Клинические рекомендации колоректальный рак в работе врача общей практики 2014
Скачать 403.84 Kb.
|
5. Скрининг Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста. Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки. Пальцевое обследование прямой кишки в соответствии с приказом МЗ РФ N270 от 12.09. 1997г. с целью скрининга обязательно производят в смотровых кабинетах поликлиник. Профилактическому обследованию подвергают лиц обоего пола старше 45 лет и, независимо от возраста, людей группы повышенного риска. К группе повышенного риска относят близких родственников больных раком толстой и прямой кишки и людей, лечившихся ранее по поводу полипов и полипоза кишечника. Пальцевое обследование прямой кишки является обязательным при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей. Обследование производят ежегодно. Лицам группы повышенного риска рекомендуют 1 раз в 5 лет проходить колоноскопию. Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. Чувствительность этого метода составляет 85%. В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3-5 лет, начиная с 50-летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб на дисфункцию кишечника. Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака. Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемоккульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х гг. XX века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну. Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляется в 5-10%, а железистые аденомы - в 20-40% случаев. В 50-70% случаев тест бывает ложноположительным. В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт-теста может быть снижена на 30%. С 1977 г. гемоккульт-тест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования населения на рак толстой кишки. 6. Классификация Локализация опухоли В России на опухоли прямой кишки приходится несколько больше половины случаев колоректального рака. При раке ободочной кишки в сигмовидной кишке опухоль встречается у 40 – 50% больных, в слепой у 20 – 25%. Другие отделы поражаются реже, примерно с одинаковой частотой. Первично-множественные синхронные поражения ободочной кишки отмечаются у 1 – 3% больных. При раке прямой кишки наиболее часто опухоль поражает ампулярный отдел (80% всех случаев), при этом частота поражения верхне-, средне-, и нижнеампулярного отделов примерно одинаковая. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки встречается у 12 – 15%, рак промежностного отдела у 5 – 8% больных раком прямой кишки. Могут встречаться первично-множественные поражения прямой кишки. Макроскопическая классификация По типу роста опухоли выделяют следующие формы рака: экзофитный, и эндофитный. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непоражённой слизистой. Эндофитный (инфильтративный) рак растёт преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает её циркулярно, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака образуется обширная плоская язва со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном, расположенная по периметру кишки (язвенная или язвенно-инфильтративная форма). Гистологическая классификация При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректального рака самой распространённой нозологической формой является аденокарцинома. В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуют указывать степень её гистологической дифференцировки: высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. Аденокарциному разной степени дифференцировки встречают в 75— 80% наблюдений. На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10—12%). Следующими гистологическими формами являются перстневидно-клеточный рак (до 3—4%) и плоскоклеточный рак (до 2%). Плоскоклеточный рак встречается в промежностном отделе прямой кишки и составляет до 40-50% возникающих там опухолей. 7. Закономерности роста первичной опухоли и метастазирования колоректального рака Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишке направлении. видимых границ опухоли. При эндофитном росте клетки рака удаётся обнаружить на расстоянии 2-3 см от края новообразования. При выходе опухоли за пределы кишки рак может распространиться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки, другие органы и ткани. Основным путём метастазирования является лимфогенный путь. Частота лимфогенного метастазирования зависит от величины, расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при больших размерах опухоли, эндофитном росте, слизистом, перстневидноклеточном, недифференцированном раке. При раке нижних отделов прямой кишки могут поражаться паховые лимфоузлы. По грудному лимфатическому протоку возможно метастазирование в лимфоузлы левой надключичной области. Гематогенный путь метастазирования обусловлен прорастанием опухоли в венозные сосуды. Гематогенные метастазы чаще всего встречаются в печени, гораздо реже в лёгких, надпочечниках и других органах. Имплантационные метастазы возникают при прорастании опухолью всех слоёв стенки кишки и висцеральной брюшины. Опухолевые клетки отрываются от основной массы опухоли и распространяются по париетальной и висцеральной брюшине. Имплантационное метастазирование может проявляться асцитом, а также метастатическим поражением пупка. 8. Диагностика колоректального рака в амбулаторных условиях Как правило, рак колоректальной зоны диагностируется после обращения больного с клиническими проявлениями болезни к врачу первого контакта. Знание клиники колоректального рака позволяет своевременно провести необходимое обследование и установить верный диагноз. Наличие выраженной клиники не означает невозможность выздоровления больного. К сожалению, в части случаев пациент может месяцами наблюдаться с клиническими проявлениями рака до установления диагноза. Клинические проявления зависят от разных факторов и во многом от локализации опухоли. Клиника различна не только от того имеется ли рак в ободочной и прямой кишке, но и от того, в каком отделе ободочной или прямой кишки локализуется опухоль. Задачами врача общей практики являются: обоснованно заподозрить рак колоректальной зоны, своевременно провести обследование, направленное на подтверждение диагноза рака, при подтверждении данной патологии своевременно направить больного к специалисту-онкологу. Клиника рака ободочной кишки Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от расположения опухоли, степени распространения опухоли, наличия осложнений. Имеются различия в клинике рака правых (слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, печёночный изгиб) и левых (поперечная ободочная кишка, селезёночный изгиб, нисходящая и сигмовидная кишка) отделов ободочной кишки. Наиболее частые симптомы: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе являются наиболее частым симптомом рака ободочной кишки и отмечаются более чем у 80 % пациентов. Причины возникновения болей могут быть разными. При правосторонней локализации опухоли боли как один из первых симптомов рака ободочной кишки встречаются в 2—3 раза чаще, чем при раке левой половины. Этот факт объясняется, нарушением двигательной функции илеоцекального запирательного аппарата, обусловленным нарушениями васкуляризации и иннервации и приводящим к маятникообразному перемещению содержимого кишечника из тонкой кишки в слепую и обратно. Болевой синдром может быть вызван спастическими сокращениями кишечной стенки с целью преодолеть препятствие, обусловленное обтурацией просвета полого органа (чаще при раке левой половины), а иногда – наличием перифокального и внутриопухолевого воспалительного процесса, часто сопутствующего опухолям ободочной кишки. Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки, и при переходе на париеальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аднексит. Почти в 60 % случаев рак правой половины ободочной кишки проявляется болями в правой половине живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией. Такое сочетание клинических симптомов характерно для токсико-анемической формы рака ободочной кишки. Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к стазу кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта, как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы. Всасывание продуктов распада воспалённой слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо - и эндотоксины, приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных раком ободочной кишки проявляются нарушением пассажа содержимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями. Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов. Гиперпродукция слизи воспаленной слизистой оболочкой приводит к разжижению кишечного содержимого, в результате чего запор чередуется с жидким зловонным стулом в ряде случаев с примесью крови, что нередко расенивается специалистами как дизентерия и приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием кишечной непроходимости, в клинической картине больных раком ободочной кишки преобладают такие симптомы, как вздутие живота с затрудненным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. В большинстве наблюдений боли носят приступообразный характер. При локализации злокачественной опухоли в левой половине толстой кишки стенозирующий характер опухолевого роста приводит к сужению просвета кишки, вследствие чего каловые массы, скапливаясь в проксимальном отделе (выше опухоли), могут пальпироваться через брюшную стенку и иногда ошибочно принимаются за опухоль. Нередко функциональные расстройства дефекации, изменение формы кишечного содержимого, скопление его и внезапное опорожнение от задержавшихся обильных каловых масс являются одними из первых признаков опухоли ободочной кишки. Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки, являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым относятся слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине. Наличие патологических выделений из прямой кишки не всегда напрямую связано с опухолевым поражением толстой кишки. Выделение гноя, фрагментов опухолевых масс наблюдается редко, свидетельствует о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников. Во всяком случае, наличие таких выделений довольно часто свидетельствует о распространённом опухолевом процессе. Важными симптомами, наблюдающимися у больных раком ободочной кишки, являются общие симптомы. К ним относят общую слабость, недомогание, беспричинную потерю массы тела, быструю утомляемость и другие, обусловленные интоксикацией вследствие резорбции, как самой опухоли, так и продуктов метаболизма. Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе, является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60 %. Резюмируя вышеизложенное, можно констатировать, что клинические проявляется начальных форм рака ободочной кишки являются более характерными для так называемых фоновых заболеваний. Тем не менее, любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) является основанием для детального обследования. Учитывая многообразие клиники рака ободочной кишки, А. М. Ганичкиным выделены следующие клинические формы рака ободочной кишки: токсико-анемическая, характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией; обтурационная — характеризующаяся возникновением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой; энтероколитическая, сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов и запоров, наличием патологических примесей в кале; псевдовоспалительная, характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости; опухолевая (атипичная), для которой нехарактерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника при определяемой пальпаторно опухоли в брюшной полости; диспепсическая форма, характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, преимущественно в верхнем этаже брюшной полости. Выделение клинических форм условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание этих форм позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами. Осложнённые формы рака ободочной кишки Для рака ободочной кишки характерным является наличие различных осложнений опухолевого процесса, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз. К ним относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани. Частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет, по данным различных авторов, от 10 до 60 %. В случаях кишечной непроходимости, перфорации опухоли, кровотечения больной, как правило, попадает в отделение неотложной хирургии. |
Похожие:
 | Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... | | Колоректальный рак статистические данные Согласно прогнозам в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты.... |
 | Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания | | Клинические рекомендации для врачей общей практики корь Корь (morbilu) – острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся... |
| Методические рекомендации производственной практики «Помощник врача стационара» Помощник врача стационара (терапевтический, хирургический и акушерско-гинекологический профиль) Методические рекомендации для студентов... | | Министерство образования и науки российской федерации Цель дисциплины – изучение студентами структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза с акцентом на орофациальную патологию... |
| Рабочая программа производственной практики студентов V курса «помощник... Цели производственной практики закрепление знаний и совершенствование практических умений врача по специальности «медико-профилактическое... | | Вопросы для аттестационного экзамена по специальности Первичная, вторичная и третичная профилактика. Задачи врача общей практики при проведении профилактических мероприятий |
| Методические материалы для студентов 4 курса по прохождению производственной... В программе производственной практики изложены цели, задачи, организация производственной практики в качестве помощника врача стационара... | | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе |
| Тема лекции История педиатрии, организация охраны материнства и детства в России. Младенческая смертность на современном этапе. Роль врача общей... | | Учебно-методический комплекс по производственной практике Помощник врача Методические рекомендации для руководителей по проведению производственной практики (Приложение 2) |
| Минздравсоцразвития России Отдел производственной практики Кафедра детской стоматологии Дневник заполняется ежедневно и отражает содержание и объем работы студента. В конце записи каждого дня должна быть подпись врача... | | Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента... |
| 1. Цели и задачи изучения дисциплины Дать знания по цитологии, эмбриологии, общей и частной гистологии и умения их практического использования, необходимые для успешного... | | 1. Цели и задачи изучения дисциплины Дать знания по цитологии, эмбриологии, общей и частной гистологии и умения их практического использования, необходимые для успешного... |
