Профилактика осложнений после операций на кишечнике путем оптимизации инфузионной терапии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 20 анестезиология и реаниматология
Скачать 386.5 Kb.
|
Результаты собственных исследований и их обсуждение Оценка клинических данных у больных с различными видами инфузионной терапии Результаты клинического обследования больных мы условно разделили на 4 группы : 1-проявления, характеризующие выраженные нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта - тошнота, вздутие живота, отсутствие отхождения газов, отсутствие перистальтики кишечника, наличие застойного отделяемого по назогастральному зонду; 2–проявления, характеризующие положительную динамику функционирования желудочно-кишечного тракта - отхождение газов, появление перистальтических движений кишечника, регистрируемых аускультативно; 3–осложнения послеоперационного периода (нагноение операционной раны, расхождение швов раны, релапаротомия по поводу несостоятельности кишечного шва); 4–оценка болевого синдрома в области раны по 5 балльной вербально-аналоговой шкале - ВАШ ( 1 балл – слабая боль, 2 балла – умеренная боль; 3 балла – сильная боль; 4 балла – очень сильная боль; 5 баллов – невыносимая боль). У больных 2-й и 3-й групп регресс симптоматики в послеоперационном периоде был более отчетливым по сравнению с больными 1-й группы. Но наиболее значимым в количественном отношении регресс симптоматики был у больных 3-й группы, которые получали в послеоперационном периоде в составе инфузионной терапии низкомолекулярный ГЭК (Волювен) и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы – ПлазмаЛит или Ионостерил. В 3-й группе обследованных лиц уже на пятые сутки послеоперационного периода не отмечалось тошноты ни у одного больного ( рис. 1).  Рисунок 1 Частота возникновения в послеоперационном периоде тошноты у больных трех обследованных групп Если в группах 1 и 2 динамика количества застойного содержимого была примерно одинаковой, то у больных 3-й группы отмечалась устойчивая тенденция к уменьшению количества застойного содержимого с пятых суток послеоперационного периода. Статистически достоверное различие отмечалось на седьмые сутки послеоперационного периода. Обращает на себя внимание также то, что у больных 1-й и 2-й групп парез кишечника разрешался значительно медленнее, чем в 3-й группе. В 3-й группе уже на третьи сутки у трети больных появились симптомы функционирования желудочно-кишечного тракта – отхождение газов, аускультативное выслушивание перистальтических шумов кишечника. На пятые сутки указанные симптомы были практически у всех больных 3-й группы (за исключением одного пациента). Во 2-й группе динамика восстановления функции ЖКТ была менее оптимистичной: на третьи сутки кишечник активно начал функционировать только у одного больного, на пятые сутки – у трети пациентов, и только на 6-7 сутки активное функционирования ЖКТ отмечено у подавляющего большинства больных. А у 2 больных тошнота, вздутие живота и снижение перистальтической активности отмечены еще на 10 сутки. Практически аналогичная картина по времени регистрировалась и у больных 3-й группы, которые в составе инфузионной терапии получали в послеоперационном периоде только кристаллоидные растворы – физиологический раствор хлорида натрия и раствор Рингера Следовательно, полученные данные указывают, что у больных 3-й группы, получавших в послеоперационном периоде инфузию Волювена и сбалансированных полиионных растворов, в меньшей степени бывают осложнения в виде тошноты, раньше прекращается застой в желудочно-кишечном тракте и быстрее идет восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Данные по числу осложнений в виде нагноения операционной раны показывают, что на десятые сутки наименьшее число данного вида осложнений встречалось у пациентов 3-й группы. Также среди клинических показателей мы оценивали интенсивность болевого синдрома по 5-ти балльной вербально-аналоговой шкале (ВАШ) и количество необходимого для обезболивания анальгетика ( 2% раствор Промедола в течение суток). В первые сутки число инъекций 2% раствора Промедола во всех трех группах было одинаковым, так как объем операции также был одинаковым, выраженность болевого синдрома, соответственно, примерно была равной у всех пациентов . Различие отмечено на третьи сутки между пациентами 1-й, 2-й и 3-й групп : пациентам 3-й группы требовалось меньшее число инъекций. Наиболее грозным осложнением после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости является нарушение целостности анастомоза. В первой группе это осложнение имело место у 3 (9,6%) пациентов, у одного пациента это привело к развитию перитонита, в связи с чем ему выполнена релапаротомия и наложение проксимальной илеостомы с дренированием брюшной полости, у двух пациентов при колоноскопии на 9 сутки выявлены дефекты в виде полостей по линии анастомоза размерами 0,6 на 0,8 см в диаметре. Во второй группе несостоятельность анастомоза выявлено у 2 (5,7%) больных, у одного больного это проявилось на 4 сутки в виде формирования свища по ходу дренажной трубки, у второго несостоятельность выявлена на 9 сутки при колоноскопии в виде дефекта по линии анастомоза размерами 0,5 на 0,8 мм. У 3-й группы пациентов ни клинических, ни эндоскопических признаков несостоятельности анастомоза нами не выявлено. Следует отметить, что при наложении анастомоза у больных в 1 и 2 группах понадобилась дополнительная осторожность. Так как кишечная стенка у этих пациентов была легко ранима из за студнеобразного отека, в связи с чем швы легко прорезывались при неадекватном усилии. Продолжительность и объем инфузионной терапии Во время проведения оперативного вмешательства объем инфузионной терапии составлял :1 группа – 710+30 мл/ч (физиологический раствор хлорида натрия + раствор Рингера); 2 группа –680+25 мл/ч( физиологический раствор хлорида натрия+раствор Рингера+Волювен; соотношение кристаллоиды:коллоиды 3:1);3 группа – 630+25 мл/ч ( полиионные сбалансированные растворы Ионостерил или ПлазмаЛит+Волювен; соотношение кристаллоидоы:коллоиды 3:1). Статистически достоверных различий между группами не было. В послеоперационном периоде объем инфузионной терапии строился исходя из следующих критериев ( М.М. Горн с соавт., 1999; П.Л. Мариино, 1998): возмещения физиологических потребностей; поддержание параметров центральной гемодинамики; возмещение патологических потерь жидкости через дренажи и назогастральный зонд. Соотношение компонентов инфузионной терапии было таким же и во время операции. Объем инфузионной терапии существенно уменьшался или прекращался по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта и перехода на энтеральный путь питания. У больных в 3-й группе на десятые сутки послеоперационного периода внутривенная инфузия у всех пациентов прекращалась. Объем и продолжительность инфузионной терапии во всех группах больных в послеоперационном периоде в расчете на одного нуждающегося в инфузии пациента отражены в таблице 1 . Таблица 1 Объем и продолжительность инфузионной терапии
*P<0,05 по отношению к группе 1 и 2. Как видно из данных, приведенных в таблице 1 , объем инфузионной терапии у больных всех тех групп в первые и третьи сутки был примерно одинаков. Начиная с пятых суток у больных 3-й группы объем инфузируемой жидкости статистически достоверно начал уменьшаться и практически прекращался на 7-8 сутки в связи с адекватным функционированием ЖКТ. Тогда как у ряда больных 1-й и 2-й групп инфузионная терапия была продолжена еще на 10 сутки в связи с сохраняющимися признаками пареза кишечника. Данные функционального исследования Толщина кишечной стенки по данным УЗИ и данным гистологического исследования Толщина стенки толстого кишечника по данным УЗИ, измеренная у 10 здоровых людей, составила 0,7+0,1 мм ( измерения проводили по средней линии живота, на 3-4 см выше пупка). Увеличение толщины стенки тонкого кишечника является следствием ее отека. Толщина стенки тонкого кишечника у больных трех исследованных групп в динамике послеоперационного периода представлена в таблице 2 . Таблица 2 Толщина стенки тонкого кишечника ( в норме 0,7+0,1 мм )
*- P< 0,05 по отношению к нормальной толщине кишечной стенки На 5-е сутки послеоперационного периода толщина кишечной стенки статистически достоверно не отличается от нормальной величины у больных 2-й и 3-й групп, тогда как у больных 1-й группы толщина остается увеличенной. Отечность взятого при этом фрагмента толстой кишки иллюстрирована на гистологических препаратах, на которых видно, что слизистая фрагмента толстой кишки - с повышенной секрецией слизи (расширение просвета желез с накоплением слизистых масс), неравномерным отеком собственной пластинки и с накоплением пигментированных макрофагов. Подслизистая основа толстого кишечника резко отечна. Вены расширены и заполнены сепарированной разбавленной кровью. Многочисленные лимфостазы. Обширные скопления тканевой жидкости в стромальном пространстве. В мышечной оболочке отмечается неравномерный межуточный отек и набухание лейомиоцитов с пикнозом ядер. Брыжеечные сосуды расширены ( особенно вены), заполнены сепарированной и разбавленной кровью, в лимфососудах регистрируется стаз. Полученные данные о толщине стенки тонкого кишечника по данным УЗИ коррелируют с вышеприведенными данными о длительности пареза кишечника: чем длительнее период пареза кишечника, тем больше толщина кишечной стенки (группы 1 и 2 ). Наоборот, чем быстрее разрешается парез кишечника, тем быстрее уменьшается толщина стенки кишечника. Иначе говоря, чем быстрее проходит отек стенки тонкого кишечника, тем быстрее ликвидируется парез кишечника. Также мы можем сделать заключение, что длительное (более 5 суток) увеличение толщины стенки тонкого кишечника по данным УЗИ является прогностически неблагоприятным фактором у больных после выполнения операций на кишечнике. Следует отметить, что уже на этапе оперативного вмешательства у 37% первой группы, мы отмечали студнеобразный отек всей кишечной стенки , при этом стенка кишки у этих больных становилась ранимой. При наложении второго ряда узловых швов проленом или викрилом на атравматичной игле отмечалось частичное прорезывание швов, что требовало дополнительной аккуратности при формировании анастомоза. В третьей группе больных интраоперационо нами не выявлено каких-либо изменений в кишечной стенке. При формировании анастомоза тем же шовным материалом практически у всех больных диаметр вкола соответствовал размеру нити, и не требовалось дополнительной осторожности при затягивании узлов. Кроме того, на удаленных послеоперационных препаратах толстой кишки была проверена прочность анастомоза экспериментальным путем. Физическая прочность анастомоза экспериментально была изучена на 21 препарате удаленного участка толстого кишечника, в том числе у 11 больных 1 группы, которым в качестве инфузионной терапии вводили простые кристаллоидные растворы, в результате чего отмечен отек стенки кишки, и 10 препаратах, удаленных у больных 3 группы, которые во время предоперационной и операционной подготовки получали сбалансированные полиионные растворы и растворы ГЭК и кишечная стенка которых не была изменена. В первой группе у 3 больных уже при повышении давлении до 30-40 мм.рт.ст. отмечено прорезывание отечной серозной оболочки шовным материалом, у 6 пациентов появления трещин на серозной оболочке отмечено при повышение давления до 50-60 мм.рт.ст. и у 2 при повышении давлении до 70 мм.рт.ст. Нарушение физической герметичности анастомоза в этой группе у 4 пациентов отмечено при давлении до 50-60 мм. РТ.ст., у 5 –больных при давлении до 70 мм.рт.ст. и только у 2 –до 80 мм.рт.ст. Во второй группе больных первые признаки прорезывания швов у 3 больных отмечено при повышении давления до 80 мм.рт.ст., у 4 пациентов до 90 мм.рт.ст и у остальных 3- до 100 мм.рт.ст. Признаки нарушения физической герметичности в этой группе у 4 пациентов отмечены при повышении давления до 100 мм.рт.ст., у остальных 6 до 110 мм.рт.ст. Физическая прочность экспериментальных анастомозов, наложенных ручным способом ( в мм.рт.ст.)
*P<0,05 Как видно из представленной таблицы, при различных состояниях кишечной стенки наибольшей физической герметичностью обладают анастомозы, наложенные на препараты, взятые у пациентов 3 группы. То есть у больных, которым в результате инфузионной коррекции проводимой сбалансированными полиионными растворами и растворами ГЭК, удалось избежать отека и снижения физической прочности кишечной стенки. Внутрибрюшное давление Повышение внутрибрюшного давления выше 15 см водн.ст. является свидетельством неблагополучия в брюшной полости : наличия гнойного процесса, панкреатита, пареза кишечника, несостоятельности кишечных швов ( Сабиров Д.М. с соавт., 2006; Д.П.Доев, В.Д. Слепушкин, 2008; В.В. Кузьмин с соавт., 2008; И.А. Мизиев с соавт., 2009). За норму мы принимали величину внутрибрюшного давления 8+2 см водн. ст., измеренного у 12 лиц без патологии в брюшной полости. Данные, полученные при измерении внутрибрюшного давления у обследованных лиц трех групп в послеоперационном периоде, приведены в таблице 3 . Таблица 3 Внутрибрюшное давление в послеоперационном периоде
*-P<0,05 по отношению к нормальной величине внутрибрюшного давления. В 1-й группе величина внутрибрюшного давления начала снижаться на 5 сутки, однако оставалась повышенной вплоть до 9-10 суток, что связано с тем, что у этой группы парез кишечника разрешался медленно. Во 2-й группе больных внутрибрюшное давление также начало снижаться на 5 сутки , однако более быстрыми темпами, и практический у большинства больных пришло в норму на 9-10 сутки, кроме 2 больных, которым потребовались дополнительные методы лечения для разрешения пареза кишечника. В 3-й группе больных внутрибрюшное давление нормализовалось с пятых суток послеоперационного периода, то есть когда парез кишечника разрешился у большинства пациентов. Полученные данные о величине внутрибрюшного давления коррелируют с результатами измерения толщины стенки тонкого кишечника (r = 0,85) : уменьшение отека и, соответственно, толщины стенки кишечника совпадает с уменьшением величины внутрибрюшного давления. Уменьшение отека стенки толстой кишки (по результатам УЗИ толщины стенки) приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, разрешается парез кишечника, снижается величина внутрибрюшного давления. Уменьшение отека кишечной стенки, начало функционирования желудочно-кишечного тракта ведет к исчезновению застойного содержимого в ЖКТ, прекращению тошноты. Подобное течение отчетливо наблюдалось у больных 3-й группы, то есть у тех, кто в послеоперационном периоде получал инфузионную терапию, основанную на введении низкомолекулярных ГЭК (Волювен) и полиионных сбалансированных кристаллоидных растворов ( Ионостерил, ПлазмаЛит). Менее отчетливая картина отмечалась у больных 2-й группы, получавших в составе инфузионной терапии Волювен и раствор Рингера или физиологический раствор хлорида натрия. У большинства больных 1-й группы ( получавших в составе инфузионной терапии только физиологический раствор хлорида натрия и раствор Рингера) такой отчетливой положительной динамики не наблюдалось. |
Похожие:
 | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы... | | Рабочая программа по интенсивной терапии и реаниматологии для специальности... Минздравмедпрома Российской Федерации по дисциплине «Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» для студентов высших медицинских... |
| Рабочая программа специальной дисциплины «анестезиология и реаниматология» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Общая хирургия, оперативная хирургия, анестезиология, урология Кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии |
 | Общие вопросы анестезиологии В интернатуру/ординатуру по специальности «Анестезиология-реаниматология» на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее медицинское... | | Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений,... Тематический план лекций по гигиене труда для студентов 5 курса медико – профилактического факультета |
| Методические рекомендации по преподаванию специальности Учебные программы «анестезиология-реаниматология», разработан коллективом кафедры анестезиологии-реаниматологии факультета послевузовского профессионального... | | Рабочая программа учебной дисциплины «реанимация и интенсивная терапия» Целями освоения дисциплины «анестезиология и реаниматология» являются формирование квалифицированного врача, владеющего основными... |
| «Исследование операций и методы оптимизации» Теоретическая и практическая подготовка в области общенаучных исследований количественной стороны массовых социально-экономических... | | Самостоятельная работа 90 час. Всего 4 з е. Москва 2014 Паспорт фонда... Паспорт фонда оценочных средств по дисциплине «Исследование операций и методы оптимизации» |
| Большой зал Нерешенные проблемы терапии и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений | | Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде |
| «Грудное вскармливание. Профилактика осложнений» Понимание: понимать прочитанную информацию, понимать и комментировать высказывания собеседника | | Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 909н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"... |
| Общая хирургия и анестезиология А. В. Саликов, А. А. Слепцов, ассистент П. К. Воскресенский) при участии кафедры общей хирургии педиатрического факультета Российского... | | Примерная программа дисциплины стоматология модуль «местное обезболивание... Цели и задачи изучения модуля «местное обезболивание и анестезиология в стоматологии» |
