Патопсихология: Теория и практика: Учеб пособие для студ высш пед учеб, заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2000. 232 с. Isbn 5-7695-0553-2
Скачать 3.28 Mb.
|
| ГЛАВА 5 ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Круг задач, решаемых психологом в психиатрической практике, весьма широк, причем в работе с одним и тем же больным психологическое исследование может быть направлено на решение одновременно нескольких вопросов. Остановимся подробнее на основных задачах психолога в клинике. § 1. Нозологическая диагностика Нозологическая диагностика - определение того, к какой нозологической группе и к какому конкретному заболеванию относятся имеющиеся у больного изменения психической деятельности и его личности. Отдельным, весьма важным направлением является дифференциальная диагностика, т. е. отграничение одной нозологической единицы от другой, сходной по внешним проявлениям. Диагностическая работа необходима для того, чтобы больной своевременно начал получать лечение, соответствующее его заболеванию. В связи с успехами в разработке и применении различных лекарственных препаратов проявления психических заболеваний стали более стертыми, атипичными, в психиатрической клинике уже редко можно встретиться с «классическими» симптомами того или иного заболевания, выделенными ранее психиатрами. Зачастую начальные проявления психотических расстройств настолько напоминают расстройства невротического характера, что даже опытные психиатры испытывают большие трудности в дифференциальной диагностике. Например, начальные стадии шизофрении с депрессивными проявлениями и навязчивыми состояниями в виде ритуалов поведения трудно отграничить от истинно невротических расстройств, вызванных психической тревогой. Между тем стратегия и тактика терапии в этих случаях принципиально разные; это же касается и прогноза. Психологическое исследование при решении задач нозологической диагностики строится на базе системного подхода и направлено на экспериментальное выявление и детальное описание патопсихологического синдрома, т.е. относительно устойчивой, целостной совокупности симптомов (нарушений, проявляющихся в поведении, эмоциональном реагировании и познавательной деятельности больного). Патопсихологический синдром не дается непосредственно в отдельных результатах исследования, он является итогом анализа и психологической интерпретации полученных данных и возможен лишь при целостном, системном анализе симптомов. Именно патопсихологические синдромы позволяют определить нозологическую принадлежность психических расстройств, тогда как симптомы могут быть одинаковыми. Например, такой симптом, как нарушение опосредствованного запоминания, встречается как при органическом синдроме, так и при синдроме аспонтанности и в ряде других случаев. Принцип синдромного анализа в патопсихологической диагностике непосредственно вытекает из системных высших психологических функций человеческой личности. Опираясь на этот принцип, психолог анализирует и учитывает не только отдельные результаты, полученные в ходе применения психологических методик, но и особенности поведения и эмоционального реагирования, абстрагируясь от несущественных, случайных проявлений психической деятельности, устанавливая причинно-следственные связи. Например, с учетом всей экспериментальной ситуации и особенностей деятельности, смоделированной в эксперименте, одни и те же симптомы могут интерпретироваться по-разному (неспособность к выделению существенного при решении мыслительной задачи служит первичным симптомом при слабоумии, при выраженных астенических расстройствах она также может быть выявлена экспериментально, но как вторичное нарушение; первичным здесь будет выраженная истощаемость психических процессов). Отечественные патопсихологи (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева) подчеркивают необходимость опоры на деятельностный подход. Это означает, что именно анализ всей деятельности больного в ситуации исследования позволяет определить структуру патопсихологического синдрома. Деятельность должна анализироваться с учетом всех ее компонентов. Мотивациопиый компонент деятельности - это то, как больной формулирует для себя, ради чего он выполняет те или иные задания, определяет систему отношений, складывающихся и проявляющихся в психологическом исследовании, - к фону обследования, экспериментатору, отдельным заданиям, результатам их выполнения, оценкам психолога и т. п. Наличие нарушений мотивационного компонента деятельности обнаруживается с помощью анализа особенностей эмоционального реагирования больного на ситуацию. Такого рода нарушения в процессе исследования косвенно свидетельствуют о нарушениях мотивации и в обычной деятельности. Так, если во время обследования больной руководствуется внеситуативными настроениями и узколичными мотивами, это может указывать на слабость самоконтроля, преобладание интроверсивных или аутистических тенденций, на неспособность к волевой регуляции поведения. Нарушения мотивационного компонента деятельности могут проявляться как в общей активности больного, так и в отдельных познавательных процессах (восприятие, память, мышление и пр.), которые имеют принципиально ту же структуру, что и практическая деятельность. Нарушения мотивационного компонента деятельности могут проявляться и по-другому - в рассогласовании цели действий и самих действий. Осознанная цель обеспечивает направленное течение процесса деятельности, совокупности действий. В патопсихологическом эксперименте цель обычно задается инструкцией к выполнению того или иного задания. При нарушении целенаправленности больные оказываются неспособными к планомерному достижению цели, их действия не согласуются с поставленной целью - инструкцией, они как бы забывают о цели, действуют хаотично, без учета условий реализации цели. Нарушения такого рода также относятся к нарушениям мотивационного компонента деятельности. Операционный компонент деятельности характеризует то, каким образом достигается результат, а также является входом в структуру патопсихологического синдрома. Обнаружение этого аспекта обеспечивается как получением результата (обычно неправильного), так и анализом процесса выполнения задания. При этом если для получения результата используется количественный подход (выполнил - не выполнил и Vwn.), то для анализа самого процесса деятельности в эксперименте требуется качественный подход, т.е. анализ способов, с помощью которых выполняется задание, выявление факторов, способствующих и препятствующих его выполнению, и пр. Высшие психические функции (и прежде всего мышление) осуществляются с помощью таких познавательных операций, как анализ и синтез, абстрагирование и обобщение, сравнение и т. п. В патопсихологии есть два основных параметра оценки операционного состава деятельности: обобщенность - конкретность и объективность - субъективность. Сочетание этих параметров при психических нарушениях иногда становится патопсихологическим. Например, при эпилепсии способность к обобщению снижается, мышление становится грубо конкретным, больные оказываются в плену наличной ситуации; и в то же время у них может обнаруживаться эгоцентрический характер мышления, опора на свои ригидные искаженные установки, а не на объективные условия действительности. У больного-шизофреника, напротив, при опоре на субъективные установки может отмечаться высокая степень обобщения, абстрагирования, анализа и синтеза, иногда даже превосходящая средний уровень (искажения уровня обобщения, опора на латентные признаки). Динамическая характеристика деятельности описывает характер протекания психической деятельности. При психических нарушениях эта сторона деятельности также может страдать, поэтому необходим и ее анализ. Нарушения динамической стороны деятельности могут проявляться в повышенной лабильности, чрезмерной переключаемости (например, скачка идей при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза) или в чрезмерной тугоподвижности, вязкости (при эпилептической болезни, сосудистых нарушениях). Иногда страдает темп деятельности (патологическая замедленность при органических нарушениях или убыстренность при гипоманических состояниях маниакально-депрессивного психоза). Нарушения динамической стороны деятельности могут быть следствием повышенной утомляемости, при которой изначально «нормальный» темп деятельности по мере быстро нарастающего утомления резко снижается. Итак, основными составляющими патопсихологического синдрома являются особенности: а) аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного; б) действий больного при решении познавательной задачи -целенаправленность, способность к контролю, критичность; в) операционной оснащенности деятельности; г) протекания деятельности во времени. Само проведение диагностического и дифференциально-диагностического исследования (программа исследования, стиль поведения экспериментатора и пр.) начинается после анализа медицинской документации и с учетом конкретной диагностической задачи. В.В.Николаева (1972) определяет стратегию и тактику психолога в этих случаях следующим образом. Прежде всего, необходимо обеспечить условия для проявления диагностически значимых аспектов личности больного. Очень важно подвести больного к тому, что ситуация исследования - это ситуация проверки, оценки его познавательных возможностей, поскольку способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной характеристикой деятельности и личности. Чтобы обеспечить осознание больным значимости исследования для него самого, при общем доброжелательно-нейтральном отношении экспериментатора можно допустить (а иногда это просто необходимо) прямые оценки действий больного, провоцирование переживаний успеха или неуспеха. В зависимости от поведения и реакций больного можно акцентировать его внимание на положительных результатах, успокаивать или, наоборот, указывать на ошибки, связывать результаты обследования с дальнейшими жизненными перспективами (выписка из больницы, привлечение к судебной экспертизе и т.п.). Эффективен прием модификации какого-либо экспериментального задания по типу методики «Уровень притязаний». В этом случае экспериментатор просит больного перед выполнением какого-либо задания самого определить, справится он с ним или нет, за какое время и т. п. По ходу работы можно искусственно создавать ситуацию успеха или неуспеха («Время вышло, а вы не выполнили задания»). Разумеется, эти и другие подобные приемы не могут быть самоцелью и не должны нарушать принципов медицинской этики и деонтологии. При исследовании особенностей личности больного с помощью проективных методик необходима иная тактика - здесь, напротив, нужно снизить субъективную значимость ситуации, чтобы обеспечить более свободное проявление личностных черт. При применении таких методик не стоит говорить больному о том, что исследуется его личность, поскольку это вызовет сопротивление, защитное поведение. Чаще всего в этих случаях экспериментатор либо предъявляет задание без каких-либо (кроме инструкции) комментариев или, если больной проявляет интерес к цели задания («А зачем это?»), говорит, что исследует воображение, речь и т.д. Важно подчеркнуть, что в данном задании нет правильных и неправильных ответов. Подбор экспериментальных методик, составление программы исследования, выбор порядка предъявляемых методик также требуют от психолога активности и творческого подхода. Программа исследования после ознакомления с медицинской документацией и в дальнейшем, уже при встрече с больным, уточняется в зависимости от его реакций, поведения, результатов выполненных заданий. Коррекция программы «на ходу» также необходима, чтобы не оказаться «в плену» исходной гипотезы (предлагаемого клиницистами диагноза) - она необязательно подтвердится в ходе психологического исследования; достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особенностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании. Выбор конкретных методик строится с учетом такой особенности психической функции, как их системность. С одной стороны, фактически не существует какой-либо методики, исследующей только память, только мышление и т. д. Можно говорить лишь о том, что та или иная методика преимущественно исследует память (но также и речь, и восприятие, и др.) или мышление (но также и память, и внимание, и др.). С другой стороны, системная природа психики проявляется и в том, что один и тот же дефект может обнаруживаться при выполнении самых различных проб (например, искажение мышления, опора на латентные признаки могут проявиться и при исследовании мышления методикой «Классификация предметов», и при исследовании опосредованного запоминания методикой «Пиктограммы»). Бывает, что дефект обнаруживается лишь при выполнении какого-то одного задания и больше нигде. Все это определяет объем используемой системы методик. Он не должен быть слишком мал, так как применяемые методики могут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Этот объем не должен быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больного. Одно из основных правил состоит в том, что для определения состояния отдельных психических функций ни в коей мере нельзя ограничиваться какой-то одной методикой («на память», «на мышление»). Лишь анализ результатов исследования по ряду методик дает возможность сгладить посторонние влияния и охарактеризовать психическую функцию. Большое значение имеет и порядок предъявления методик. Обычно вначале, после беседы, дают относительно несложные и нейтральные задания, так как на этом этапе еще идет установление контакта с больным. Начинать исследования с проективных методик рискованно, зачастую это вызывает резко негативную реакцию. Данные диагностического обследования оформляются в виде заключения, в котором дается психологическая квалификация структуры психического расстройства, описывается патопсихологический синдром. Необходимо помнить, что собственно нозологическая диагностика в компетенцию психолога не входит, он не имеет права ставить клинический диагноз, его задача - выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений и его ведущие радикалы. Интерпретация полученных данных, на основе которой формируется заключение, должна учитывать следующее: 1) оценка отдельного симптома производится с учетом состояния больного в целом (например, снижение продуктивности запоминания может быть свидетельством как нарушений мнестической деятельности, так и депрессивного состояния); 2) при оценке симптома учитывается взаимодействие экспериментатора и больного (например, трудности концентрации внимания при стрессогенной тактике поведения экспериментатора и при поддерживающей тактике указывают на резкую природу нарушений); 3) оценки результатов по отдельным методикам обязательно должны сопоставляться и увязываться с оценкой целостного контекста всех проб. Единичные случаи проявления патопсихологических симптомов (например, снижение уровня обобщения) в диагностическом плане менее достоверны; 4) важно не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности. В целом при подготовке заключения можно выделить несколько этапов: 1. Анализ и обобщение фактов, характеризующих эмоциональное состояние больного и его динамику в ходе эксперимента (при этом следует обратить внимание на характер медикаментозного лечения, так как оно может изменить эмоциональное состояние; иногда психологическое исследование проводится на фоне временной отмены препаратов). Оцениваются эмоциональная устойчивость больного, богатство эмоциональных проявлений, контактность в общении с психологом, наличие чувства дистанции по отношению к психологу, проявление агрессивных тенденций и т. д. 2. Оценка мотивированности больного в эксперименте, направленном на выполнение заданий. Здесь следует обратить внимание на то, осознавалась ли ситуация исследования как направленная на проверку способностей и в какой степени эта субъективная значимость регулировала деятельность больного. Важно фиксировать «выходы» из ситуации (когда больной отвлекается от работы, начинает беседовать на посторонние темы), эмоциональные реакции на оценку, интерес больного к оценке собственных действий и своего состояния в целом. 3. Сопоставительный анализ результатов, полученных по каждой из методик и по исследованию в целом, выявление нарушенных компонентов деятельности, основных радикалов, обусловливающих те или иные симптомы психических нарушений. На этом этапе осуществляется выявление индивидуальной структуры нарушений и ее сопоставление с образцами, патопсихологическими синдромами, характерными для той или иной нозологической группы. При дифференциальной диагностике используется опора на дифференциально-диагностические критерии, т.е. на те характеристики, которые позволяют разграничить два схожих синдрома. Например, при шизофрении и психических нарушениях вследствие воспалительных заболеваний ЦНС патопсихологические синдромы могут быть очень схожими, но будет и надежный дифференциально-диагностический критерий - наличие истощаемости психических процессов при органических нарушениях. Такая стратегия работы позволяет психологу достаточно успешно участвовать в нозологической диагностике. § 2. Психиатрическая экспертиза Психические расстройства могут привести к тому, что больной оказывается не способным выполнять свои социальные обязанности, адекватно вести себя в социальной среде, нести ответственность за собственные поступки. Для правового регулирования и оценки возможностей человека в этом отношении необходима экспертиза его состояния (судебная, трудовая, воинская). Роль психолога в проведении экспертизы очень велика. Спецификой работы является то, что психолог помимо профессиональной подготовки должен обладать знаниями основных нормативных документов, регламентирующих экспертные вопросы. Во всех видах экспертной работы психолог решает общие задачи (диагностика и дифференциальная диагностика, выявление структуры психических нарушений, симуляции и диссимуляции и т. д.), но в каждом виде экспертизы есть и своя специфика. Так, в воинской экспертизе психолог чаще всего выясняет степень и особенности умственного недоразвития, оценивает состояние больных, у которых психопатологические проявления впервые обнаружены во время прохождения воинской службы, выявляет установленные формы поведения (например, симуляцию при попытках уклонения от военной службы). В судебной экспертизе психолог решает вопросы о степени выраженности психических нарушений, изменениях личности, уровне умственного развития, особенностях реагирования в ситуациях эмоционального напряжения, связи обнаруженных психических нарушений с характером содеянного. При рассмотрении вопросов трудовой (а точнее, медико-социальной) экспертизы психолог уточняет структуру дефекта, характер внутренней картины болезни, обращает особое внимание на сохранные стороны психической деятельности. В соответствии с современным пониманием инвалидности не только как снижения трудоспособности, но и как ограничения жизнедеятельности в сферах самообслуживания, передвижения, ориентировки, общения, контроля за поведением, обучения и трудовой деятельности психолог принимает участие в оценке этих ограничений. Участвуя в работе медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК) и бюро медико-социальной экспертизы, психолог помогает в составлении индивидуальных программ реабилитации. Ещеодна из важнейших задач - выявление симуляции и диссимуляции (г. е. имитация болезненного состояния, чтобы получить группу инвалидности, и преуменьшение болезненной симптоматики с целью отказа от инвалидности или смены профессии). Психологическое исследование в экспертизе имеет свою специфику. Если в психиатрии данные экспериментально-психологического исследования главным образом помогают уточнить диагноз или оценить эффективность терапии, то в экспертной работе перед психологом стоит более широкий круг задач. С одной стороны, больной обычно заинтересован в результатах экспертизы, с другой - сам факт экспертизы может вызвать у человека разнообразные эмоциональные реакции. Все это как бы затемняет картину, затрудняет квалификацию нарушений, поэтому для правильного экспертного решения необходимо очень внимательно изучить особенности познавательной и эмоциональной сферы, определить характер активности и направленности личности, ее социально-трудовых установок, ценностных ориентации, иерархии мотивов. Особое место в любой психиатрической экспертизе занимает проблема выявления диссимуляции и отграничения ее от некритичности и восстановления критичности к своему состоянию. Больные, диссимулирующие свое состояние, и больные с появляющейся критичностью по внешнему поведению могут быть похожи - они признают тот факт, что раньше были больны, строят планы на будущее. Но если больные с появляющейся истинной критичностью в экспериментально-психологическом исследовании стараются проявить максимум своих возможностей и одновременно достаточно адекватно их оценивают, то диссимулирующие больные стремятся обесценить исследование, проявляют недовольство по поводу его назначения, работают неохотно. Некритичные больные могут послушно выполнять экспериментальные задания, но при этом оценивать результаты и свои возможности в целом неадекватно (например, юноша 17 лет, поступивший в клинику с диагнозом «шизофрения, шубообразная форма» для определения трудовых рекомендаций, в ходе психологического исследования которого выявились грубые нарушения мотивационной стороны деятельности, настаивает на поступлении в Академию управления: «Хочу быть начальником»), В психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стремится к более успешной социальной адаптации (например, снятию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда пациент преуменьшает болезненную симптоматику, например по бредовым мотивам (выписаться из больницы, чтобы отомстить обидчику). Участие психолога в своевременном распознавании диссимуляции экспертных больных очень важно, так как неправильная оценка состояния ведет к ошибкам в экспертизе, а кроме того, может принести вред самому больному или окружающим. Не менее важно и распознавание симуляции, встречающейся при судебной, трудовой и воинской экспертизах. Проведение психологического исследования в экспертной практике имеет свою специфику. Здесь очень большую роль играют наблюдение за поведением больного, оценка его старательности, быстроты вовлечения в работу, отношение к ошибкам, реакция на успех и неуспех (например, при грубых формах симуляции больной после похвалы может быть недоволен и резко снижает продуктивность в дальнейшем). Поскольку в экспертной практике почти всегда существует специфическое отношение больного к факту исследования, то одной из целей психологического эксперимента является выявление самого факта предвзятого отношения (установочное поведение), а также выяснение нарушений, которыми вызвана такая установка. Так, в воинской экспертизе нередки случаи, когда у юношей, «симулирующих» психическое заболевание, чтобы получить освобождение от воинской службы, действительно обнаруживались серьезные психические расстройства. Существуют определенные приемы и показатели, помогающие получать достоверные данные о больном. В частности, важным показателем является степень целенаправленности и устойчивости установки экспертного больного во время эксперимента. Чем более гибка тактика больного, чем тоньше он реагирует на нюансы поведения экспериментатора в ходе исследования («подстраивается» под него), тем более сохранна его психика. И наоборот, чем жестче установки, чем единообразнее реакции и демонстрируемые нарушения, чем больше больной проявляет удовлетворение, слыша негативную оценку своих результатов, тем более он снижен в интеллектуальном и личностном плане. Что касается самой процедуры экспертного исследования, то она тоже имеет ряд особенностей. Во-первых, если при обычном диагностическом исследовании вначале предъявляются относительно простые и нейтральные задания (запоминание слов, счет в уме), то в данном случае целесообразно начинать с более трудных заданий. В результате иногда при наличии установочного поведения больной хорошо выполняет трудные пробы, а следующие за ними более простые делает нарочно неверно. Во-вторых, для выявления истинного уровня психических расстройств бывает уместно изменить мотивировку задания (мыслительная проба подается как проба на утомляемость или восприятие), а следовательно, как бы «притупить бдительность» больного. В-третьих, необходимо сопоставить поведение больного в беседе, уровень его ориентировки в окружающей обстановке с реальными результатами эксперимента - при симуляции агравации (изначальное усиление имеющихся симптомов) может обнаружиться значительная разница. В этом же направлении необходимо анализировать и жалобы больного. При анализе способностей больного к трудовой деятельности внимание следует обратить на способность к самоконтролю, к длительной целенаправленной деятельности, устойчивость уровня умственной работоспособности. Непременное условие правильной экспертизы ограничений в сфере трудовой деятельности -учет прошлого опыта, сохранности профессиональных навыков, поскольку нередко бывает так, что больной в непривычной для себя экспериментальной ситуации показывает низкие результаты, а в профессиональной деятельности достаточно успешен, так как многие его действия благодаря опыту автоматизировались и поэтому не распались. Что касается программы исследования, подбора методик, то они осуществляются с учетом данных не только медицинского характера, но и социально-профессионального (квалификация, профессия, социально-бытовые условия его жизни). Такого рода информация собирается при изучении документации, а также во время бесед врача с больным и его родственниками. Полученная информация помогает сориентироваться в установках больного, определить тип внутренней картины болезни и прогнозировать его поведение. Так, например, при медико-социальной экспертизе экспериментальные задания подбираются с учетом профессиональной деятельности больного с целью моделирования этой деятельности: если его работа проходила в тесном контакте с людьми, то помимо выявления сохранности профессионально значимых качеств (например, памяти) важно выявить и сохранность социально-психологических навыков, характер реагирования в стрессовых ситуациях, особенности мотивации и критики к состоянию и т. п. В экспертном заключении психолога одним из ключевых моментов является оценка поведения больного и его личностного отношения к факту экспертизы. Эта оценка строится на соотнесении результатов экспериментально-психологического исследования с жалобами и поведением. Кроме того, большую роль может сыграть анализ результатов проективных тестов и опросников, описывающих мотивационную сферу, характерологические особенности больного. Так, например, больной может предъявлять множество жалоб на пониженный фон настроения, отсутствие интереса к жизни, подавленность, а проективные тесты (при выполнении которых больному трудно «изобретать» патологические симптомы, поскольку для него цель работы не определена) и опросники представят личность активную, с ригидными установками и выраженной мотивацией к достижению цели. Такое расхождение будет наталкивать на мысль о наличии установочного поведения в ситуации экспертизы. При проведении экспериментально-психологического обследования в ходе экспертизы оценка результатов должна помочь ответить на конкретный экспертный вопрос (вменяем или невменяем больной; способен к несению воинской службы или нет; имеются ли ограничения жизнедеятельности, в каких сферах и в какой степени выраженности). При этом окончательное решение принимается коллегиально. § 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных Психологическое исследование помимо решения дифференциально-диагностических и экспертных вопросов может использоваться для более точной квалификации индивидуальных особенностей и динамики состояния больного, оценки эффективности терапии и прогноза. Эти вопросы решаются в рамках установления функционального диагноза, роль психолога при этом чрезвычайно велика. В психиатрии функциональный диагноз понимается как состоящий из трех частей - клинического, психологического и социального. Актуальность разработки проблемы функционального диагноза определяется развитием реабилитационного направления в работе с больными и инвалидами. Реабилитация - деятельность, направленная на максимально полное возвращение больного человека к обычной жизни; это понятие гораздо шире, чем излечение. Дело в том, что не всегда возможно полное излечение от нервно-психических заболеваний; ремиссии чередуются с обострениями, некоторые патологические симптомы остаются на всю жизнь. В то же время даже при неполном излечении человек в большей или меньшей степени может быть интегрирован в социальную среду - иметь семью, заниматься посильной трудовой деятельностью, удовлетворять свои социальные и культурные потребности. Для реализации этих целей одного установления клинического диагноза, пусть даже очень точного и полного, недостаточно. Особенно важно реабилитационное направление работы в отношении детей, подростков, лиц молодого возраста. При реабилитационном подходе важно знать не только нозологический и синдромальный диагноз, но и то, у какой личности и в каких микросоциальных условиях протекает заболевание. Функциональный диагноз помогает определить так называемый реабилитационный потенциал больного, т.е. комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной мере реализовать его потенциальные способности. Понятно, что одно и то же психическое расстройство может встречаться у людей совершенно разных как по личностным особенностям, так и по условиям социальной микросреды (семейной, производственной); соответственно и реабилитационный потенциал у них будет разный. Установление функционального диагноза необходимо для более точного индивидуального прогноза лечения заболевания, а также эффективности социотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, определения конкретных путей реабилитации больного. Деятельность психолога, участвующего в постановке функционального диагноза, имеет важные особенности, отличающие ее от экспертной работы или от установления нозологического диагноза. Во-первых, объектом диагностики в этом случае является не больной как таковой, а человек с совокупностью всех социальных связей и отношений. Эта совокупность связей и отношений, «социальная ситуация развития», по Л. С. Выготскому, подлежит тщательному изучению. Таким образом, основными составляющими при функциональной диагностике являются: пациент с присущими ему особенностями Личности (сохранными и измененными в ходе болезни) - направленностью личности, самооценкой, внутренней картиной болезни, структурой ценностных ориентации и пр.; ближайшее социальное окружение (до заболевания и в ходе заболевания) - социально-психологический климат в семье и на производстве; тип семьи (солидарная, псевдосолидарная, распадающаяся и пр.); существование гипер- или гипоопеки, эмоционального отвержения; наличие круга неформального общения. Следовательно, психолог должен не только работать с больным, но и познакомиться с членами его семьи, коллегами по работе, друзьями. Особенно важно провести точную диагностику внутрисемейных отношений, для чего можно использовать метод беседы, а также различные социальные опросники. Во-вторых, при установлении функционального диагноза очень важна подробная характеристика психической деятельности больного, в которой особое внимание следует обратить на сохранные звенья деятельности и компенсаторные ресурсы больного, в том числе и на те приемы компенсации, которые он выработал самостоятельно (например, расстройства целенаправленности он компенсирует подробнейшим письменным планированием или поддержанием чрезвычайно жесткого распорядка дня). При установлении функционального диагноза психолог может принять участие и в решении более частных вопросов. К ним относятся следующие: 1. Характеристика психического состояния для получения дополнительных данных о течении заболевания с целью индивидуализации терапевтического процесса. В этом случае исследование делает акцент на изучении личности больного - преморбидных особенностях и изменении в ходе болезни. Необходимо изучить интересы и склонности больного, его увлечения, систему ценностей, характер эмоционального реагирования на различные ситуации и т. п. Знание этих особенностей важно для коррекции терапевтического процесса, создания адекватной «терапевтической среды», выбора правильного подхода в психотерапии, трудотерапии (понятно, например, что нецелесообразно предлагать клеить коробочки и конверты для лекарств больному, увлеченному изобразительным искусством и отличающемуся высокой самооценкой). Для такого рода диагностики в исследование вносят биографический метод, т. е. анализ жизненного пути больного, разнообразные опросники. 2. Характеристика психического состояния для определения прогноза трудоспособности, установление «качества» ремиссии. В этом случае необходимо делать акцент на изучении познавательной деятельности с обязательным определением уровня обучаемости. Это важно для правильной профессиональной ориентации больного, решения вопроса о необходимости смены профессиональной деятельности, а также для решения вопроса о том, может ли больной трудиться на обычном производстве или только в условиях лечебно-трудовых мастерских (как, например, при шизофреническом дефекте). Решение вопросов, связанных с трудовым устройством больных, требует и исследования особенностей личности. При этом в первую очередь нужно выяснить характер ведущей мотивации и степень сохранности трудовых установок. Кроме того, поскольку семья во многом определяет возможности социальной (в частности, трудовой) адаптации, важен и анализ взаимоотношений в семье, выявление благоприятных и негативных для больного моментов. Для определения прогноза трудоспособности психолог ведет работу в стационаре, но не только в кабинетных условиях, а и непосредственно в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), в условиях естественного эксперимента. Его создатель Е. Ф. Лазурский подчеркивал, что естественный эксперимент позволяет обнаружить многие индивидуальные особенности человека, в том числе и профессионально значимые - быстроту и координацию движений, способность к выработке навыков, отношение к разным видам труда. Поэтому естественный эксперимент в условиях ЛТМ для выработки прогноза трудоспособности и определения эффективности трудотерапии рекомендуется как один из центральных. Выделяется несколько этапов данного эксперимента: подготовка (ознакомление психолога с цехами, особенностями технологического процесса, психологическими требованиями к тому или иному виду деятельности); ознакомительное посещение цеха больными; начало работы в цехе (обращается внимание на то, к чему больной проявляет интерес, насколько он активен, как усваивает объяснение мастера и т. д.); анализ взаимоотношений в ходе совместной работы с другими пациентами, техническим и медицинским персоналом; анализ производственного обучения, особенно больных молодого возраста, не имеющих опыта профессиональной деятельности; общее наблюдение за поведением больного в процессе работы (понимание инструкций, наличие целенаправленности, усидчивости, мотивации к труду, самостоятельности, активности, способности к планированию и т. п.). Такой эксперимент позволяет подобрать наиболее адекватные формы трудовой занятости (элементарный труд или более сложные трудовые действия), изменить их в соответствии с изменившимся состоянием, что обеспечивает максимальный успех трудотерапии. Кроме того, он позволяет, проследив за динамикой состояния, сделать трудовой прогноз. Наконец больным молодого возраста при ЛТМ при индивидуализированном подборе труда удается овладеть рядом неспецифических, но важных трудовых навыков и качеств. Экспериментально-психологические исследования в условиях ЛТМ дополняют клинические представления о больном, объективизируют динамику психической деятельности в ходе трудотерапии, способствуют построению полной и адекватной реабилитационной программы как в условиях стационара, так и после вы- писки, позволяют оценить «качество» ремиссии - насколько ремиссия заболевания определяет общую продуктивность деятельности больного. В рамках установления функционального диагноза психолог помимо диагностической и экспертной работы участвует в решении следующих вопросов. Оценка динамики психического состояния в ходе терапии Результаты комплексной терапевтической работы с больным находят свое отражение и в результатах экспериментально-психологического исследования. Для оценки эффективности терапии в психологическом исследовании максимальное внимание уделяется тем психологическим особенностям, которые наиболее изменчивы и чувствительны к терапевтическому воздействию. Это, прежде всего, эмоциональное состояние больного, личностные параметры деятельности (критичность, самооценка), ряд характеристик познавательной деятельности (темп, продуктивность, динамика умственной работоспособности и пр.). Но, кроме того, важно оценить и наличие динамики наиболее устойчивых к терапии сторон психической деятельности, например мыслительных процессов. Соответственно программа исследования строится таким образом, чтобы оценить динамику как наиболее чувствительных к терапии, так и наиболее резистентных сторон психики. Специфика работы психолога по оценке динамики состояния заключается в том, что исследование проводится многократно, на разных этапах терапии. Программа исследования строится с учетом ряда требований: используемые методики должны быть одинаковой сложности, но разного конкретного содержания, чтобы избежать «зазубривания» ответов в ходе многократной работы больного с одной и той же методикой; необходима количественная оценка ряда показателей в целях наибольшей наглядности и объективизации изменений. Если при нозологической диагностике психолог выявляет патопсихологические синдромы, используя преимущественно качественный анализ, то в данном случае, когда нозологическая принадлежность заболевания не является предметом изучения, большую роль начинает играть количественная оценка изменений. Такая оценка может применяться к состоянию отдельных психических функций - памяти, внимания, восприятия, темпа психической деятельности и пр. (количество воспроизведенных слов, скорость восприятия, скорость выполнения той или иной пробы, разнообразные коэффициенты и индексы, дающие количественное выражение сочетания скорости и качества работы). Количественное выражение могут находить и некоторые важные личностные особенности, выявленные с помощью тестов и опросников, построенных по принципу балльной оценки (уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; величина отклонений от аутогенной нормы в цветовом тесте Люшера; многие личностные особенности в многофакторных опросниках типа MMPI или теста Кеттела и т. п.). Характеристика структуры нарушений Иногда психологу приходится определять структуру нарушений психики вне зависимости от дифференциально-диагностических или экспертных задач, когда речь идет о новых или малоизученных формах заболеваний: исследование особенностей психической деятельности при хронических интоксикациях разного рода (когда наблюдаются даже психологические симптомы); у людей, занятых на работе с профессиональной вредностью, и т. п. Так, например, в Международной классификации болезней лишь относительно недавно появился синдром посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), т. е. нарушений психики, вызванных переживаниями, выходящими за пределы обычного человеческого опыта (катастрофы, войны, стихийные бедствия), хотя такие больные встречались в клиниках всегда. Соответственно психологическое исследование подобных больных должно быть направленно, прежде всего, на получение максимально полной информации об особенностях психики (характеристики познавательных функций и личности), а также на описание сохранных звеньев психической деятельности. Классификации нарушений психики при соматических заболеваниях Нарушения психики имеют место не только при нервно-психических заболеваниях, они встречаются при чисто соматических заболеваниях (внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др.), не говоря уже о психосоматических болезнях, при которых нормальная жизнедеятельность организма человека нарушается из-за воздействия психического фактора (психотравмы, специфические личностные особенности). Один из ведущих отечественных специалистов в области взаимоотношений психического и соматического факторов В.В.Николаева выделяет два основных аспекта этой проблемы - роль психического фактора в происхождении соматических заболеваний и влияние соматического состояния на психику. Практическая деятельность психолога в клинике может затрагивать оба аспекта. Выявление роли психического фактора в происхождении того или иного соматического заболевания помогает врачам подобрать наиболее адекватные методы лечения, определить конкретные формы и пути психотерапевтического воздействия. Уточнение психологом особенностей личности человека, «психологической канвы» его жизни (т. е. его переживаний, внутренних конфликтов, проблем) помогает врачу реализовать принцип «лечить не болезнь, а больного», и нередко именно коррекция психического состояния приводит к улучшению физического здоровья. Это направление деятельности психолога становится все более актуальным, поскольку число заболеваний, причисляемых к психосоматическим, постоянно растет. Если раньше к таким заболеваниям относили язвенную болезнь желудка, некоторые виды аллергии, то теперь все чаще говорят о психогенной природе радикулитов, мигрени, бронхиальной астмы и многих других заболеваний, вплоть до злокачественных опухолей. Решение этой задачи осуществляется с помощью метода беседы (причем беседы ведутся неоднократно в течение длительного времени), а также разнообразных методик исследования личности. Определение характера влияния соматической болезни на психику также является очень важной задачей. Выделяют два вида патогенного влияния: I) соматогенный (воздействие интоксикации на ЦНС), который чаще всего выражается в астенических проявлениях; 2) психогенный (шоковая реакция личности на заболевание, формирование неадекватной внутренней картины болезни). Второй вид более распространен. Таким образом, соматическое заболевание может приводить к нарушению как познавательной деятельности, так и личности, и своевременное выявление этих нарушений психологом дает возможность их коррекции. В области познавательной деятельности больного необходимо уточнить характер нарушений умственной работоспособности, квалифицировать особенности астенического синдрома. При ряде заболеваний возможны более редкие виды нарушений (например, деменция у больных с заболеваниями почек, задержка психического развития у детей с врожденными пороками сердца и т. д.). При исследовании личностных особенностей большое внимание уделяется анализу внутренней картины болезни, так как адекватная внутренняя картина болезни - залог активности больного в терапевтическом процессе, его готовности к сотрудничеству с врачом. Иногда наблюдаются особо острые личностные реакции, требующие срочной помощи психиатра или психолога. Так, например, после пересадки органов может произойти личностная дезинтеграция - больному мужчине кажется, что ему пересадили женское сердце, и он начинает ощущать в себе женские черты личности. Хронические соматические заболевания у подростков часто приводят к формированию ипохондрического типа ВКБ; заболевания в детском возрасте нередко становятся причиной патологического формирования личности. При выявлении тех или иных особенностей личности соматических больных используются традиционные методы. Необходимо лишь подчеркнуть, что хотя этические нормы во взаимоотношениях с пациентом психолог обязан соблюдать всегда, но особо бережным и корректным он должен быть по отношению к людям с неизлечимыми, смертельными заболеваниями. Даже чисто диагностическая работа с ними обязательно должна иметь психотерапевтический заряд. Рекомендуемая литература Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М., 1988. Дополнительная литература Коган В. М. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно-трудовой экспертизы. - М., 1967. |
Похожие:
 | 2004. 288 с. Isbn 5-7695-1782-4 Девиантология: (Психология отклоняющегося поведения): Учеб пособие для студ высш учеб заведений. 2-е изд., испр. М.: Издательский... | | Яшина Б. И. Методика развития речи и обучения родному языку дошкольников:... Алексеева М. М., Яшина Б. И. Методика развития речи и обучения родному языку дошкольников: Учеб пособие для студ высш и сред, пед... |
| Материалы для подготовки к гак (магистратура, выпуск 2013 года) взяты... Основы сурдопедагогики [Текст] : учеб пособие для студ высш пед учеб заведений / Г. А. Карпова. – Екатеринбург, 2010 | | Хухлаева О. В. Психология развития: молодость, зрелость, старость:... Психология развития: молодость, зрелость, старость: Учеб пособие для студ высш учеб, заведений. — М.: Издательский центр «Академия»,... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Обучение детей с нарушениями интеллектуального развития: (Олигофренопедагогика): Учеб пособие для студ высш пед учеб, заведений /... |  | Дано описание подвижных игр, обосновано их воспитатель ное воздействие.... С 79 Теория и методика физического воспитания и развития ребенка: Учеб пособие для студ высш учеб заведений / Эмма Яковлевна Степаненкова.... |
| Тематика семинарских занятий по биоэтике (лечебный факультет) Тема №1 Хрусталёв Ю. М. Введение в биомедицинскую этику: учеб пособие для студ высш учебн заведений. – М.: Издательский центр «Академия»,2010.,... | | Учебник для студ высших пед учеб заведений / В. А. Сластёнин, И.... Педагогика: учебник для студ высших пед учеб заведений / В. А. Сластёнин, И. Ф. Исаев, Е. Н. Шиянов. – М.: Издательский центр «Академия»,... |
| Гогунов Е. Н., Мартьянов Б. И. Г 58 Психология физического воспитания... Учебное пособие предназначено для студентов вузов, обучающихся по специальности «Физическая культура и спорт» | | Хухлаева О. В. Основы психологического консультирования и психологической коррекции Основы психологического консультирования и психологической коррекции: Учеб пособие для студентов высш пед учеб, заведений. – М.:... |
| Материалы для подготовки к экзамену Оригинальный материал: Основы сурдопедагогики [Текст] : учеб пособие для студ высш пед учеб заведений / Г. А. Карпова. – Екатеринбург,... | | Учебное пособие представляет собой системный курс социальной психологии,... Андриенко Е. В. Социальная психология: Учеб пособие для студ высш пед учеб заведений / Под ред. В. А. Сластенина. 2000г |
| Уроку. (из Обучение детей с нарушениями интеллектуального развития:... Допущено Министерством образования и нayки Российской Федерации 4-е издание Москва «Просвещение» 2007 | | Методические материалы для студентов заочной формы обучения Специльность Педагогика и психология Панфилова А. П. Игровое моделирование в деятельности педагога: учеб пособие для студ высш учеб заведений/ А. П. Панфилова; под общ... |
| Немов Р. С. Психология: Учеб для студ высш пед учеб заведений: в 3 кн. 4-е изд Вариант Принципы естественнонаучного подхода к изучению психики человека. [Источник: Электронный ресурс: 2] | | Протокол №1 от 15 августа 2012г. Введён в действие. Приказ №99 от 27. 08. 2012 Педагогика: учебник для студ высших пед учеб заведений / В. А. Сластёнин, И. Ф. Исаев, Е. Н. Шиянов. – М.: Издательский центр «Академия»,... |
