Профилактика осложнений после операций на кишечнике путем оптимизации инфузионной терапии 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 20 анестезиология и реаниматология
Скачать 386.5 Kb.
|
Артерио-венозная разница по кислороду (AVO2) В процессе развития повреждения слизистой оболочки кишечника участвуют различные механизмы, из них наиболее часто встречаются гипоперфузия, а также ишемия с последующей реперфузией, феномен “no-reflow” ( Ю.В. Яковлева, А.В. Бутров, 2004). Измерения экстракции кислорода, проведенные у 12 пациентов без патологии со стороны органов брюшной полости в возрасте 45-64 года, позволили установить нормальные границы AVO2 = 31+3%. Полученные данные по неинвазивному определению экстракции кислорода кишечником у обследованных больных трех групп приведены в таблице 4 . Таблица 4 Степень экстракции кислорода кишечником ( в % ) в динамике послеоперационного периода
- P<0<05 - по отношению к нормальной величине. Как видно из данных таблицы 4, в первые сутки послеоперационного периода экстракция кислорода тканями у больных всех трех групп была снижена, что может быть обусловлено остаточным действием гипнотиков, используемых для анестезии, а также больших доз анальгетиков (В.Д. Слепушкин, 2001). У больных 1-й группы в дальнейшие сроки наблюдения экстракция кислорода статистически достоверно нарастает, что может быть следствием замедления кровотока в кишечнике, что обусловливает снижение доставки кислорода и компенсаторно ведет к усилению экстракции О2 ( (Р.В. Ежов с соавт., 2002; D.P.Nelson et al., 1988). У больных 2-й группы на третьи сутки послеоперационного периода степень экстракции кислорода нормализуется, но на пятые сутки вновь статистически достоверно нарастает, что связано с неблагополучием в брюшной полости, нарушением кровообращения в кишечнике, замедлением степени доставки кислорода ( Р.В. Ежов с соавт., 2002; D.P. Nelson et al., 1988 ). У больных 3-й группы, начиная с третьих суток послеоперационного периода, экстракция кислорода тканью кишечника была в пределах нормальных значений. В 1-й группе больных, получавших в составе инфузии только кристаллоидные растворы, происходит отек кишечной стенки, замедляющий кровоснабжение, что обусловливает снижение доставки кислорода и компенсаторное повышение экстракции кислорода. Все указанные механизмы приводят к уменьшению прочности и замедлению процесса репарации кишечной стенки после оперативного вмешательства, у части больных , по-видимому, являющиеся причиной несостоятельности кишечного анастомоза. Во 2-й группе пациентов использование в составе инфузионной терапии гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (Волювен) способствовала более быстрому и выраженному повышению доставки кислорода за счет улучшения реологических свойств крови, активации микроциркуляции, что в свою очередь, способствовало снижению количества несостоятельности анастомоза ( с 9,7- до 5,6%). В 3-й группе больных, у которых использовались в составе инфузионной терапии Волювен и полиионные сбалансированные кристаллоидные растворы (ПлазмаЛит, Ионостерил), с третьих и до десятых суток послеоперационного периода степень экстракции кислорода стенкой кишечника была в пределах нормальных значений. Данные результаты можно объяснить тем, что сочетанное использование ГЭК 130/0,4 и полиионных растворов существенно улучшает микроциркуляцию (N.R. Villela et al., 2009), эффективно снижает уровень лактата ( как отражение степени тканевой гипоксии) у хирургических больных (В.В. Валетова с соавт., 2008). Улучшение кровоснабжения слизистой кишечника, оптимизация кислородного баланса кишечника улучшает репаративные возможности, что снижает возможность несостоятельности кишечного анастомоза, как и получено у больных 3-й группы. Все вышеизложенное можно схематически обобщить следующим образом (рис 2 и 3). Введение только кристаллоидных растворов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера) вызывают отек кишечной стенки, который ведет к ухудшению кровоснабжения кишечника, снижается доставка кислорода к тканям, что, в конечном итоге, приводит к нарушению репаративных процессов кишечной стенки. Это ведет к тому, что у ряда пациентов (9,7%) наблюдается нарушение целостности кишечного анастомоза. Одним из ярких клинических проявлений указанных патофизиологических процессов является наличие интенсивного болевого синдрома, требующее назначение больших доз опиатных анальгетиков ( рисунок 2). При включении в состав инфузионной терапии ГЭК 130/0,4, особенно в сочетании с полиионными сбалансированными кристаллоидными растворами, уменьшает степень отека слизистой кишечника, улучшается кровоснабжение и огсигенация микроворсинок, что, в конечном итоге, приводит к улучшению послеоперационной репарации кишечной стенки, уменьшению степени выраженности болевого синдрома. Нарушение прочности и репаративных процессов вкишечной шечной стенке Кристаллоиды Отек кишечной стенки Ухудшение кровоснабжения кишечной стенки Снижение доставки кислорода Выраженный болевой синдром Рисунок 2 Патофизиологические механизмы, развивающиеся при инфузии только кристаллоидных растворов хирургическим больным Примечание : темным цветом выделены механизмы, которые получены в результате наших исследований. При этом, если используется инфузия ГЭК 130/0,4 в сочетании с простыми кристаллоидными растворами ( физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера), то наблюдается положительная картина в виде уменьшения нарушения целостности кишечного анастомоза ГЭК 130/0,4 Уменьшение степени отека кишечной стенки Улучшение кровоснабжения ворсинок кишечника Улучшение доставки кислорода Улучшение репаративных процессов кишечника Уменьшение болевого синдрома Рисунок 3 Патофизиологические механизмы, развивающиеся при инфузии раствора ГЭК 130/0,4 хирургическим больным Биохимические показатели Концентрация электролитов K и Na Концентрация электролитов в плазме крови Для определения нормальных величин концентрации натрия и калия в плазме крови были исследованы образцы крови, взятые у 14 здоровых лиц в возрасте 28-54 года. При этом получены следующие значения : - концентрация натрия = 139,1+1,9 ммоль/л; - концентрация калия = 4,1+0,3 ммоль/л. В 1-й группе больных концентрация ионов натрия на протяжении всех десяти суток наблюдения была статистически достоверно ниже нормальных значений. Во 2-й группе больных концентрация натрия была меньше нормальных величин в первые и третьи сутки, а на пятые сутки находилась в пределах нормальных изменений ( кроме двух больных ). На седьмые и десятые сутки концентрация натрия вновь снижалась статистически достоверно. У пациентов 3-й группы концентрация натрия регистрировалась статистически достоверно ниже нормы в первые и третьи сутки. В дальнейшие сроки до десятых суток послеоперационного периода содержание ионов натрия находилось в пределах нормальных значений. У больных 1-й и 2-й групп концентрация калия в плазме крови на протяжении всех десяти суток послеоперационного периода оставалась статистически достоверно выше нормальных значений . У больных 3-й группы концентрация ионов калия в плазме крови была повышенной лишь в первые сутки и колебалась в пределах нормальных величин в последующие десять суток наблюдения . Концентрация электролитов Na и К в отделяемом по назогастральному зонду из желудочно-кишечного тракта В литературе мы не нашли данных о концентрации ионов натрия и калия в отделяемом из желудочно-кишечного тракта, поэтому сравнительный анализ мы проводили относительно концентрации ионов в плазме крови и в динамике по отношению к первым суткам послеоперационного периода. Полученные при этом данные сведены в таблице 4. Таблица 4 Концентрация ионов натрия и калия в отделяемом по назогастральному зонду из желудочно-кишечного тракта ( ммоль/л)
Обозначения:*-P<0,05 по отношению к аналогичной величине в плазме крови; ** - P<0,05 по отношению к аналогичной величине в плазме крови и в первые сутки послеоперационного периода; На пятые-десятые сутки у больных 3-й группы извлекался назогасторальный зонд. Как видно из данных таблицы 4, у больных 1-й и 2-й групп на протяжении всех десяти суток послеоперационного периода регистрировалось увеличение содержания натрия и калия в жидкости, отделяемой по назогастральному зонду из желудочно-кишечного тракта. У больных 3-й группы повышение концентрации натрия регистрировалось только в первые сутки. Концентрация электролитов Na и К в жидкости, выделяющейся из дренажей брюшной полости В литературе мы не обнаружили данных об электролитном составе жидкости, выделяемой по дренажам из брюшной полости. За своеобразную «норму» мы приняли содержание электролитов в ммоль/л, которое определили у больных 3-й группы на третьи сутки послеоперационного периода. Мы это обстоятельство объясняем тем, что в эти сроки у больных 3-й группы отделяемого по зонду практически не было, кишечник начал функционировать, то есть состояние было ближе к нормальному. По отношению к плазме крови и жидкости, выделяемой по зонду из ЖКТ , содержание натрия в жидкости брюшной полости более чем в 3 раза меньше. Если провести анализ в динамике послеоперационного периода, то видно, что концентрация ионов натрия у больных 1-й и 2-й групп снижается от первых до десятых суток. Концентрация ионов калия примерно соответствует величинам в плазме крови и жидкости из просвета ЖКТ. По отношению к выведенной нами «норме» ( третьи сутки у больных 3-й группы) содержание ионов калия остается статистически достоверно повышенным . Если анализировать в целом данные по содержанию электролитов в различных жидких средах, то прежде всего необходимо отметить повышение содержания ионов калия в плазме крови, жидкости из просвета желудочно-кишечного тракта и жидкости из брюшной полости. Данное обстоятельство следует расценивать как выход ионов калия из клеток в результате их разрушения в ответ на хирургическую агрессию, воспалительную реакцию в брюшной полости ( В.М. Боголюбов, 1968; А.У. Уилкинсон, 1974; В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, 1986; В.В. Мороз с соавт., 2004). Несколько сложнее выглядит механизм перемещения ионов натрия между жидкими средами. Ионы натрия накапливались в жидкости желудочно-кишечного тракта в случае отрицательной динамики патологического процесса, что наиболее отчетливо видно у больных 1-й группы . Снижение содержания ионов натрия в плазме крови после хирургических вмешательств и при воспалительных процессах отмечали и другие исследователи ( В.Д. Малышев, 1985; В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, 1986; П.Л. Мариино, 2002). Несмотря на инфузию растворов, содержащих ионы натрия, в плазме крови регистрируется снижение концентрации натрия, который, по видимому, перемещается в так называемое «третье пространство» - просвет желудочно-кишечного тракта. Накопление ионов натрия в том или ином секторе является, как правило, следствием развития гипоксии ( Г.А. Рябов, 1988). В данной патологической ситуации, по-видимому, происходит накопление ионов натрия как в жидкости просвета желудочно-кишечного тракта, так и в кишечной стенке. Осмолярность жидких сред и плазмы крови При оценке водно-электролитных нарушений должна обязательно оцениваться интегральная величина - осмолярность плазмы крови ( В.Д. Слепушкин, 1984; В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, 1986; Д.В. Садчиков, 2002). Осмолярность плазмы крови, измеренная у 12 здоровых лиц в возрасте 25-55 лет, составила 299+1 мосм/кг Н2О. У больных 1-й и 2-й групп осмолярность плазмы крови оставалась достоверно сниженной на протяжении всего периода послеоперационного наблюдения. У больных 3-й группы осмолярность плазмы крови была достоверно сниженной только в первые послеоперационные сутки, а в остальные дни наблюдения была в пределах нормальных значений. Как известно, основной составляющей осмолярности ( примерно 90%) является концентрация ионов натрия (А.З. Маневич с соавт., 1978). Поскольку концентрация ионов натрия в плазме крови у больных 1-й, 2-й и 3-й ( в первые сутки) групп была сниженной, то это и определяло понижение величины осмолярности плазмы крови в послеоперационном периоде. Осмолярность отделяемого по назогастральному зонду из желудочно-кишечного тракта Данных по осмолярности отделяемого из ЖКТ в литературе мы не нашли, в связи с чем за относительную «норму» принимали величину осмолярности плазмы крови. У больных 1-й и 2-й групп в течение всего послеоперационного периода наблюдения осмолярность жидкости из ЖКТ была статистически выше по отношению к плазме крови. У больных 3-й группы осмолярность жидкости была высокой только в первые сутки послеоперационного периода. Повышение осмолярности жидкости, получаемой по назогастральному зонду из просвета желудочно-кишечного тракта, обусловлено увеличением в ней концентрации ионов натрия. Снижение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое еюнального зонда до 0,85 и ниже за 22+4 часа до развития клинических признаков свидетельствует о нарушении целостности кишечного анастомоза. |
Похожие:
 | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы... | | Рабочая программа по интенсивной терапии и реаниматологии для специальности... Минздравмедпрома Российской Федерации по дисциплине «Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» для студентов высших медицинских... |
| Рабочая программа специальной дисциплины «анестезиология и реаниматология» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Общая хирургия, оперативная хирургия, анестезиология, урология Кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии |
 | Общие вопросы анестезиологии В интернатуру/ординатуру по специальности «Анестезиология-реаниматология» на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее медицинское... | | Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений,... Тематический план лекций по гигиене труда для студентов 5 курса медико – профилактического факультета |
| Методические рекомендации по преподаванию специальности Учебные программы «анестезиология-реаниматология», разработан коллективом кафедры анестезиологии-реаниматологии факультета послевузовского профессионального... | | Рабочая программа учебной дисциплины «реанимация и интенсивная терапия» Целями освоения дисциплины «анестезиология и реаниматология» являются формирование квалифицированного врача, владеющего основными... |
| «Исследование операций и методы оптимизации» Теоретическая и практическая подготовка в области общенаучных исследований количественной стороны массовых социально-экономических... | | Самостоятельная работа 90 час. Всего 4 з е. Москва 2014 Паспорт фонда... Паспорт фонда оценочных средств по дисциплине «Исследование операций и методы оптимизации» |
| Большой зал Нерешенные проблемы терапии и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений | | Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде |
| «Грудное вскармливание. Профилактика осложнений» Понимание: понимать прочитанную информацию, понимать и комментировать высказывания собеседника | | Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 909н... В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"... |
| Общая хирургия и анестезиология А. В. Саликов, А. А. Слепцов, ассистент П. К. Воскресенский) при участии кафедры общей хирургии педиатрического факультета Российского... | | Примерная программа дисциплины стоматология модуль «местное обезболивание... Цели и задачи изучения модуля «местное обезболивание и анестезиология в стоматологии» |
