Фидаров роберт Олегович оценка эффективности протезирования пациентов съемными протезами с замковой фиксацией

На правах рукописи ФИДАРОВ Роберт Олегович ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С ЗАМКОВОЙ ФИКСАЦИЕЙ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: Официальные оппоненты: Ведущая организация: доктор медицинских наук, Долгалев Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич доктор медицинских наук Трегубов Иван Дмитриевич ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Защита диссертации состоится «___» ___________2011г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «___» ________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, д.м.н., профессор А.С. Калмыкова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Частичная потеря зубов - наиболее распространенная клиническая ситуация у пациентов, обращающихся в ортопедические отделения стоматологических клиник. Нуждаемость в ортопедическом лечении пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами составляет 33-65%. Актуальной остается разработка современных методов функциональной и эстетической реабилитации пациентов с частичной потерей зубов, что обуславливает социальную значимость данной проблемы (С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко, 2001; С.И. Гажва, Р.К. Собир, 2008; А.А. Адамчик, 2009; В.П.Тлустенко, 2010; W. Kohler, 2003). При несвоевременном протезировании пациентов с частичной потерей зубов происходит срыв адаптационных возможностей организма, что приводит к возникновению патологических процессов во всех компонентах зубочелюстной системы, препятствующих адаптации к зубным протезам и нарушению гармонии взаимодействия всех ее элементов (С.Н. Гаража 1983; А.Н. Ряховский, 2001; Е.А. Брагин, 2003). В последние годы значительно возрос интерес к протезам, которые не имеют в своей конструкции кламмеров. К таким способам фиксации относится: балочная фиксация протезов, применение магнитных элементов, телескопических систем, и наконец замковые способы фиксации (В.Н. Олесова, А.П. Перевезенцев, 1999; А.И. Матвеева, и соавт., 2002). В публикациях посвященных замковой, балочной, телескопической системам фиксации съемных проте­зов подчеркивается возможность получения превосходного эстетического и функционального результата, но и обсуждаются технологические аспекты, сложности и ошибки, которые могут приводить к развитию опасных осложнений. Существуют особые алгоритмы планирования и изготовления протезов с замковыми системами фиксации, незнание которых может приводить к серьезным ошибкам и тем самым дискредитировать ме­тод в целом (А.П. Перевезенцев, 2004; Хеннинг Вульфес, 2004; М.И. Садыков, 2008; И. Ю. Пчелин, 2010; K.H. Кörbеr, 1988). Наличие в зубном ряду дефекта приводит к изменению распределения нагрузки на опорные ткани, вследствие ослабления пародонта. При выборе ортопедической конструкции, оптимально распределяющей нагрузку между имеющимися опорными элементами, большое значение имеет предварительное теоретическое обоснование выбора. Это позволяет прогнозировать успешное функционирование всей системы и избежать осложнений. Изучение влияния ортопедических конструкций на естественные опоры с применением математического моделирования позволяет определять величину предельно допустимых физиологических нагрузок на пародонт зубов (Е.И.Гаврилов, 1973; С.Н.Гаража, 1983; С.И. Гажва и соавт., 2008). Рассматривая протез как лечебное средство следует иметь ввиду не только его терапевтические свойства, но и побочные действия. Здесь важно знать, какими реакциями ответят ткани протезного ложа, пародонт опорных зубов, ткани височно-нижнечелюстного сустава на жевательную нагрузку, передаваемую через замковую систему фиксации (А.Я. Вязьмин и соавт., 2005; В.П. Тлустенко и соавт., 2010). До настоящего времени недостаточно изучен механизм распределения жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов и слизистую оболочку протезного ложа при использовании протезов с замковой фиксацией. Отсутствуют данные о биомеханике съемных протезов с замковой фиксацией и длительности эффективного пользования данными зубными протезами, продолжаются поиски альтернативных методов лечения пациентов с частичной потерей зубов (М.И. Садыков, А.М. Нестеров, 2008; Р.К. Собир, и соавт., 2008). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительный прогресс, вопрос ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов с применением съемных протезов с замковой фиксацией недостаточно изучен и требует дальнейшего рассмотрения. Цель исследования. Повышение эффективности протезирования пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами с замковой фиксацией. Задачи исследования: 1. Разработать клинико-математическое обоснование к приме­нению съемных протезов с замковой фиксацией и обосновать их конструк­ционные особенности в зависимости от конкретных клинических условий. 2. Обосновать возможность и эффективность применения протезов с замковой фиксацией при пародонтите легкой и средней степени тяжести у пациентов с частичной потерей зубов. 3. Разработать методику определения эффективности лечения пациентов с частичной потерей зубов основанную на измерении площади окклюзионных контактов. 4. Обосновать применение ин­дивидуального артикулятора с целью повышения эффективности протезирования. 5. Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с частичной потерей зубов и критерии оценки эффективности лечения пациентов с применением бюгельных протезов с различными видами фиксации на основе клинических, морфофункциональных и окклюзиографических методов исследования. 6. Определить эффективность применения протезов с замковой фиксацией, в сравнение с другими видами фиксации съемных протезов. Научная новизна работы. Впервые разработана новая методика лечения пациентов с частичной потерей зубов съёмными протезами с замковой фиксацией с использованием гнатологического анализа, метода определения площади окклюзионных контактов при планировании тактики лечения. Впервые разработаны математические модели поведения несъемной части замковой системы при использовании одиночно стоящих и спаренных между собой опор. Впервые дана оценка эффективности протезирования пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами с телескопической, кламмерной и замковыми системами фиксации на основе гнатологического анализа движений нижней челюсти, определения площади окклюзионных контактов, данных рентгенографических и электромиографических исследований. Практическая значимость работы.Практическая значимость проведенного исследования заклю­чается в том, что на основе данных анализа литературных источников, экс­периментальных и клинических исследований расширены показания для использования протезов с замковой фиксацией в клинике ортопедической стоматологии. Выявлены преимущества замковой фиксации протезов по сравнению с кламмерной при лечении больных пародонтитом, осложнен­ном частичным отсутствием зубов. Разработана методика теоретического расчета позволившая обосновать возможность применения метода математического моделирования для прогно­зирования поведения опорных зубов. Предложено применение индивидуального артикулятора, позволившее конструировать искусственные зубные ряды в протезах с замковой системой фиксации с учетом асимметрии строения и функции ви­сочно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Определены дифференцированные показания по применению несъемных опорных конструкций замковой системы фиксации при пародонтите. Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлялась курация обследуемых пациентов в течение всего времени наблюдения, лично выполнены все клинические и инструментальные исследования. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах пациентов. Статистическую обработку и анализ полученных данных автор выполнил самостоятельно. Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы ортопедических отделений МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» № 1, № 2 города Ставрополя, и ортопедического отделения студенческой стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс, используются в материалах лекций и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета на кафедрах ортопедической, терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Комбинированная конструкция съемного протеза с замковым креплением позволяет избежать наиболее неблагоприятной составляющей жевательной нагрузки для тканей пародонта которой является изгибающий момент, действующий, как на опорные зубы, так и на замковую систему и получить шинирующий эффект опорных зубов. 2. Для определения эффективности лечения пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами с замковой системой фиксации необходимо применять методику измерения площади окклюзионных контактов до и после восстановления целостности зубных рядов. 3. Клинико-математическое обоснование использования протезов с замковой фиксацией позволило повысить эффективность лечения пациентов с частичной потерей зубов. 4. Применение индивидуального артикулятора АИЧ при лечении пациентов с частичной потерей зубов комбинированными протезами с замковой системой фиксации позволяет рационально распределять жевательную нагрузку на зубы и протезное ложе, обеспечить плавность движений нижней челюсти, учесть индивидуальные характеристики строения и функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. 5. Эффек­тивность применения протезов с замковой фиксацией выше в сравнении с применением бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации. Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, которые отражают содержание диссертационного исследования. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края (2007, 2008, 2009, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 источника, из них 108 отечественных и 46 - зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 31 рисунком. Диссертационное исследование выполнено на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с планом научных исследований академии, в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации № 01200603279. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для выполнения цели и задач данного исследования было проведено клиническое обследование 211 пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов, обратившихся за помощью на кафедру ортопедической стоматологии СтГМА. Возраст пациентов варьировал от 38 до 65 лет. Для достижения репрезентативности исследовательской выборки, определяющей достоверность и эффективность исследования, нами было отобрано 160 человек (мужчин и женщин поровну) в возрасте от 40 до 60 лет. В зависимости от типов фиксации изготовленных съемных зубных протезов при частичной потере зубов пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, которым по показаниям были изготовлены бюгельные протезы с кламмерной системой фиксации (50 человек). Вторая группа была сформирована из пациентов, которым по показаниям были изготовлены комбинированные протезы с телескопической системой фиксации (55 человек). Третью группу составили пациенты, которым по показаниям выполнены протезы с замковой системой фиксации (55 человек). Контрольную группу составили 30 пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса, без окклюзионных нарушений и изменений со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. В процессе обследования пациентов с частичной потерей зубов были выполнены следующие диагностические манипуляции: получено 320 окклюзиограмм, произведено вычисление площади окклюзионной поверхности зубных рядов до- и после лечения 160 пациентам, проведена запись движений нижней челюсти относительно верхней при помощи аппарата ARCUSdigma – 125 исследований, получены 145 электромиограмм жевательных мышц до- и после лечения, 160 прицельных рентгенограмм ВНЧС, 160 ортопантомограмм, изготовлено 160 съемных комбинированных протезов, изготовлено 314 единиц цельнолитых конструкций. Клиническое обследование включало: сбор анамнеза и жалоб, осмотр лица, полости рта пациента, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, анализ движений нижней челюсти, проведение математического обоснования конструкции съемного протеза с кламмерной и замковой системой фиксации. Определение площади окклюзионных контактов зубных рядов верхней и нижней челюсти осуществляли с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110 в соответствии с методикой предложенной Долгалевым А.А., (2005). Процедуру определения площади окклюзионных контактов выполняли на этапе обследования пациентов и после проведенного лечения. Анализ движений нижней челюсти относительно верхней осуществляли, используя данные, полученные при помощи аппарата ARCUSdigma (Fa. KaVo, D-Leutkirch). В момент заданных движений нижней челюсти аппарат осуществлял пространственную регистрацию перемещения ультразвуковых датчиков, укрепленных на нижней челюсти. Оценивали симметричность, плавность, амплитуду движений нижней челюсти, объем открывания рта. Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц до, в период и после лечения пациентов с частичной потерей зубов нами применялась электромиография собственно жевательных и височных мышц. Результаты исследования подверглись статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакетов программ статистического анализа MS Excel, Биостатистика 4.03. Для проверки соответствия распределения исходных данных нормальному использовался критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки. Распределение в выборке считалось нормальным при p>0,05, и затем для анализа применялись параметрические методы. Распределение исходных данных в выборке считалось значительно отличающимся от нормального при p<0,05, при этом для анализа данных применялись непараметрические методы. При соответствии выборки нормальному распределению применялся однофакторный дисперсионный анализ. При отличии распределения выборки от нормального применяли критерий Данна, Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни. Для выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты вычисления площади окклюзионных контактов пациентов контрольной и клинических групп. Средняя площадь окклюзионных контактов обследованных пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса, без окклюзионных нарушений и выявленных изменений со стороны ВНЧС и жевательных мышц составила 281,1±25,7 мм2 (р<0,05). Наименьшую площадь окклюзионных контактов, определяемую до восстановления целостности зубных рядов - 29, 1± 5,3 мм2 (р<0,05) имели пациенты с одиночно сохранившимися зубами. Пациентам, с такой клинической ситуацией, отягощенной пародонтитом средней тяжести, деформациями зубных рядов выполняли перекрывающие съемные протезы с телескопической системой фиксации. Площадь окклюзионных контактов у пациентов данной группы после протезирования составляла – 249,2±13,1 мм2 (р<0,05). Эффективность восстановления площади окклюзионных контактов составляла 89% от средней площади окклюзионных контактов пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса (100% - 281 мм2 ). Площадь окклюзионных контактов пациентов с частичной потерей зубов, топография, величина дефекта зубного ряда, состояние оставшихся зубов которых позволяли выбирать в виде ортопедической конструкции бюгельный протез с замковой системой фиксации составляла до лечения 48,7±18,6 мм2(р<0,05). Площадь окклюзионных контактов после восстановления целостности зубного ряда ортопедическими конструкциями составляла 263,5±10,2 мм2(р<0,05). Показатели площади смыкания зубных рядов верхней и нижней челюсти у пациентов с частичной потерей зубов, протезированных бюгельными протезами с замковой системой фиксации, были восстановлены на 93,7% в сравнении с данными пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса. У пациентов с частичной потерей зубов, клиническая ситуация в полости рта которых диктовала применение бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации площадь окклюзионных контактов до лечения составляла 98,4±44,5 мм2, после протезирования - 215,6±7,8 мм2(р<0,05). Применение пациентам с частичной потерей зубов бюгельных протезов с замковой системой фиксации позволило увеличить площадь смыкания зубных рядов после протезирования на 76,4%, а с кламмерной системой фиксации - на 41,7%. Анализ результатов внеротовой регистрации движений нижней челюсти относительно верхней пациентов контрольной и клинических групп позволил оценить тяжесть функциональных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах, произошедших на фоне частичной потери зубов, эффективность проводимого лечения. У пациентов контрольной группы движения нижней челюсти относительно верхней определялись как симметричные, плавные. Траектории движения суставных головок при открывании и закрывании рта совпадали справа и слева у 43 пациентов (95,5%). Пути движения суставных головок справа и слева начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, были симметричны справа и слева у 40(88,8 %) пациентов, (рис.1 а, б). Латеротрузионные резцовые движения были симметричны. Средняя амплитуда правой латеротрузии 6,2±1,04 мм, левой 6,1±1,23 мм (р<0,05). У пациентов контрольной группы среднее значение правого угла сагиттального суставного пути соответствовало 38,4±3,4°, левого угла сагиттального суставного пути соответствовало 37,2±3,5°(р<0,05). Разница между средними значениями сагиттального суставного пути справа и слева пациентов контрольной группы 1,2°(р<0,05). Угол Беннетта справа в среднем равен 13,7±2,3°, слева - 12,8±1,9°. Разница между средними значениями углов Беннетта справа и слева у пациентов контрольной группы составляла 0,5°(р<0,05). в. г. Рис.1. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки Н-а, 30 лет, из контрольной группы, при помощи аппарата ARCUSdigma. Движения правой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - а, движения левой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - б. Сагиттальная фигура Посселта - в, фронтальная фигура Посселта - г. У пациентов с частичной потерей зубов характер движений нижней челюсти зависел от объема и топографии дефекта. У пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов, с сохраненной резцовой направляющей функцией, без дисфункций ВНЧС и жевательных мышц (11 (6,8 %) человек из 160 пациентов с частичной потерей зубов), движения нижней челюсти относительно верхней полученные на пространственных аксиограммах определялись как симметричные, плавные. У остальных (149 (93,1%) человек) пациентов при обследовании с помощью аппарата ARCUSdigma, предшествующем лечению, выявлялись дефлекция, девиация, асимметричность амплитуд движения головок нижней челюсти при открывании рта и выдвижении нижней челюсти вперед (рис.2). Угловые параметры индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней у пациентов с частичной потерей зубов до лечения характеризуются выраженной асимметрией при сравнении данных правой и левой стороны. а. б. в. г. Рис. 2. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки И-а, 48 лет, с частичной потерей зубов, при помощи аппарата ARCUSdigma до лечения. Движения правой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта – а. Движения левой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - б. Амплитуда движения правой и левой головки нижней челюсти при открывании рта – в. Запись готического угла с признаками девиации сагиттального компонента - г. Так, разница между средними значениями правого и левого сагиттального суставного пути у пациентов, которым по показаниям планировалось изготовление бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации достигала 10,8°(табл. 1). При анализе индивидуальных функциональных параметров движения нижней челюсти пациентов с частичной потерей зубов после восстановления целостности зубных рядов ортопедическими конструкциями с различными способами фиксации, наблюдалась постепенная нормализация основных характеристик в течение 3 – 6 месяцев. Таблица 1 Значения сагиттальных и трансверзальных углов движения нижней челюсти (в градусах) изучаемых групп пациентов с частичной потерей зубов до и после лечения, в зависимости от типа фиксации съемного протеза Группы пациентов по виду удерживающей системы протезов Угол сагиттального суставного пути Разница Угол трансверзального суставного пути Разница правая головка левая головка правая головка левая головка Опорно-удерж-ие кламмеры, до лечения 32,6 ± 1,9 43,4±5,9 10,8 15,3 ± 1,3 17,2 ± 1,2 1,9 Опорно-удерж-ие кламмеры, 6 мес. после лечения 39,0 ± 1,3* 39,9 ± 2,3* 0,9 13,2±3,1* 12,9±3,7 * 0,3 Телескопич. система фиксации, до лечения 31,5±2,7 39,1±2,07 7,6 12,4±2,9 17,8±3,4 5,4 Телескопич. система фиксации, 6 мес. после лечения 41,6±4,5** 41,4±5,9 0,2 12,9±2,1 12,1±3,7 ** 0,8 Замковая система фиксации, до лечения 29,7±1,9 39,4±3,6 9,7 10,8±2,9 18,2±2,8 7,4 Замковая система фиксации, 6 мес. после лечения 39,6±4,5*** 40,4±5,9 0,8 13,9±3,1*** 12,9±3,8 *** 1,0 *- при p<0,05 по отношению к данным до лечения пациентов съемными протезами с опорно-удерживающими кламмерами **- при p<0,05 по отношению к данным до лечения пациентов съемными протезами с телескопической системой фиксации ***- при p<0,05 по отношению к данным до лечения в пациентов съемными протезами с замковой системой фиксации Движения головок нижней челюсти справа и слева, у пациентов пользующихся шесть месяцев протезами с различными способами фиксации, становились плавными, четкими, начинались и завершались в одной точке (рис. 3 а, б). Сагиттальная и фронтальная фигура Посселта у пациентов шесть месяцев пользующихся съемными протезами с телескопической системой фиксации, полном объеме сформирована в 85,4%случаев (47 пациентов), а у пациентов пользующихся бюгельными протезами с замковой системой фиксации в 89% случаев(49 пациентов) (рис.3в, г). Стороны готических углов имеют симметричные амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. в. г. Рис. 3. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки С-ой, 49 лет, с частичной потерей зубов, при помощи аппарата ARCUSdigma, 6 месяцев после лечения. Движения правой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - а, движения левой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - б. Сагиттальная фигура Посселта - в, фронтальная фигура Посселта - г. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы (рис. 4 а). Объем движения головок нижней челюсти справа и слева при открывании рта был примерно одинаков, движения головок нижней челюсти справа и слева характеризовались незначительными индивидуальными особенностями амплитуды (рис. 4 б). У пациентов, шесть месяцев пользующихся бюгельными протезами с кламмерной системой фиксации количество случаев формирования качественных фигур Посселта возросло незначительно – на 2%. Латеротрузионные резцовые движения были симметричны. а. б. Рис. 4. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки С-ой, 49 лет, при помощи аппарата ARCUSdigma, 6 месяцев после лечения. Запись готического угла –а. Амплитуда движения головок нижней челюсти при открывании рта -б.

Похожие:

	Реферат. Оценка эффективности мелиоративных проектов Оценка социально-экологической эффективности мелиоративных инвестиционных проектов		Дентальной имплантации является одной из приоритетных задач современной... Современные методы оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов (литературный обзор)
	Содержание Именно поэтому, оценка эффективности pr-кампании, не должна оставаться неформальной и ненаучной. Необходимы объективные методы, предоставляющие...		Темы рефератов Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов... Оценка биосовместимости сосудистых протезов, изготовленных методом электроспининга
	Курсовая работа на тему: «Исследование эффективности поиска в Интернете... Целью данной работы является оценка эффективности поисковых стратегий в информационно-поисковых системах (ипс)		Сравнительная оценка различных методик протезирования детей с дефектами зубных рядов Осударственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального...
	Рабочая программа дисциплины «Экономическая оценка инвестиций» Целью дисциплины «Экономическая оценка инвестиций» является изучение студентами теоретических основ и методических принципов оценки...		Рабочая программа дисциплины «Экономическая оценка инвестиций» Целью дисциплины «Экономическая оценка инвестиций» является изучение студентами теоретических основ и методических принципов оценки...
	Рынок ценных бумаг России становление, оценка эффективности и перспективы развития Название реферата: Рынок ценных бумаг России становление, оценка эффективности и перспективы развития		«Анализ и оценка эффективности коммерческой деятельности оптового торгового предприятия» Тема: «Анализ и оценка эффективности коммерческой деятельности оптового торгового предприятия»
	«Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями...		Сборник статей выпускников Оценка эффективности управления финансированием крупных судостроительных контрактов
	Отчет о результатах функционирования особых экономических зон за... Российской Федерации от 10 июня 2013 г. №491 «Об утверждении правил оценки эффективности функционирования особых экономических зон»...		Программа вступительных испытаний по истории россии Максимальное количество 50 баллов.)Баллы, полученные за выполненные задания, суммируются. Максимальный балл за выполнение всей работы...
	Рефератов по дисциплине «Экономика и планирование городского хозяйства» Содержание и формы инвестирования в городское хозяйство, оценка эффективности инвестиционных проектов		Занятие 11. Закаливание детей и подростков. Методы, технологии, положительные... Закаливание является составной частью физического воспитания детей и подростков. Под закаливанием понимается комплекс мероприятий,...