышки 3 и более баллов по Borgе G., (1982) (чувствительность =66,7, специфичность =62,5); 2)ЭКГ признаки ГПП (чувствительность =46,1, специфичность =81,2); 3) стаж работы более 30 лет (чувствительность=48,7, специфичность=62,5); 4) повышение гемоглобина более 164г/л (чувствительность=41,0, специфичность=87,5); 5) рентгенологические признаки эмфиземы легких (чувствительность=93,7%, специфичность =18,7). Следующими (в порядке убывания чувствительности) ценным прогностическим параметром является наличие у больного эмфиземы легких (чувствительность – 93%, специфичность – 18,7%), одышки (чувствительность – 86,1%, специфичность – 62,5%), полицитемии (чувствительность – 86%, специфичность – 87,5%), ИКЧ более 10 пачек/лет (чувствительность – 76,7%, специфичность – 12,5%), кашля (чувствительность – 76,7%, специфичность – 50,0%), дыхательной недостаточности второй степени (чувствительность – 74,4%, специфичность – 93,7%), снижения ОФВ1<70% (чувствительность – 74,4%, специфичность – 81,2%), наличие ЭКГ признаков гемодинамической нагрузки на правый желудочек (чувствительность –62,8%, специфичность – 93,0%), стажа работы более 30 лет (чувствительность – 67,4%, специфичность – 62,5%) и сухих хрипов при аускультации (чувствительность – 65,1%, специфичность – 93,7%). У пациентов с ХОБЛ непрофессиональной этиологии такие параметры как одышка, кашель, эмфизема, ОФВ1< 70%, полицитемия и ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, в сравнении с больными сочетанной патологией – силикозом и ХОБЛ, имеют меньшую чувствительность в выявлении легочного сердца. На основании проведенного исследования было доказано, что признаки ХЛС отсутствуют у пациентов с силикозом имеющих производственный стаж <20 лет, ОФВ1 > 80% и ОФВ1/ФЖЕЛ >70% и выявляются в 93,0% случаев у больных силикозом при наличии подтвержденного диагноза ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%), стаж которых превышал 30 лет. У пациентов с силикозом при условии что вредный стаж превышает 20 лет и при ОФВ1/ФЖЕЛ >70%ОФВ1 50-79% ХЛС может быть выявлено в 70% случаев. В этих случаях рекомендуется ориентироваться на ряд дополнительных клинических и ЭКГ-признаков, которые достоверно чаще встречаются именно у больных ХЛС. Наличие 3-х и более из этих признаков позволяет с высокой достоверностью диагностировать наличие у больного, страдающего силикозом, ХЛС. Для окончательного диагноза легочного сердца требуется проведения стандартного ЭхоКГ-исследования. Ниже, на рисунке 3, представлен разработанный алгоритм ориентировочной ранней клинической диагностики хронического легочного сердца у пациентов с силикозом. Рисунок 3 Алгоритм ориентировочной ранней клинической диагностики хронического легочного сердца у пациентов с силикозом
↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓
ВЫВОДЫ
Практические рекомендации При проведении скринингового обследования необходимо предусмотреть использование алгоритма ориентировочной клинико-электрокардиографической диагностики компенсированного легочного сердца у больных силикозом. При выявлении у пациентов клинико-электрокардиографической признаков ХЛС показано обязательное эхокардиографическое исследование больных для уточнения степени структурно-функциональных изменений правых и левых отделов сердца. Для раннего выявления нарушений ритма и проводимости пациентам с силикозом рекомендуется проводить суточное мониторирование ЭКГ. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
в легочной артерии у пациентов с силикозом // Современные проблемы здоровья трудящихся машиностроительного предприятия. – Челябинск, 2008. –С. 27-28 (соавт. Игнатова Г.Л.).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГЛП – гипертрофия левого предсердия ГПЖ – гипертрофия правого желудочка ГПП – гипертрофия правого предсердия ЖЭС – желудочковая экстрасистолия КДР – конечный диастолический размер КЛА – клапан легочной артерии КСР – конечный систолический размер ПЖ (дл) – размер правого желудочка по длинной оси ПЖ – размер правого желудочка в четырехкамерной позиции ЛП – размер левого предсердия САД – систолическое артериальное давление СВЭ – суправентрикулярная экстрасистолия СДЛА – систолическое давление в легочной артерии ПФП – пароксизм фибрилляции предсердий ФВД – функция внешнего дыхания ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО КС - эхокардиоскопия ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких П  одготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Отпечатано в типографии «Белая Река».Подписано к печати 20.11.09г. Объем 1 п.л. Формат 64х84. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумага для офисной техники 80 мг/м2. Тираж 100 экз. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... | | Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита а в крупном промышленном регионе |
| Эпидемиологическая характеристика гепатита в в крупном промышленном... |  | Темы рефератОВ: по экологии для специальности Отечественный опыт управления охраной окружающей средой на промышленном предприятии |
| Примерная тематика рефератов по неотложным состояниям при инфекционных заболеваниях Инфекционно-токсический шок у больных гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией. Ранняя диагностика, неотложная терапия | | «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
| Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... | | Программа дисциплины «Экономико-математические модели контроллинга на промышленном предприятии» Литература. 5-11 классы (Базовый уровень). Учебник: Литература. 10 класс. Учебник для общеобразоват учр. Базовый и профильный уровни.... |
| Ранняя диагностика и прогнозирование развития нефросклероза у детей... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный... | | Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов |
| Программа дисциплины по выбору «ультразвуковая диагностика в кардиологии» Освоить теоретические основы современных методов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов | | Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь... |
| Н. Ю. Ступеньки развития. Ранняя диагностика и коррекция задержки... Правления ксарс – А. Лесникова, С. Агафонычева-Велла, Ю. Белозерова, Т. Громова, Н. Камильери, А. Курышев, М. Ломакина, И. Литвиненко,... | | «Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний мужчин,... Объектами исследования явились рабочие – мужчины Учалинского и Узельгинского подземных рудников, обогатительной фабрики |
| Алгоритм базисной и расширенной сердечно-легочной реанимации взрослых пациентов Американской ассоциации сердца (ана) и Европейского совета по реанимации (ecr) ассистентом кафедры анестезиологии и реаниматологии... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «анализ и диагностика... Специальность 080502 Экономика и управление на предприятии на транспорте, в связи и лесном комплексе |
