Осмолярность жидкости, выделяемой из дренажей
Поскольку в литературе мы не нашли данных об осмолярности дренажной жидкости из брюшной полости, то за своеобразную норму, как и в случае с определением концентрации электролитов, мы взяли величину осмолярности жидкости, получаемой из дренажей на третьи сутки послеоперационного периода у больных 3-й группы.
Осмолярность дренажной жидкости из брюшной полости была статистически достоверно сниженной у больных 1-й и 2-й групп на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения. У больных 3-й группы осмолярность была ниже «нормы» в первые сутки.
Полученные результаты по определению электролитов и осмолярности в различных средах дают нам возможность схематически представить механизмы развития патологического процесса в послеоперационном периоде в случае неудачного клинического течения (рисунок 4).
Тканевая гипоксия
ЖКТ
Na
Н2О
Внутрибрюшная жидкость
Кровь
Увеличение:
Na
осмолярности
Отек кишечной
стенки
Рисунок 4
Схема механизма отека кишечной стенки
Тканевая гипоксия, возникающая в ответ на недостаток доставки кислорода, ведет к перераспределению транспорта ионов между клеткой и внеклеточным пространством : ионы натрия начинают накапливаться внутри ворсинок кишечника. Вслед за ионами натрия в ворсинках кишечника накапливается вода (Ю.В. Наточин, К.Чапек, 1976). Происходит отек кишечной стенки, что формирует клиническую картину отсутствия перистальтических движений, то есть парез кишечника. Такая картина наблюдалась у больных 1-й группы, которым инфузировали только кристаллоидные растворы, и в меньшей степени у больных 2-й группы, которым инфузировали ГЭК 130/0,4 с кристаллоидами.
У больных, которым как в интраоперационном периоде, так и в послеоперационном периоде инфузировали ГЭК 130/0,4 вместе с полиионными сбалансированными растворами, подобная картина в большинстве случаев нивелировалась уже примерно на третьи сутки послеоперационного периода.
Из полученных данных мы также можем заключить, что критериями неблагополучия в брюшной полости после выполнения оперативных вмешательств на кишечнике могут служить следующие лабораторные признаки :
- прогрессивное ( в течение более 3 суток) повышение содержания натрия в жидкости, получаемой из назогастрального зонда;
- повышение осмолярности жидкости, получаемой из назогастрального зонда.
У больных 1-й группы, получавших в послеоперационном периоде простые кристаллоиды, в динамике послеоперационного периода наблюдается неуклонное, наиболее выраженное к десятым суткам, снижение концентрации натрия в плазме крови и в жидкости брюшной полости с одновременным нарастанием содержания ионов натрия в жидкости желудочно-кишечного тракта, что приводит к ухудшению патофизиологических изменений, развивающихся в послеоперационном периоде.
В случае использования в составе инфузионной терапии коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов в совокупности с полиионными сбалансированными кристаллоидными растворами происходит улучшение микроциркуляции в стенке кишечника, усиление транспорта кислорода, меньшее накопление ионов натрия и воды в стенке как следствие улучшения функционирования К – Na насоса. Последнее приводит к уменьшению отека кишечной стенки, снижению болевого синдрома, улучшению регенерации тканей.
Таким образом, включение в схему инфузионной терапии в послеоперационном периоде у хирургических больных низкомолекулярных ГЭК, полиионных сбалансированных кристаллоидных растворов, воздействуя на ряд патогенетических механизмов, в конечном итоге приводит к улучшению клинического состояния больных.
Выводы
1. У хирургических больных, получавших в составе инфузионной терапии в послеоперационном периоде низкомолекулярные растворы ГЭК и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы, регистрируется меньше осложнений в виде тошноты, на 2-3 суток раньше восстанавливается функция ЖКТ, менее выражен болевой синдром, уменьшается частота нагноений ран и на 9,6% меньше случаев несостоятельности анастомоза по сравнению с больными, получавшими только кристаллоидные растворы.
2. Морфологическое и экспериментальное исследование, а также данные ультразвукового исследования свидетельствуют, что инфузионная терапия ГЭК и сбалансированными полиионными кристаллоидными растворами способствует во время оперативного вмешательства сохранению естественной прочности и толщины кишечной стенки, а так же возвращению к нормальным величинам на 3-4 сутки после операции. Тогда как в группе больных с инфузией только кристаллоидных растворов у 37% больных уже интраоперационно отмечается студнеобразный отек кишечной стенки, а в послеоперационном периоде толщина стенки остается увеличенной до 10-х суток. Морфологическое и экспериментальное исследование показали, что отек кишечной стенки приводит к снижению ее прочности и повышенной ранимости.
3. У больных с инфузией растворов ГЭК и полиионных растворов оксигенация тканей кишечника восстанавливается на 4-5 суток ранее, чем у больных с инфузией кристаллоидных растворов.
4. Инфузия только кристаллоидных растворов приводит к увеличению концентрации ионов натрия и повышению осмолярности содержимого желудочно-кишечного тракта в течение 10 дней послеоперационного периода. Инфузия низкомолекулярных растворов ГЭК вместе с полиионными растворами нормализует содержания ионов натрия и осмолярность содержимого ЖКТ в первые 3-е суток послеоперационного периода.
5. Схема последовательности развития патофизиологических механизмов, формирующих неблагоприятное течение послеоперационного периода у больных, получавших инфузию только кристаллоидных растворов : ухудшение оксигенации кишечной стенки, накопление ионов натрия в стенке кишечника, ведущее к его отеку. Полученные патофизиологические механизмы формируют клиническое течение : ухудшение функционирования ЖКТ, возникновение болевого синдрома, нагноение раны, несостоятельность анастомоза.
6. Анализ степени развития или регрессии патофизиологических механизмов показывает, что в послеоперационном периоде у хирургических больных наиболее оптимальной схемой инфузионной терапии является сочетанное применение низкомолекулярных растворов ГЭК и сбалансированных полиионных кристаллоидных растворов.
Практические рекомендации
1. Повышение концентрации ионов натрия более 155 ммоль/л в жидкости, отделяемой по назогастральному зонду, и увеличение внутрибрюшного давления более 20 см.водн.ст. у хирургических больных после 5-х суток послеоперационного периода свидетельствует о прогрессирования пареза кишечника. Снижение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое еюнального зонда до 0,85 и ниже является ранним лабораторным признаком прогрессирования пареза кишечника и возможного развития несостоятельности анастомоза.
2. Для улучшения течения послеоперационного периода и благоприятного исхода после операций на кишечнике инфузионная терапия должна строиться на основе применения растворов низкомолекулярных гидроксиэтилкрахмалов (140/0,4 типа Волювен) и сбалансированных полиионных кристаллоидных растворов (типа Плазма Лит, Ионостерил) в соотношении 1:3 в общем объеме 30 мл/ кг массы тела в сутки в течение 7-10 суток.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Слепушкин В.Д.,Миндзаева Е.Г., Абдуллаев Х.Т., Хажалиев Р.В. Влияние инфузиолнных сред на кислородный баланс у хирургических больных// Аллергология и иммунология.-2009.-Т.10. -№1.-С.53
2.Слепушкин В.Д., Доев Д.П., Миндзаева Е.Г., Аддаев Д.А. Инфузионно-трансфузионная терапия и реабилитация критических больных Международный журнал по иммунореабилитации-2009.-Т11.-№1.-С.94.95
3.Миндзаева Е.Г., Слепушкин В.Д., Тотиков В.З., Ибрагимов С.Б., Кораев А.А. Рациональная инфузионная терапия как элемент реабилитации больных после обширных операций на кишечнике. Аллергология и иммунология.-2011.-Т.12.-№1.-С.96
4.Слепушкин В.Д., Миндзаева Е.Г., Тотиков В.З., Тотиков З.В. Оптимизация инфузионной терапии при операциях на толстой кишке. Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2011.-№3.-С.70-71
5.Доев Д.П., Слепушкин В.Д., Миндзаева Е.Г. Синдром абдоминального компартмента в интенсивной терапии. Учебное пособие для врачей – курсантов. Владикавказ, 2009.- 24 с.
6.Слепушкин В.Д., Миндзаева Е.Г., Ибрагимов С.Б., Аддаев Д.А. Одновременная коррекция электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия крови инфузией плазмалит у критических больных/ В кн.: «Актуальные вопросы современной хирургии». Матер. Межрегиональной научно-практич. конф. Нальчик, 2010.- С.165
7.Миндзаева Е.Г., Слепушкин В.Д., Тотиков В.З., Кораев А.А., Доев Д.П. Влияние инфузионной терапии на течение послеоперационного периода у больных, оперированных на толстом кишечнике / Матер. Х Международного конгресса «Здоровье и образование в ХХ1 веке». «Инновационные технологии в биологии и медицине».М., 2009.- С.769
8.Миндзаева Е.Г., Ибрагимов С.Б., Тотиков В.З., Слепушкин В.Д. Необходимость изменения структуры инфузионной терапии у больных, оперированных на толстом кишечнике/ В кн.: « Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо – Кавказского ФО с международным участием, Владикавказ, 2011.- С.111-112
9.Миндзаева Е.Г., Тотиков В.З., Тотиков З.В. Профилактика несостоятельности кишечных анастомозов путем оптимизации инфузионной терапии в предоперационном периоде и во время операции. Диагностическая интервенционная радиология, 2011.- Т.5.-№2.
10.Получено « Уведомление о положительном результате формальной экспертизы». №2011108631/15(012398) |
