ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Актуальные этические, психологические и методологические проблемы врачевания»
Исполнитель: врач терапевт МУ
«МУЗ ГБ №1 г. Краснотурьинска»
Рыбьякова Серафима Андреевна
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков
Краснотурьинск
2010
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Все формы общественного сознания (политическое сознание, правосознание, мораль, религия, наука, искусство, философия) представляют собой имеющиеся в обществе взгляды и теории, возникающие для обслуживания деятельности людей. Исходя из представления, что этика - это наука о морали, которая изучает совокупность общечеловеческих представлений о добре и зле, деонтологию в этой системе рассматривают как науку о врачебном долге.
Врачебная деонтология разрабатывает правила поведения врача, основанные на принципах врачебной морали. Как известно, наука о врачебной морали называется врачебной этикой. Мораль (нравственность) - это совокупность правил и обычаев (точнее, норм и принципов), регулирующих обязанности людей по отношению друг к другу и к обществу и поддерживаемых силой общественного мнения. Врачебная мораль - это совокупность исторически сложившихся нравственных норм и принципов, вытекающих из задач врачебной профессии. В настоящее время врачебную этику и врачебную деонтологию многие считают равнозначными понятиями.
1 ДЕОНТОЛОГИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ
В своем большинстве литература по деонтологии представляет собой муссирование общеизвестных истин, суть которых сводится почти к библейской догме: люби больного, как своего ближнего, и т. д. Некоторые специалисты по этике считают, что мораль - это нормативная наука и ей присуща устойчивость, как в грамматике и логике, и потому «цель этики - не знания, а поступки». Круг проблем, затрагиваемых в деонтологии, со временем, безусловно, расширяется, что происходит и в любой области знании как результат отражения развития общества. Так, например, на современном этапе обсуждаются этические аспекты экстракорпорального оплодотворения, суррогатного материнства, клонирования людей, генетической паспортизации, генной терапии, донорства при трансплантологии, смерти мозга, отношении к ВИЧ-инфицированным и т. д., о которых 100 лет назад не было и речи.
К сожалению, деонтология не может предоставить какую-либо значимую определенность по многим вопросам сегодняшнего дня и многовековой давности, например по этическим аспектам абортов, эвтаназии, сокрытия информации, экспериментам в лечении больных и др.
Любая область знаний есть единство теоретической и практической составляющих. В работах по деонтологии первая из них, как правило, преподносится слишком обобщенно и абстрактно, касаясь самых общих сторон врачевания и зачастую весьма далеких от запросов практики. В подавляющем большинстве работ они всегда сопровождаются лейтмотивом и рефреном «врач не имеет права.., врач должен.., врач обязан.., врачу необходимо.., от врача требуется...» При этом стиль изложения нередко декларативный, назидательный, с преобладанием сентенций и т. д., а иногда и патетический.
Методологическим дефектом представлений о враче является и отказ от диалектического единства идеального и материального. В деонтологии материализм бесследно исчезает и остается «бравурный» и утопический идеализм, заключающийся в утопичности многих норм деонтологии. Например, как лечить одного больного врачам, имеющим существенную разницу в оплате; как врачу (медсестре) лечить убийцу, педофила, алкоголика, хама, курильщика и других лиц, не выполняющих элементарных врачебных назначений, и т. д. Часть явлений становится массовой. Так, в РФ смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в 23% случаев связана с алкоголизмом, годовой «шаг» которого равен 15,1%, а курение как фактор риска стоит на одном из первых мест у всей группы кардиоваскулярных заболеваний, составляющих 83% всех смертей. В целом хронические больные, нуждающиеся в наблюдении, в 1/3 случаев не являлись на прием даже после 4 приглашений, 21,7% обследованных не поинтересовались его результатами. До возведения в ранг государственной политики проблемы артериальной гипертонии (АГ) в РФ лечились регулярно 19,4%, эпизодически - 41,9%, не лечились 38,7% больных АГ, но и современные больные исполняют назначения врачей лишь в 36,7% случаев.
По сути, врачи вынуждены выдерживать натиск всей государственной политики в этих вопросах. Насколько должен быть мощным моральный потенциал каждого врача, чтобы устоять против циничной и безудержной аморальности значительной части общества, предающего свое здоровье?
Врачебная деятельность во многом идеализируется, и общество от врача требует абсолютной преданности своему делу и безошибочного и идеального исполнения своих профессиональных обязанностей. Одновременно общество прикрывается наиболее декларируемым и известным из нравственных качеств врача, сформировавшимся в медицине со времен античной Греции, - бескорыстием, т. е. не связывание своего труда с получением вознаграждения.
По своему моральному и материальному статусу в нашей стране врач является государственным служащим. Именно государство жестко регламентирует оплату труда врачей, не связывая ее с качеством и количеством труда, т. е. отчуждает (отбирает) у врача продукт его труда. Такое его достаточно низкое и подчиненное положение в иерархии государства на практике резко ограничивает реализацию им моральных принципов. Более того, такая моральность (на уровне крепостного права) унизительна и естественно порождает у «государевых» слуг соответствующую мораль.
Сохранение здоровья и жизни людей с позиции общества и государства - услуги, в понятиях морали неоценимые, в этом основная трудность (следует признать объективность этого момента) материальной компенсации. Но неоценимость и недооценка деятельности врача - не однозначные понятия.
Поскольку деятельность человека (и врача) состоит из единства его материально-экономических и социально-нравственных (духовных) потребностей (К. Маркс), то врач (благодаря государству) в частности, в значительной степени лишен возможности совершенствовать свои знания, иметь моральное удовлетворение за свой труд.
В специальном исследовании опрос 264 руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) о пороках современной медицины показал, что на первом месте (95%) стоит недостаточность материальной базы ЛПУ, на втором месте (74,5%) - отсутствие стимулов и заинтересованности, а 28% респондентов указали на отсутствие социальной, правовой и моральной защищенности врачей. На значимость последнего «элемента» врачевания неоднократно указывали многие специалисты.
Суть деонтологии (и одновременно ее основной дефект) заключается в односторонней моральности, когда врачи себя и свои функции представляют с позиций авторитарной фигуры, защищающей больного. Длительная и односторонняя пропаганда достижений медицины приучила целые поколения населения к иждивенческому отношению к своему здоровью, ответственность за которое несут врач и медицина. Это внесло в сознание обывателя извращенный эффект: если нет положительного успеха в конкретном случае, то во всем виноват врач. В основе этих коллизий лежит разрыв в представлениях между тем, что могут медики, и тем, что от них ждут.
Эмпатийное отношение к пациенту (вход в его мир, требующий ответственности, активности, сопереживания и необходимости взять «груз» на себя врачом) приводит к иждивенчеству пациентов. Американский философ Р. Витч выделил 4 модели этих взаимоотношений: инженерную («холодную» и безликую), пасторскую, коллегиальную и контрактную.
2 РОЛЬ ЛИЧНОСТИ ВРАЧА
Значение одной из сторон врачевания - понимание врачами психологии больного, его видения «внутренней картины болезни», до сих пор оценено недостаточно. Другая сторона взаимоотношений больного и врача - личность врача и его психология, оказывается чаще представленной абстрактными изысканиями во многом с идеалистической направленностью.
Наиболее четкое представление об особенностях личности врача дано Ф. И. Комаровым и соавт. (1981), который указывает на 9 свойств врача, упоминаемых и в тибетской медицине. Врач должен быть профессионально сильным, милосердным, воспитывать в себе стоицизм, смелым в принятии решений, оптимистом, пропагандистом медицинских знаний, общественником, научным работником, благоприятным по внешнему виду. Однако следует признать, что любой специалист своего дела (преподаватель, воспитатель, инженер, юрист, менеджер и т. д.) для достижения высокого профессионализма в своей области должен обладать всеми этими качествами, включая и такое «специфическое», как милосердие.
Тем не менее врачебная деятельность действительно отличается от других следующими параметрами: этико- правовой навязанностью решений (долг), дефицитом и неоднозначностью информации при нестабильности состояния объекта, неустранимостью факторов риска на момент принятия решения, бесповоротностью реализованных решений, а также биологическими и социальными особенностями этих решений в связи с типом личности больного и характером окружающей среды.
Наиболее ценностными врачебными качествами найдены практически взаимозаменяемые и равнозначные: доброжелательность - 25,9%, тактичность - 24,5%, внимательность - 25,4%. Причинами конфликтов между больными и врачами чаще являются качество лечения (24,6%), невнимание врача (20,6%), грубость врача (17,7%), его торопливость (2,1%).
Врачи причины конфликтов с больными видят в невозможности и недостаточности условий обследования в 23-26%, в завышенных требованиях больных в 17-22%, в грубости больных в 13-17% случаев, и в целом в изменении психологии населения с элементами его агрессивности, имеющей не всегда медицинскую природу.
По некоторым данным, в Израиле в медицинских учреждениях отсеивают 20% абитуриентов по психологическим тестам, в которых, в частности, определяется умение сохранять самообладание в экстремальных ситуациях, умение мобилизоваться и брать на себя ответственность. В РФ объективные критерии отбора абитуриентов есть по ряду профессий, но нет в медицинской.
Помимо общих утверждений о низком уровне качества врачебной работы имеются более прицельные исследования по изучению социально-психологического портрета современных врачей и его значения для врачебного процесса.
Так, приверженность (энтузиазм) к своей профессии, оцениваемый по осознанному приходу в медицину, отмечена у 82,4% врачей, удовлетворены своей настоящей работой 80,2% или специальностью 49% врачей.
Безусловно, качество жизни медицинских работников в этих условиях непременно страдает, в том числе и ее психологическая составляющая. При сравнении (по методике ВОЗ- КЖ-100) группы из 97 медицинских работников с группой представителей иных специальностей (71 человек) установлено, что качество жизни, несомненно, лучше в группе сравнения, в частности по числу положительных эмоций, активности запоминания, личностной самооценке, качеству взаимоотношений с окружающими и т.д. Материальный уровень ниже прожиточного в семье врача - источник «комплекса неполноценности», который в итоге действительно делает врача неполноценным (нет самореализации), что приводит к низкому качеству медицинской помощи.
В итоге происходит «вымывание» наиболее ценной части врачебного персонала муниципальных врачебных учреждений в возрасте 40—46 лет и имеющих стаж 15 лет, что дестабилизирует коллектив, структура которого становится нерациональной по всем параметрам, включая ,. пол, возраст и т. д.
Внедрение платных услуг в больницах и в медицине в целом психологически врачами воспринимается неоднозначно. Отнеслись к этому положительно 17—27% врачей. В то же время «теневые» платежи отметили 23,4% пациентов.
В усредненном психологическом портрете этой категории врачей, имеющих в основном иной вектор взаимоотношений — межврачебный и вневрачебный (но все-таки это были врачи!), отмечены черты агрессивности (53%), спонтанности (33%) или ригидности (29%) поведения, что, по мнению авторов, укладывается в пределы нормы. Тем не менее анализ моральной нормативности у них оказался низким и составил 11%.
Конечно, нельзя утверждать, что удовлетворенность качеством медицинской помощи совершенно не зависит от технического обеспечения и высоких технологий, что доказывается, например, использованием телемедицинской технологии для создания комфортных условий для работы врача и безопасности пациента. Однако надо помнить, что специализированная хирургическая помощь, как и теле- медицина, осуществляется «живыми» врачами.
3 ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА К ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО ВОРАСТА
Главной составной частью врачебной этики, биоэтики и врачебной деонтологии является отношение врача к больному.
По отношению к пациенту преклонного возраста остаются в силе все положения врачебной деонтологии, касающиеся отношения врача к больному, прежде всего основные положения биоэтики: принципы «не навреди», «делай благо» («делай добро»), уважение к автономии пациента, а также принцип справедливости, однако все они приобретают некоторые особенности в преломлении к пожилым и старым пациентам.
Принцип «прежде всего не навреди» - одно из основополагающих деонтологических требований - уходит своими корнями в глубокую древность.
Гиппократ в своей «Клятве» предостерегает врача от причинения больному «всякого вреда и несправедливости».
В настоящее время это требование не только не потеряло, а наоборот, приобрело еще большую актуальность, что связано с использованием в медицине широкого арсенала диагностических и лечебных методов, которые могут вызывать серьезные осложнения у больного. В качестве примера можно привести бронхоскопию, лапароскопию, контрастное рентгенологическое исследование сердца и сосудов и др. А сколько возможных побочных реакций таит в себе применение различных лекарственных средств, вакцин, сывороток и других биологических препаратов. Подчеркну, что вред больному может быть нанесен также бездействием врача, неоказанием помощи, в которой пациент нуждается.
Принцип «не навреди» обязывает врача постоянно думать о том, как обеспечить безопасность больного при выполнении тех или иных диагностических и лечебных процедур, а также при назначении лекарственных препаратов. Вместе с тем нравственное кредо «не навреди» не должно препятствовать врачу выполнять диагностические исследования и лечебные назначения, связанные с определенным риском для здоровья, а иногда и для жизни, если они являются целесообразными с точки зрения современного состояния медицинской науки.
Принцип «не навреди» становится еще более актуальным по отношению к больным преклонного возраста. Ведь, помимо обычных требований к определению показаний и противопоказаний к диагностическим процедурам и лечебным назначениям, надо иметь в виду опасность осложнений при выполнении инвазивных диагностических процедур и при фармакотерапии, связанных с частым наличием у таких больных тяжелых соматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы. При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать особенности фармакокинетики не только в связи с пожилым и старческим возрастом, но и с частым поражением у этих пациентов органов выделения, поэтому лекарственные средства прописывают в меньших дозах, чем больным молодого возраста. Вероятность побочных реакций от лекарственной терапии у лиц преклонного возраста увеличивается также в связи с необходимостью одновременного лечения нескольких заболеваний, что требует большего ассортимента лекарственных препаратов. Учитывать все эти особенности - не только профессиональное, но и деонтологическое требование к работе врача.
Принцип «делай благо» является продолжением принципа «не навреди». Биоэтика подчеркивает, что целью врачевания является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациента. Этот принцип нацеливает врача на активные действия по предупреждению и лечению заболеваний и предостерегает его от любых действий, не направленных на благо пациента.
Принцип «уважение автономии пациента» означает участие пациента и даже его основная роль в принятии решений, касающихся диагностики и лечения заболевания. Для этого больной должен быть достаточно хорошо информирован о своем заболевании. Однако больные преклонного возраста нередко утрачивают способность автономно принимать решения, и эту обязанности берет на себя врач. В подобных случаях Н.Н. Петров рекомендовал поступать так: «Делай больному только то, что сделал бы точно в таком случае себе или своему самому близкому человеку». Это соответствует древнему «золотому правилу» нравственности, идущему от Библии: «Во всем, как хотите, чтобы другие поступали с Вами, поступайте так и Вы с ними». По возможности рекомендуется советоваться с родственниками больного, а в необходимых случаях обращаться к независимому эксперту, а также проводить консилиумы.
Принцип «справедливости» предполагает отсутствие дискриминации каждого больного в доступности и наборе предлагаемых медицинских услуг при данном заболевании, в одинаковом отношении врача к больным независимо от их достоинств и экономического статуса.
Неторопливое и внимательное, сердечное и уважительное отношение к больному - закон для врача при лечении больного любого возраста. Более того, учитывая изменение характера и психологию пожилого человека, к такому больному надо быть еще более внимательным и терпеливым.
Одинаковое отношение к больным независимо от возраста закреплено в Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этической или национальной клановости, партийно-политической идеологии, расовой принадлежности, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом...»
По отношению к пациентам преклонного возраста остаются в силе и другие положения врачебной этики: наладить с больным терапевтическое сотрудничество; учитывать психологию больного; быть для каждого больного психотерапевтом (имеется в виду использование приемов рациональной психотерапии); не допускать нарушений деонтологии при диагностике и лечении; соблюдать деонтологические принципы по отношению к тяжелым и умирающим больным; бороться до конца за здоровье и жизнь пациента, при необходимости использовать право врача на риск; не забывать сомневаться у постели больного (но не показывать эти сомнения больному); соблюдать врачебную тайну; никогда не проводить эвтаназию.
4 МИЛОСЕРДИЕ – ОСНОВА ВРАЧЕВАНИЯ
Если говорить о принципах врачевания, то среди них большую роль играет милосердие, которое всегда было в основе профессиональной жизни старого поколения не только русских врачей, но и вообще врачебного сословия. К сожалению, врачевание с годами все больше и больше теряет милосердие как основу отношений врача и больного.
Доверие и таинство - это те важнейшие аспекты психологической совместимости врача и больного, от которых в значительной степени зависят успехи диагностики и лечения
В системе врачевания необходимо поставить психологию врача, его человеческие качества и характер на второе место после милосердия. А. П. Чехов так их характеризовал: она (профессия врача) «требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». К сожалению, в современном врачевании важнейшее условие успеха - психологический контакт больного и врача отошло на задний план. Принцип доверительных и бодрых отношений врача с больным забыт в потоке инструкций, приказов, обязательной медицинской писанины, а самое главное, в технитизации всего процесса диагностики и лечения.
Медицина - это такая наука и такая профессия, в которой в отличие от других нельзя слепо работать по инструкции. Нет ничего более страшного для медицины и для больного, чем врач-статист, превращающий необыкновенный труд в работу по инструкции.
Временные стандарты лечения (определенное время на прием больных, штатные нормативы в больничных учреждениях), которые ограничивают врача в возможности подробного сбора анамнеза, в общении с больным. Современные стандарты лечения нужны, только для финансовых расчетов и посредственных врачей.
И хотя последние десятилетия принесли десятки новых методов диагностики и сотни высокоэффективных лекарств, в основе врачевания остается врач, человек с индивидуальными способностями, знаниями, ответственностью.
Сегодня прогресс медицины, с одной стороны, облегчил работу врача, получившего новые возможности диагностики и эффективные консервативные и хирургические методы лечения, но, с другой - осложнил процесс оптимального выбора метода лечения с учетом индивидуальных особенностей. Нередко в сложных ситуациях требуется аналитическое мышление, напоминающее мышление шахматиста, выбирающего наиболее выигрышный ход. Отличие одно - врач не должен ошибаться в выборе, хотя это бывает в некоторых случаях нелегко.
Прогресс медицины, внедрение стандартов вносят в процесс врачевания еще большую ответственность врача за судьбу больного. Суть в том, как врач использует тот или иной метод, как отнесется к предложенному стандарту - равнодушно построит схему диагностики и лечения, повторяя «слепо» официальную версию, или подойдет к ней творчески, помня старый принцип - перед тобой не болезнь, а больной. Равнодушие, безразличие могут привести к печальным результатам.
Жизнь и работа врача полны нерешенных вопросов, касающихся и сути болезни, и эффективного лечения. Иногда она омрачена горечью бессилия перед неизлечимыми болезнями. Сколько тяжелых часов и дней переживает врач, понимая бесперспективность возможного лечения и все же продолжая борьбу за жизнь человека. Этот принцип - бороться до конца, когда, казалось бы, все кончено и уже сделать ничего нельзя, должен определять работу врача.
Врачевание - это не только наука, это еще и искусство. У каждого клинициста существует свой особенный почерк в подходе к больному, который складывается из опыта, знаний. Однако немалую роль играют характерологические особенности, быстрота реакции, вдумчивость, способность к обобщению, сопоставлению. Иногда это просто интуиция, но сложившаяся на основании опыта, причем не только данного врача, но многих поколений".
И есть еще та сторона медицины, о которой стараются умалчивать и которой не знают ни физики, ни математики, ни инженеры - никто из представителей других наук. Это когда появляются слезы на глазах и в душе, если ты не смог помочь больному и он уходит, оставляя детей, родителей, близких. И это дает силы врачевать, творить, помнить, что ты выбрал этот нелегкий путь борьбы за здоровье и жизнь человека, и ты должен отдать всего себя выполнению этого долга.
ВЫВОДЫ
Вопросам деонтологии необходимо уделять более достойное место в современной медицине.
Поднять престиж врача, его личности на современном этапе развития медицины
Понимать актуальность особенностей отношения врача к пациентам пожилого возраста.
Необходимо прививать молодому поколению врачей то, что милосердие – это основа врачевания.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ
1 А.С. Димов. Кризис деонтологии: методологические аспекты / А.С. Дымов // Клиническая медицина. 2008. № 12. С. 4-7.
2 А.С. Димов. Роль личности врача в его профессиональной деятельнеости. Часть 1 / А.С. Димов // Клиническая медицина. 2009. №4, с. 71-73.
3 В.Н. Саперов. Деонтологические аспекты отношения врача к пациентам пожилого и старческого возраста / В.Н. Саперов // Клиническая медицина. 2009 №9. С. 62-66
4 Е.И. Чазов. Врачевание в прошлом и настоящем. Что мы приобрели и что теряем? / Е.И. Чазов // Терапевтический архив. 2009 №5,№9 с. 9-14. |
