Клинические рекомендации колоректальный рак в работе врача общей практики 2014
Скачать 403.84 Kb.
|
Клиника рака прямой кишки Клиническая картина рака прямой кишки разнообразна, а степень ее выраженности зависит от стадии опухолевого процесса, локализации и формы роста опухоли. В начальном периоде симптоматика очень скудная или вообще отсутствует. Именно поэтому ранние формы рака прямой кишки диагностируют или во время профилактических осмотров, или случайно — при осмотре по поводу другого заболевания. В этот период появляются чувство неудовлетворённости после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. С распадом опухоли и вторичными воспалительными явлениями определяется многообразие клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, которые можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: 1) патологические выделения; 2) расстройства функции кишечника; 3) болевые ощущения в прямой кишке, крестце, внизу живота; 4) расстройства общего порядка. Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает при локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки. Чаще оно незначительное, непостоянное, отмечается (в отличие от геморроидального кровотечения) в начале акта дефекации, либо отмечается примесь крови в кале. Редко, при больших опухолях, кровотечение может быть и массивным, приводя к развитию обморочных состояний и анемии. Кровотечения чаще наблюдаются при экзофитно растущих опухолях. При дальнейшем росте опухоли вместе с кровью выделяются распадающиеся опухолевые массы, имеющие вид мясных помоев со зловонным запахом. Патологические выделения в виде слизи и свежей крови определяются у более 80% больных. Слизь в чистом виде, иногда в большом количестве, может выделяться в случаях, когда рак прямой кишки развивается на фоне имевшего место ворсинчатого полипа. Функциональные расстройства многообразны, но менее специфичны для рака прямой кишки, чем патологические выделения. Примерно ¾ больных страдают функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений. Прежде всего, появляется чувство неполного опорожнения и наличия инородного тела в прямой кишке («кишечный дискомфорт»). В дальнейшем — стойкие и регулярные запоры по несколько дней. Чаще это следствие рефлекторного спазма прямой кишки. Запоры как один из ведущих симптомов рака прямой кишки наблюдаются у 40% больных. В дальнейшем, по мере роста опухоли, распада ее и развития вторичных воспалений, появляются ректиты, служащие причиной таких неприятных симптомов, как тенезмы. Тенезмы как один из ведущих симптомов рака прямой кишки определяются более чем у 40 % больных. У части больных возникают поносы. В случаях, когда опухоль располагается в промежностном отделе прямой кишки, может развиться вначале паралич сфинктера, а затем полное его разрушение, что ведет к расстройству его функции. В этих случаях больной не в состоянии управлять актом дефекации, развивается недержание газов и кала. Отмечается изменение формы калового столбика. Боль как симптом рака прямой кишки встречается при всех локализациях, но характер боли, степень выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли и стадии заболевания. Боль при раке в заднепроходном канале — ранний симптом и встречается почти в 100 % случаев, особенно при акте дефекации; развивается «стулобоязнь». При локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки боль появляется, когда начинается сдавление или прорастание нервных корешков крестцовой области. Боль в этих случаях вызвана актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец. Боли при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхне-ампулярном отделах чаще непостоянные, схваткообразные, связанные с нарастающей непроходимостью. Характерными их локализациями являются нижний отдел живота, левая подвздошная область, что у женщин порой неправильно расценивается как воспаление придатков и служит причиной ошибок. Похудание при раке прямой кишки не относится к числу ранних симптомов, но иногда это бывает единственным поводом, служащим для обращения к врачу. Клинические наблюдения позволяют отметить, что при раке прямой кишки общее состояние больных длительное время остается ненарушенным. Чем выраженнее функциональные нарушения со стороны кишечника, тем чаще и в большей степени страдает общее состояние больных. Анемия, так же как и потеря массы тела, не относится к числу ранних симптомов, но имеет значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки Ранние формы рака прямой кишки имеют крайне скудную симптоматику, и выявление их — скорее случайность, чем закономерность. В случаях, когда больные не подвергаются радикальному хирургическому лечению по каким-либо причинам, на первый план выступают сопутствующие раку прямой кишки осложнения, что является характерной особенностью этой формы. При этом осложнения бывают настолько выражены, что могут стать непосредственной причиной смерти этих больных. Около половины больных, не подвергавшихся радикальному лечению, умирают от прогрессирования опухолевого процесса. У остальных непосредственной причиной смерти являются осложнения: гнойно-воспалительные и кишечная непроходимость. У значительной части больных, умерших вследствие гнойно-воспалительных осложнений, опухолевый процесс до конца жизни оставался местным. Это очень важный в практическом отношении факт, свидетельствующий о том, что рак прямой кишки длительное время остается местным процессом. Наложение противоестественного заднего прохода и ликвидация вторичных воспалительных явлений могут способствовать правильной оценке степени распространения опухолевого процесса, что даёт возможность, в конечном счёте, выбрать правильный метод лечения. Таким образом, клиническая симптоматика рака прямой кишки имеет много харакерных признаков, в том числе и в раннем периоде. Диагностические мероприятия при подозрении на колоректальный рак Диагностические мероприятия при подозрении на рак ободочной и прямой кишки совпадают. То есть при подозрении на рак какого-либо отдела колоректальной зоны обследованию подлежит вся колоректальная зона. Связано это с тем, что у части больных, около 5%, встречаются первично-множественные синхронные опухоли кишечника. Задачей врача общей практики является первичная диагностика, то есть установления факта наличие опухолевого заболевания. После этого больной должен быть своевременно направлен к онкологу. Вторичная диагностика по большей части осуществляется онкологом. Хотя часть диагностических мероприятий вторичной диагностики (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография лёгких и т.д.) может осуществляться врачом общей практики параллельно с первичной диагностикой. Установление первичного диагноза рака колоректальной зоны до настоящего времени значительно запаздывает, и в большинстве случаев больные поступают в специализированные учреждения с распространёнными формами новообразования. Диагностика рака колоректальной зоны должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространенности рака. В этом случае проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости. Особое внимание следует уделять пальпации печени, обращая внимание на ее консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении. Обязательными исследованиями являются: Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианальной области Пальпация паховых лимфатических узлов Ректороманоскопия (при обнаружении опухоли — биопсия) Ирригоскопия Фиброколоноскопия с биопсией Ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфатических узлов Рентгенологическое исследование органов грудной полости Первичная диагностика При пальцевом исследовании прямой кишки можно установить до 70% опухолей прямой кишки. При ректороманоскопии жёстким ректоскопом возможно осмотреть до 30 см дистального отдела толстой кишки, то есть все отделы прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки. При этом возможна биопсия подозрительных патологических образований с целью их морфологического исследования. Высокоинформативно рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологическом исследовании можно определить форму роста, протяжённость опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее характерным рентгеновским признаком является наличие дефекта наполнения. Исследование необходимо проводить в различных проекциях для исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный рентгенолог при помощи метода двойного контрастирования может выявить опухолевое образование размером от 0,5 см в диаметре. До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария через рот. Это методологически порочное исследование часто даёт неверные результаты и должно быть решительно осуждено. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака ободочной кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот метод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.). Вторичная диагностика При помощи внутривенной урографии определяют не только расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс, но и функцию почек. В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать компьютерную томографию. УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков. Начиная с середины 70-х годов за рубежом, а в последнее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики (мониторинга процесса) стали использовать определение уровня опухолевых маркёров. Наиболее известный маркёр для опухолей толстой кишки — раковоэмбриональный антиген (РЕА), хотя его не относят к патогномоничным и у 40 % больных раком толстой кишки его не выявляют. РЕА не является специфическим маркёром, поскольку он может иметь место и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях. Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (Са 19-9). Их диагностическое значение широко изучают в настоящее время. В последние годы за рубежом появились сообщения о новых высокоинформативных методах диагностики рака ободочной кишки. К ним относят: виртуальную КТ — колоноскопию, радиоиммунохирургию (RIGH), позитронно-эмиссионную томографию. Метод лапароскопической диагностики применяется в стационарах. Окончательным этапом диагностики является интраоперационная ревизия брюшной полости, которая позволяет установить наличие и истинную распространённость опухолевого процесса. 9. Лечение рака колоректальной зоны Лечение рака ободочной кишки Хирургический метод лечения – основной при раке ободочной кишки. При его применении должны быть учтены все современные принципы онкологического радикализма: достаточное расстояние края резекции от макроскопически определяемой опухоли), адекватная лимфаденэктомия, соблюдение футлярности. При опухолях правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, а также начальных отделах сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При локализации опухоли в средней или дистальной трети сигмовидной кишки осуществляют резекцию сигмовидной кишки. При опухолях поперечной ободочной кишки без метастатического поражения лимфатических узлов допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки. При опухоли ободочной кишки ограниченной пределами слизистой оболочки стенки может применяться эндоскопическое удаление опухоли. Удаление отдалённых метастазов (в печени, яичниках, лёгком) одновременно с первичным опухолевым очагом, либо вторым этапом, получило достаточно широкое распространение в хирургии колоректального рака (уровень доказательности II,A). К средствам, позволяющим повысить абластичность хирургического вмешательства, относится лучевое лечение. В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после и интраоперационную лучевую терапию. При выраженных явлениях кишечной непроходимости и наличии резектабельной опухоли необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства. При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости допустимо выполнение радикальных одноэтапных и паллиативных (при запущенном раке) резекций толстой кишки. При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями диффузного распространенного перитонита, тяжёлом состоянии пациентов и декомпенсации сопутствующих заболеваний следует отдавать предпочтение радикальным многоэтапным хирургическим вмешательствам. При невозможности проведения радикального хирургического лечения при раке ободочной кишки из-за наличия отдалённых метастазов, может быть применена паллиативная или циторедуктивная резекции ободочной кишки, способная существенно продлить жизнь больного. При запущенном раке ободочной кишки, в случае наличия или угрозе наступления кишечной непроходимости и невозможности произвести резекцию ободочной кишки, прибегают к формированию обходного межкишечного анастомоза или к формированию колостомы, Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия показана после операции больным раком ободочной кишки с регионарными метастазами, а также у пациентов молодого возраста; при прорастании стенки кишки; низкой дифференцировке опухоли; сомнениях в радикальности операции; при повышении уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы через 4 недели после операции. Лечение рака прямой кишки Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство. Исключение - плоскоклеточный рак анального отдела, при котором эффективна лучевая терапия. При опухолях, расположенных на расстоянии 10 и более см от заднего прохода наиболее часто применяется передняя резекция прямой кишки. При низко расположенных опухолях (менее 6-8 см от заднего прохода) прибегают к брюшно-промежностной экстирпация прямой кишки. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки производят при расположении опухоли на расстоянии 6-8 см от ануса Операцию Гартмана производят при опухолях, нижний полюс которых располагается на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода при осложнённом раке прямой кишки. При солитарных метастазах в печени или лёгких возможно радикальное лечение, включающее удаление первичной и метастатической опухолей (уровень доказательности II,A). Трансанальное иссечение, (уровень доказательности III,A). криодиструкцию, эндоскопическую электрокоагуляцию опухоли применяют при малигнизированных полипах, а также при умеренно или высокодифференцированных подвижных злокачественных новообразованиях с небольшими размерами, если поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Также могут применяться экономные сфинктеросохраняющие операции при малых размерах и неглубокой инвазии низколокализованных опухолей. При технически удалимых запущенных опухолях с паллиативной целью производят переднюю резекцию, брюшно-анальную резекцию, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, операцию Гартмана. При опухолях, распространяющихся на другие тазовые органы возможно выполнение эвисцерации таза. При неудалимых стенозирующих просвет кишки или распадающихся опухолях формируют противоестественный задний проход. Лучевая терапия является основным методом лечения только при плоскоклеточном раке анального отдела. В остальных случаях лучевая терапия в качестве самостоятельного метода используется для паллиативного лечения больных с местно распространённым процессом. Кроме этого, лучевую терапию назначают в комбинации с радикальной операцией при раке II и III стадий (уровень доказательности III,A). В качестве самостоятельного метода химиотерапию проводят только при невозможности хирургического и лучевого лечения. Адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к оперативному вмешательству способна улучшить отдалённые результаты лечения (уровень доказательности II,A). |
Похожие:
 | Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... | | Колоректальный рак статистические данные Согласно прогнозам в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты.... |
 | Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания | | Клинические рекомендации для врачей общей практики корь Корь (morbilu) – острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся... |
| Методические рекомендации производственной практики «Помощник врача стационара» Помощник врача стационара (терапевтический, хирургический и акушерско-гинекологический профиль) Методические рекомендации для студентов... | | Министерство образования и науки российской федерации Цель дисциплины – изучение студентами структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза с акцентом на орофациальную патологию... |
| Рабочая программа производственной практики студентов V курса «помощник... Цели производственной практики закрепление знаний и совершенствование практических умений врача по специальности «медико-профилактическое... | | Вопросы для аттестационного экзамена по специальности Первичная, вторичная и третичная профилактика. Задачи врача общей практики при проведении профилактических мероприятий |
| Методические материалы для студентов 4 курса по прохождению производственной... В программе производственной практики изложены цели, задачи, организация производственной практики в качестве помощника врача стационара... | | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе |
| Тема лекции История педиатрии, организация охраны материнства и детства в России. Младенческая смертность на современном этапе. Роль врача общей... | | Учебно-методический комплекс по производственной практике Помощник врача Методические рекомендации для руководителей по проведению производственной практики (Приложение 2) |
| Минздравсоцразвития России Отдел производственной практики Кафедра детской стоматологии Дневник заполняется ежедневно и отражает содержание и объем работы студента. В конце записи каждого дня должна быть подпись врача... | | Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента... |
| 1. Цели и задачи изучения дисциплины Дать знания по цитологии, эмбриологии, общей и частной гистологии и умения их практического использования, необходимые для успешного... | | 1. Цели и задачи изучения дисциплины Дать знания по цитологии, эмбриологии, общей и частной гистологии и умения их практического использования, необходимые для успешного... |
