ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Актуальные этические, психологические и методологические проблемы врачевания»
Исполнитель: врач терапевт МУ
«МУЗ ГБ №1 г. Краснотурьинска»
Рыбьякова Серафима Андреевна
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков
Краснотурьинск
2010
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Все формы общественного сознания (политическое сознание, правосознание, мораль, религия, наука, искус ство, философия) представляют собой имеющиеся в об ществе взгляды и теории, возникающие для обслужива ния деятельности людей. Исходя из представления, что этика - это наука о морали, которая изучает совокуп ность общечеловеческих представлений о добре и зле, деонтологию в этой системе рассматривают как науку о врачебном долге.
Врачебная деонтология разрабатывает правила поведения врача, основанные на принципах врачебной морали. Как известно, наука о врачеб ной морали называется врачебной этикой. Мораль (нравственность) - это совокупность правил и обычаев (точнее, норм и принципов), регулирую щих обязанности людей по отношению друг к дру гу и к обществу и поддерживаемых силой общест венного мнения. Врачебная мораль - это совокуп ность исторически сложившихся нравственных норм и принципов, вытекающих из задач врачеб ной профессии. В настоящее время врачебную эти ку и врачебную деонтологию многие считают равнозначными понятиями.
1 ДЕОНТОЛОГИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ
В своем большинстве литература по деонтологии представляет собой муссирование общеизвестных истин, суть которых сводится почти к библейской догме: люби больного, как своего ближнего, и т. д. Некоторые специалисты по этике счи тают, что мораль - это нормативная наука и ей присуща устойчивость, как в грамматике и логике, и потому «цель этики - не знания, а поступки». Круг проблем, затрагиваемых в деонтологии, со временем, безусловно, расширяется, что происходит и в лю бой области знании как результат отражения развития общества. Так, например, на современном этапе обсуж даются этические аспекты экстракорпорального оплодо творения, суррогатного материнства, клонирования лю дей, генетической паспортизации, генной терапии, донорства при трансплантологии, смерти мозга, отноше нии к ВИЧ-инфицированным и т. д., о которых 100 лет назад не было и речи.
К сожалению, деонтология не может предоставить какую-либо значи мую определенность по многим вопросам сегодняшнего дня и многовековой давности, например по этическим аспектам абортов, эвтаназии, сокрытия информации, экспериментам в лечении больных и др.
Любая область знаний есть единство теоретической и практической составляющих. В работах по деонтологии первая из них, как правило, преподносится слишком обобщенно и абстрактно, касаясь самых общих сторон врачевания и зачастую весьма далеких от запросов прак тики. В подавляющем большинстве работ они всегда сопровождаются лейтмотивом и рефреном «врач не имеет права.., врач должен.., врач обязан.., вра чу необходимо.., от врача требуется...» При этом стиль изложения нередко декларативный, назидательный, с преобладанием сентенций и т. д., а иногда и патетический.
Методологическим дефектом представлений о враче является и отказ от диалектического единства идеально го и материального. В деонтологии материализм бесслед но исчезает и остается «бравурный» и утопический идеа лизм, заключающийся в утопичности многих норм деон тологии. Например, как лечить одного больного врачам, имеющим существенную разницу в оплате; как врачу (медсестре) лечить убийцу, педофила, алкоголика, хама, курильщика и других лиц, не выполняющих элементар ных врачебных назначений, и т. д. Часть явлений стано вится массовой. Так, в РФ смерть от сердечно-сосуди стых заболеваний в 23% случаев связана с алкоголизмом, годовой «шаг» которого равен 15,1%, а курение как фактор риска стоит на одном из первых мест у всей груп пы кардиоваскулярных заболеваний, составляющих 83% всех смертей. В целом хронические больные, нуж дающиеся в наблюдении, в 1/3 случаев не являлись на прием даже после 4 приглашений, 21,7% обследованных не поинтересовались его результатами. До возведе ния в ранг государственной политики проблемы артери альной гипертонии (АГ) в РФ лечились регулярно 19,4%, эпизодически - 41,9%, не лечились 38,7% больных АГ, но и современные больные исполняют назначения врачей лишь в 36,7% случаев.
По сути, врачи вынуждены выдерживать натиск всей государственной политики в этих вопросах. Насколько должен быть мощным моральный потенциал каждого врача, чтобы устоять против циничной и безудержной аморальности значительной части общества, предающе го свое здоровье?
Врачебная деятельность во многом идеализируется, и общество от врача требует абсолютной преданности своему делу и безошибочного и идеального исполнения сво их профессиональных обязанностей. Одновременно об щество прикрывается наиболее декларируемым и извест ным из нравственных качеств врача, сформировавшимся в медицине со времен античной Греции, - бескорысти ем, т. е. не связывание своего труда с получением вознаграждения.
По своему моральному и материальному статусу в нашей стране врач является государственным служащим. Именно государство жестко регламентирует оплату труда врачей, не связывая ее с качеством и количеством труда, т. е. отчуждает (отбирает) у врача продукт его тру да. Такое его достаточно низкое и подчиненное положе ние в иерархии государства на практике резко ограничи вает реализацию им моральных принципов. Более то го, такая моральность (на уровне крепостного права) унизительна и естественно порождает у «государевых» слуг соответствующую мораль.
Сохранение здоровья и жизни людей с позиции общества и государства - услуги, в понятиях морали неоценимые, в этом основная трудность (следует признать объективность этого момента) материальной компенсации. Но неоценимость и недооценка деятельности врача - не однозначные понятия.
Поскольку деятельность человека (и врача) состоит из единства его материально-экономических и социаль но-нравственных (духовных) потребностей (К. Маркс), то врач (благодаря государству) в частности, в значитель ной степени лишен возможности совершенствовать свои знания, иметь моральное удовлетворение за свой труд.
В специальном исследовании опрос 264 руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) о поро ках современной медицины показал, что на первом месте (95%) стоит недостаточность материальной базы ЛПУ, на втором месте (74,5%) - отсутствие стимулов и заинтересованности, а 28% респондентов указали на отсутст вие социальной, правовой и моральной защищенности врачей. На значимость последнего «элемента» вра чевания неоднократно указывали многие специалисты.
Суть деонтологии (и одновременно ее основной де фект) заключается в односторонней моральности, когда врачи себя и свои функции представляют с позиций ав торитарной фигуры, защищающей больного. Длительная и односторонняя пропаганда достижений медицины приучила целые поколения населения к иждивенческому отношению к своему здоровью, ответственность за кото рое несут врач и медицина. Это внесло в сознание обывателя извращенный эффект: если нет положитель ного успеха в конкретном случае, то во всем виноват врач. В основе этих коллизий лежит разрыв в представлениях между тем, что могут медики, и тем, что от них ждут.
Эмпатийное отношение к пациенту (вход в его мир, требующий ответственно сти, активности, сопереживания и необходимости взять «груз» на себя врачом) приводит к иждивенчест ву пациентов. Американский философ Р. Витч выделил 4 модели этих взаимоотношений: инже нерную («холодную» и безликую), пасторскую, колле гиальную и контрактную.
2 РОЛЬ ЛИЧНОСТИ ВРАЧА
Значение одной из сторон врачевания - понимание врачами психологии больного, его видения «внутренней картины болезни», до сих пор оценено недостаточно. Другая сторона взаимоотношений больного и врача - личность врача и его психология, оказывается чаще представленной абстрактными изысканиями во мно гом с идеалистической направ ленностью.
Наиболее четкое представление об особенностях лич ности врача дано Ф. И. Комаровым и соавт. (1981), который указывает на 9 свойств врача, упоминаемых и в ти бетской медицине. Врач должен быть профессионально сильным, милосердным, воспитывать в себе стоицизм, сме лым в принятии решений, оптимистом, пропагандистом медицинских знаний, общественником, научным работником, благоприятным по внешнему виду. Однако сле дует признать, что любой специалист своего дела (пре подаватель, воспитатель, инженер, юрист, менеджер и т. д.) для достижения высокого профессионализма в сво ей области должен обладать всеми этими качествами, включая и такое «специфическое», как милосердие.
Тем не менее врачебная деятельность действительно отличается от других следующими параметрами: этико- правовой навязанностью решений (долг), дефицитом и неоднозначностью информации при нестабильности со стояния объекта, неустранимостью факторов риска на момент принятия решения, бесповоротностью реализо ванных решений, а также биологическими и социальны ми особенностями этих решений в связи с типом лично сти больного и характером окружающей среды.
Наиболее ценностными врачебными качествами найдены практически взаимоза меняемые и равнозначные: доброжелательность - 25,9%, тактичность - 24,5%, внимательность - 25,4%. Причинами конфликтов между больными и врача ми чаще являются качество лечения (24,6%), невнима ние врача (20,6%), грубость врача (17,7%), его торопли вость (2,1%).
Врачи причины конфликтов с больными видят в не возможности и недостаточности условий обследования в 23-26%, в завышенных требованиях больных в 17-22%, в грубости больных в 13-17% случаев, и в целом в из менении психологии населения с элементами его агрес сивности, имеющей не всегда медицинскую природу.
По некоторым данным, в Израиле в медицинских уч реждениях отсеивают 20% абитуриентов по психологи ческим тестам, в которых, в частности, определяется умение сохранять самообладание в экстремальных ситуа циях, умение мобилизоваться и брать на себя ответствен ность. В РФ объективные критерии отбора абитуриентов есть по ряду профессий, но нет в медицинской.
Помимо общих утверждений о низком уровне каче ства врачебной работы имеются более прицельные исследования по изучению социально-психологического портрета современных врачей и его значения для врачеб ного процесса.
Так, приверженность (энтузиазм) к своей профессии, оцениваемый по осознанному приходу в медицину, от мечена у 82,4% врачей, удовлетворены своей настоя щей работой 80,2% или специальностью 49% врачей.
Безусловно, качество жизни медицинских работни ков в этих условиях непременно страдает, в том числе и ее психологическая составляющая. При сравнении (по методике ВОЗ- КЖ-100) группы из 97 медицинских ра ботников с группой представителей иных специально стей (71 человек) установлено, что качество жизни, не сомненно, лучше в группе сравнения, в частности по числу положительных эмоций, активности запоминания, личностной самооценке, качеству взаимоотношений с окружающими и т.д. Материальный уровень ниже прожиточного в семье врача - источник «комплекса неполноценности», который в итоге действительно делает врача неполноценным (нет самореализации), что приво дит к низкому качеству медицинской помощи.
В итоге происходит «вымывание» наиболее ценной части врачебного персонала муниципальных врачебных учреждений в возрасте 40—46 лет и имеющих стаж 15 лет, что дестабилизирует коллектив, структура которого ста новится нерациональной по всем параметрам, включая ,. пол, возраст и т. д.
Внедрение платных услуг в больницах и в медицине в целом психологически врачами воспринимается неод нозначно. Отнеслись к этому положительно 17—27% врачей. В то же время «теневые» платежи отметили 23,4% пациентов.
В усредненном психологи ческом портрете этой категории врачей, имеющих в ос новном иной вектор взаимоотношений — межврачебный и вневрачебный (но все-таки это были врачи!), отмечены черты агрессивности (53%), спонтанности (33%) или ригидности (29%) поведения, что, по мнению авторов, укла дывается в пределы нормы. Тем не менее анализ мораль ной нормативности у них оказался низким и составил 11%.
Конечно, нельзя утверждать, что удовлетворенность качеством медицинской помощи совершенно не зависит от технического обеспечения и высоких технологий, что доказывается, например, использованием телемедицин ской технологии для создания комфортных условий для работы врача и безопасности пациента. Однако надо помнить, что специализированная хирургическая помощь, как и теле- медицина, осуществляется «живыми» врачами.
3 ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА К ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО ВОРАСТА
Главной составной частью врачебной этики, био этики и врачебной деонтологии является отноше ние врача к больному.
По отношению к пациенту преклонного возрас та остаются в силе все положения врачебной деон тологии, касающиеся отношения врача к больно му, прежде всего основные положения биоэтики: принципы «не навреди», «делай благо» («делай доб ро»), уважение к автономии пациента, а также принцип справедливости, однако все они приобретают некоторые особенности в преломле нии к пожилым и старым пациентам.
Принцип «прежде всего не навреди» - одно из основополагающих деонтологических требований - уходит своими корнями в глубокую древность.
Гиппократ в своей «Клятве» предостерегает врача от причинения больному «всякого вреда и несправедливости».
В настоящее время это требование не только не потеряло, а наоборот, приобрело еще большую ак туальность, что связано с использованием в меди цине широкого арсенала диагностических и лечеб ных методов, которые могут вызывать серьезные осложнения у больного. В качестве примера можно привести бронхоскопию, лапароскопию, контраст ное рентгенологическое исследование сердца и со судов и др. А сколько возможных побочных реак ций таит в себе применение различных лекарствен ных средств, вакцин, сывороток и других биологи ческих препаратов. Подчеркну, что вред больному может быть нанесен также бездействием врача, не оказанием помощи, в которой пациент нуждается.
Принцип «не навреди» обязывает врача посто янно думать о том, как обеспечить безопасность больного при выполнении тех или иных диагностических и лечебных процедур, а также при на значении лекарственных препаратов. Вместе с тем нравственное кредо «не навреди» не должно пре пятствовать врачу выполнять диагностические ис следования и лечебные назначения, связанные с определенным риском для здоровья, а иногда и для жизни, если они являются целесообразными с точ ки зрения современного состояния медицинской науки.
Принцип «не навреди» становится еще более актуальным по отношению к больным преклонно го возраста. Ведь, помимо обычных требований к определению показаний и противопоказаний к ди агностическим процедурам и лечебным назначени ям, надо иметь в виду опасность осложнений при выполнении инвазивных диагностических проце дур и при фармакотерапии, связанных с частым на личием у таких больных тяжелых соматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой сис темы. При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать особенности фармакокинетики не только в связи с пожилым и старческим возрастом, но и с частым поражением у этих паци ентов органов выделения, поэтому лекарственные средства прописывают в меньших дозах, чем боль ным молодого возраста. Вероятность побочных ре акций от лекарственной терапии у лиц преклонно го возраста увеличивается также в связи с необходимостью одновременного лечения нескольких за болеваний, что требует большего ассортимента лекарственных препаратов. Учитывать все эти особенности - не только профессиональное, но и деонтологическое требование к работе врача.
Принцип «делай благо» является продолжением принципа «не навреди». Биоэтика подчеркивает, что целью врачевания является не просто избега ние вреда, а обеспечение блага пациента. Этот принцип нацеливает врача на активные действия по предупреждению и лечению заболеваний и предостерегает его от любых действий, не направленных на благо пациента.
Принцип «уважение автономии пациента» означает участие пациента и даже его основная роль в принятии решений, касающихся диагностики и ле чения заболевания. Для этого больной должен быть достаточно хорошо информирован о своем заболе вании. Однако больные преклонного возраста не редко утрачивают способность автономно прини мать решения, и эту обязанности берет на себя врач. В подобных случаях Н.Н. Петров рекомендовал поступать так: «Делай больному только то, что сделал бы точно в таком случае себе или своему самому близкому человеку». Это соответствует древнему «золотому правилу» нравственности, иду щему от Библии: «Во всем, как хотите, чтобы дру гие поступали с Вами, поступайте так и Вы с ни ми». По возможности рекомендуется советоваться с родственниками больного, а в необходимых случаях обращаться к независимому эксперту, а также проводить консилиумы.
Принцип «справедливости» предполагает отсут ствие дискриминации каждого больного в доступ ности и наборе предлагаемых медицинских услуг при данном заболевании, в одинаковом отноше нии врача к больным независимо от их достоинств и экономического статуса.
Неторопливое и внимательное, сердечное и уважительное отноше ние к больному - закон для врача при лечении больного любого возраста. Более того, учитывая изменение характера и психологию пожилого че ловека, к такому больному надо быть еще более внимательным и терпеливым.
Одинаковое отношение к больным независимо от возраста закреплено в Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Я не позво лю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этической или национальной клановости, партийно-полити ческой идеологии, расовой принадлежности, сек суальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом...»
По отношению к пациентам преклонного возраста остаются в силе и другие положения врачеб ной этики: наладить с больным терапевтическое сотрудничество; учитывать психологию больного; быть для каждого больного психотерапевтом (име ется в виду использование приемов рациональной психотерапии); не допускать нарушений деонтоло гии при диагностике и лечении; соблюдать деонтологические принципы по отношению к тяжелым и умирающим больным; бороться до конца за здоро вье и жизнь пациента, при необходимости исполь зовать право врача на риск; не забывать сомневать ся у постели больного (но не показывать эти со мнения больному); соблюдать врачебную тайну; никогда не проводить эвтаназию.
4 МИЛОСЕРДИЕ – ОСНОВА ВРАЧЕВАНИЯ
Если говорить о принципах врачевания, то среди них большую роль играет милосердие, которое всегда было в основе профес сиональной жизни старого поколения не только русских врачей, но и вообще врачебного сословия. К сожалению, врачевание с годами все больше и больше теряет милосердие как основу отношений врача и больного.
Доверие и таинство - это те важнейшие аспекты психологической совместимости врача и больного, от которых в значительной степени за висят успехи диагностики и лечения
В системе врачевания необходимо поставить психологию врача, его человеческие качества и характер на второе место после милосердия. А. П. Че хов так их характеризовал: она (профес сия врача) «требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». К сожалению, в современном врачевании важ нейшее условие успеха - психологический кон такт больного и врача отошло на задний план. Принцип доверительных и бодрых отношений врача с больным забыт в потоке инструкций, приказов, обязательной меди цинской писанины, а самое главное, в технитизации всего процесса диагностики и лечения.
Медицина - это такая наука и такая профессия, в которой в отличие от других нельзя слепо рабо тать по инструкции. Нет ничего более страшного для медицины и для больного, чем врач-статист, превращающий необыкновенный труд в работу по инструкции.
Временные стандарты лечения (определенное вре мя на прием больных, штатные нормативы в больничных учреждениях), которые ограничивают вра ча в возможности подробного сбора анамнеза, в общении с больным. Современные стандарты ле чения нужны, только для финансовых расчетов и посредственных врачей.
И хотя последние десятилетия принесли десятки новых методов диагностики и сотни высокоэффек тивных лекарств, в основе врачевания остается врач, человек с индивидуальными способностями, зна ниями, ответственностью.
Сегодня прогресс медицины, с одной стороны, облегчил работу врача, получившего новые возмож ности диагностики и эффективные консервативные и хирургические методы лечения, но, с другой - ос ложнил процесс оптимального выбора метода лече ния с учетом индивидуальных особенностей. Неред ко в сложных ситуациях требуется аналитическое мышление, напоминающее мышление шахматиста, выбирающего наиболее выигрышный ход. Отличие одно - врач не должен ошибаться в выборе, хотя это бывает в некоторых случаях нелегко.
Прогресс медицины, внедрение стандартов вно сят в процесс врачевания еще большую ответствен ность врача за судьбу больного. Суть в том, как врач использует тот или иной метод, как отнесется к предложенному стандарту - равнодушно постро ит схему диагностики и лечения, повторяя «слепо» официальную версию, или подойдет к ней творче ски, помня старый принцип - перед тобой не бо лезнь, а больной. Равнодушие, безразличие могут привести к печальным результатам.
Жизнь и работа вра ча полны нерешенных вопросов, касающихся и су ти болезни, и эффективного лечения. Иногда она омрачена горечью бессилия перед неизлечимыми болезнями. Сколько тяжелых часов и дней пережи вает врач, понимая бесперспективность возможно го лечения и все же продолжая борьбу за жизнь че ловека. Этот принцип - бороться до конца, когда, казалось бы, все кончено и уже сделать ничего нельзя, должен определять работу врача.
Врачевание - это не только наука, это еще и ис кусство. У каждого клинициста существует свой осо бенный почерк в подходе к больному, который скла дывается из опыта, знаний. Однако немалую роль играют характерологические особенности, быстрота реакции, вдумчивость, способность к обобщению, сопоставлению. Иногда это просто интуиция, но сложившаяся на основании опыта, причем не толь ко данного врача, но многих поколений".
И есть еще та сторона медицины, о которой стараются умалчивать и которой не знают ни физики, ни математики, ни инженеры - никто из представителей других наук. Это когда появляются слезы на глазах и в душе, если ты не смог помочь больному и он уходит, оставляя детей, родителей, близких. И это дает силы врачевать, творить, помнить, что ты выбрал этот нелегкий путь борьбы за здоровье и жизнь челове ка, и ты должен отдать всего себя выполнению это го долга.
ВЫВОДЫ
Вопросам деонтологии необходимо уделять более достойное место в современной медицине.
Поднять престиж врача, его личности на современном этапе развития медицины
Понимать актуальность особенностей отношения врача к пациентам пожилого возраста.
Необходимо прививать молодому поколению врачей то, что милосердие – это основа врачевания.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ
1 А.С. Димов. Кризис деонтологии: методологические аспекты / А.С. Дымов // Клиническая медицина. 2008. № 12. С. 4-7.
2 А.С. Димов. Роль личности врача в его профессиональной деятельнеости. Часть 1 / А.С. Димов // Клиническая медицина. 2009. №4, с. 71-73.
3 В.Н. Саперов. Деонтологические аспекты отношения врача к пациентам пожилого и старческого возраста / В.Н. Саперов // Клиническая медицина. 2009 №9. С. 62-66
4 Е.И. Чазов. Врачевание в прошлом и настоящем. Что мы приобрели и что теряем? / Е.И. Чазов // Терапевтический архив. 2009 №5,№9 с. 9-14. |
