Целесообразность применения каждого метода определяется многими обстоятельствами: целью и характером проводимого исследования, ведущей патологии и т.д. Вместе с тем наиболее информативным при массовым обследовании, медицинском освидетельствовании призывников является клинико-психопатологический метод.
Клинико-психопатологический метод
Клинико-психопатологическое исследование осуществляется путем опроса призывника и наблюдения за ним. Оно включает анализ субъективных (со слов освидетельствуемого) и объективных (от товарищей, из характеристик) анамнестических сведений, а также оценку психосоматического здоровья освидетельствуемого.
Опрос является основным приемом клинико-психопатологического исследования в связи с тем, что подавляющее число болезненных проявлений выражается в субъективных переживаниях больного.
Проведение опроса следует начинать с "нейтральных" (располагающих к беседе) вопросов с постепенным переходом к более избирательным и диагностически ориентированным. В каждом конкретном случае особенности беседы (ее объем, характер задаваемых вопросов и т.д.) определяются многими обстоятельствами - имеющимися анамнестическими сведениями, психическим состоянием освидетельствуемого, его отношением к беседе, результатами дополнительных методов исследования и рядом других. Опрос призывника - активный, целенаправленный, эмоционально и интеллектуально напряженный процесс ("клинико-психопатологическая пальпация"), при котором каждый задаваемый вопрос предельно конкретен, - нозо-, нормо- и пациентоориентирован, то есть направлен на оценку психопатологических проявлений (их наличия, выраженности, своеобразия, патопластики, динамики и пр.) и изучение здорового потенциала психики, а также исследование индивидуального своеобразия клинической картины (ее личностного преломления, влияния преморбидного фона, сопутствующей патологии и др.).
При оценке предъявляемых жалоб следует учитывать выраженность (уровень) и специфику психических нарушений, сохранность критики к своему состоянию. Эти же обстоятельства необходимо учитывать при анализе субъективного (со слов призывника) и объективного (из характеристик) анамнеза жизни (наследственная отягощенность, раннее и последующее развитие, перенесенные заболевания, половое развитие, семейные отношения, коммуникабельность, увлечения и т.д.), болезни (характер начала и динамики заболевания, предрасполагающих и провоцирующих факторов, эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий и т.д.) освидетельствуемого.
Неразрывно связано с опросом и дополняет его наблюдение за освидетельствуемым. Иногда внешний вид (варианты ступора, выраженного негативизма, нарушенного сознания и др.) или осмотра призывника (наличия рубцов, странгуляционных борозд, прикусов, следов инъекций, татуировок и т.д.) являются основным источником информации о состоянии его психического здоровья.
Экспериментально-психологический метод
Экспериментально-психологические методы направлены на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путем создания специальных (стандартных или варьируемых) контролируемых условий.
Психофизиологический метод
Психофизиологический метод направлен прежде всего на изучение способности освидетельствуемого к целенаправленной деятельности и выполнение обязанностей военно-профессиональной деятельности.
Большое значение методы оценки психической и физической работоспособности имеют при освидетельствовании лиц со стойкими астеническими нарушениями экзогенной, экзогенно-органической или психогенной природы.
Для оценки физической работоспособности может использоваться проба Руфье.
Показатели психической работоспособности изучаются с использованием как бланковых, так и аппаратных методик, а в последнее время используются психофизиологические методики, реализованные на персональных компьютерах: длительность простой зрительно-моторной и акустико-моторной реакции, реакции на движущийся объект, простой двигательной реакции и т.д.
Электрофизиологический метод
Электрофизиологические методы (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РеоЭГ) широко используются при обследовании призывников с различными формами психических расстройств и результаты их имеют существенное значение для окончательной диагностической оценки психического статуса освидетельствуемого, так как позволяют выявить признаки органического поражения головного мозга.
Для оценки выраженности (уровня) психических расстройств при проведении массовых психиатрических обследований призывников целесообразно использование метода оценки текущего психического состояния, основанного на компьютерном анализе кардиоинтервалограммы и позволяющего оценить как интегральную выраженность психических нарушений, так и соотношение ряда психопатологических характеристик: шизоидности, невротичности, органоидности и аффективности.
Рентгенологический метод
Из наиболее широко используемых при освидетельствовании призывников рентгенологических методов следует отметить краниографию и компьютерную томографию. Они применяются в основном при органических заболеваниях головного мозга (опухоли мозга, последствия черепно-мозговых травм и т.п.). Следует отметить, что выявленные патологические признаки (утолщение или истончение костей свода черепа, усиление рисунка пальцевых вдавлений, патология заращения швов, различные плотности тканей мозга и др.) не имеют самостоятельной диагностической ценности, однако их наличие и особенно сочетание нескольких из них является косвенным признаком дизонтогенеза головного мозга и может рассматриваться в качестве сомато-биологической основы предрасположенности к формированию психических расстройств.
Лабораторный метод
В практике наиболее широкое применение нашли такие лабораторные методы исследования призывников, как исследование крови, мочи и спинномозговой жидкости, которые используются при оценке психосоматического состояния здоровья призывников (для уточнения генеза психических расстройств).
Фармакологический метод
Методы фармакологического зондирования основаны на оценке реакции освидетельствуемого на введение тех или иных фармакологических препаратов. Наиболее традиционными из них являются барбамилкофеиновое "растормаживание" (для выявления "скрытых" болезненных переживаний после введения 4 - 6 мл 5% раствора барбамила и 1 - 2 мл 10% раствора кофеина), седуксеновый тест (для выявления характера депрессивных переживаний после введения 2 - 4 мл 0,5% раствора седуксена) и дексаметазоновой тест (для дифференциальной диагностики эндогенной и реактивной депрессии после приема дексаметазона). Кроме того, в целях военно-врачебной экспертизы призывников применяются различные холинэргические средства (для диагностики поведенческих расстройств, алкоголизма и наркомании).
Обследование, медицинское освидетельствование призывников на предмет выявления у них психических расстройств осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О воинской обязанности и военной службе", что не противоречит закону "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", в статье 15 которого сказано, что "организация и порядок амбулаторного и стационарного обследования при решении вопроса о годности гражданина по состоянию его психического здоровья к службе в качестве военнослужащего Вооруженных Сил … определяется настоящим Законом и законодательством Российской Федерации о военной службе".
Также не противоречит Федеральному закону "О наркотических средствах и психотропных веществах" обследование, медицинское освидетельствование призывников на предмет выявления среди них лиц, употребляющих психоактивные (наркотические) вещества, так как данная работа, согласно статье 45 указанного закона, осуществляется "в интересах защиты здоровья, нравственности, прав и законных интересов граждан, обеспечения обороны страны и безопасности государства".
ОСНОВЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИЗЫВНИКОВ,
СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Основными документами, регламентирующими военно-врачебную экспертизу призывников, являются:
Положение о военно-врачебной экспертизе (утверждается Постановлением Правительства РФ);
Инструкция "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" (утверждается приказом Министра обороны РФ).
При проведении военно-врачебной экспертизы призывников, страдающих психическими расстройствами, следует выделить две функции:
-медицинский аспект - формирование клинико-экспертного диагноза с его составными частями: нозологическая группа, интранозологическая характеристика с определением функционального состояния психического статуса;
-юридический аспект - определение категории годности призывни ков к военной службе, возможности их обучения по определенной военно-учетной специальности.
Согласно данной схеме при медицинском освидетельствовании призывников и военнослужащих по призыву в целях военно-врачебной экспертизы в группу здоровых должны войти лица, у которых в прошлом и настоящем не обнаружено признаков патологии психики и получены данные о гармоничном развитии основных психических процессов и функций. Данная категория призывников может призываться на военную службу (а военнослужащие по призыву проходят военную службу) без ограничений как по видам Вооруженных Сил, родам войск, так и по военно-учетным специальностям.
Согласно Федеральному закону "О воинской обязанности и военной службе" врач-психиатр, привлекаемый к медицинскому освидетельствованию призывников, оценив его психическое здоровье, обязан вынести в отношении него одно из пяти заключений о категории годности к военной службе:
"А" - годен к военной службе;
"Б" - годен к военной службе с незначительными ограничениями; "В" - ограниченно годен к военной службе"
"Г" - временно не годен к военной службе;
"Д" - не годен к военной службе.
К группе "А" - годные к военной службе - относятся юноши, не имеющие отклонений в психическом статусе. Они могут призываться на военную службу без ограничения по виду Вооруженных Сил, родам войск и военно-учетным специальностям.
В группу "Б" - годные к военной службе с незначительными ограничениями - входят юноши, практически здоровые с благоприятными прогностическими признаками, то есть те лица, у которых имеются или имелись предпосылки к проявлениям или легкие проявления недостатков отдельных психических функций, но в целом компенсированные, не ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы. Данная категория призывников может призываться на военную службу, но с определенными ограничениями по родам войск и военно-учетным специальностям.
Группа "В" - ограниченно годные к военной службы - включает в себя призывников (практически здоровых), у которых выявляются признаки психических расстройств, а также по состоянию психики не способных выполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья. Как правило, данная группа призывников нуждается во всесторонней оценке психического здоровья в специализированных медицинских учреждениях и после медицинского освидетельствования решением призывной комиссии освобождается от призыва на военную службу и передается в запас.
В группу "Г" - временно не годные к военной службе - входят юноши, имеющие легкие, кратковременные и обратимые проявления психических расстройств, которые утратили способности исполнять обязанности военной службы в течение ограниченного промежутка времени. Данной категории призывников предоставляется отсрочка от призыва на военную службу (на срок от 1 до 12 месяцев). В период отсрочки за юношами осуществляется динамическое наблюдение и им проводятся необходимые лечебно-оздоровительные мероприятия. По окончании отсрочки вопрос о категории годности призывника к военной службе решается в зависимости от эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий, течения и исхода заболевания.
К группе "Д" - не годные к военной службе - относятся призывники, обнаруживающие признаки выраженной патологии психики, с острыми и тяжелыми психическими расстройствами, которые привели к стойкой утрате способности исполнять обязанности военной службы. Они решени ем призывной комиссии освобождаются от исполнения воинской обязан ности.
В случае невозможности дать медицинское заключение о годности гражданина к военной службе на месте указанный гражданин направляется на амбулаторное или стационарное медицинское обследование в медицинское учреждение, расположенное на территории субъекта Российской Федерации, в котором он проживает.
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИЗЫВНИКОВ,
СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Подростковый период рассматривается как динамичный и транзиторный, а личность подростка - как динамическое понятие, претерпевающее либо поступательное развитие с формированием адаптивного поведения, либо дезадаптацию, саморазрушение, отклоняющееся поведение.
Выделяются некоторые наиболее общие особенности, характеризующие психическую патологию у подростков (Мазаева Н.А., 2001):
синдромалъная незавершенность и рудиментарный характер симптоматики, выводимые из психической незрелости подростков;
в подростковом возрасте, как правило, происходит редуцирование типичных для более ранних периодов так называемых специфических синдромов (энурез, тики, заикание) и поведенческих расстройств;
"повзросление" клинической картины болезней;
значительное преобладание в подростковом контингенте больных мужского пола (в 3-5 раз), что подтверждает точку зрения о большей уязвимости и подверженности психическим нарушениям в раннем возрасте лиц мужского пола;
в нозологическом распределении больных преобладают остаточные явления раннего (пре - или постнаталъного) повреждения ЦНС, умственная отсталость, формирующиеся расстройства личности, невротическая и соматоформная патология.
При проведении военно-врачебной экспертизы должны соблюдаться принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте (В.А. Гурьева, 2001):
1. Распознавание психических заболеваний должно основываться на совокупности данных, с учетом значительного усложнения клинической картины под влиянием возрастного фактора.
2. Осторожность в установлении окончательного диагноза до завершения пубертатного криза.
3. Для точной диагностики необходимо использование клинических критериев, построенных на четком дифференцировании симптоматики.
4. Учитывая, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические аналоги, важным звеном является отграничение психических расстройств от неболезненных кризовых или социогенных проявлений, педагогической или социальной запущенности.
5. Многоуровневость клинических картин в подростковом возрасте определяет адекватность использования структурного диагноза и позволяет соотнести между собой нозологию, структуру и динамику возрастной патологии, количественные и качественные характеристики криза созревания, личностные расстройства, искажение и дефицитарность развития, типы социализации личности, реагирования и поведения.
Трудности диагностики в этом возрасте, высокий риск гипердиагностики заставляют искать самые убедительные доказательства психической патологии.
Действующее расписание болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе) в настоящее время пересматривается в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
В связи с этим в настоящем пособии частные вопросы военно-врачебной экспертизы призывников, страдающих психическими расстройствами, рассматриваются в соответствии с разрабатываемым проектом расписания болезней и МКБ-10.
Статья 14 - Органические психические расстройства -
предусматривает психозы, другие психические расстройства, изменения личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга (травмы, опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, нейросифилис, а также сенильные и пресенильные психозы, сосудистые, дегенеративные, другие органические заболевания и поражения головного мозга.
Под экзогенно-органическим заболеванием (поражением) понимается группа психических заболеваний, развивающихся спустя более или менее продолжительный период времени после экзогенных воздействий, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими сформировавшееся органическое поражение головное мозга.
Диагностические признаки:
1. Объективные данные о наличии органического заболевания головного мозга, травмы, интоксикации или соматического заболевания, которые могли вызвать нарушения функций мозга.
2. Наличие вероятной связи между основной органической патологией и психическими нарушениями.
3. Отсутствие достаточных, данных об иной природе психических нарушений.
Коды и названия психических расстройств в соответствии с МКБ 10: ,
F 00, F 02 (часть*), F 03 - дешенция.
F 04 (часть*) - органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.
F 05 (часть*) - делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.
(F 06) - другие психические расстройства, обусловленные поврежде нием и дисфункцией головного мозга.
F 06.0 (часть*)- органический галюцинез.
F 06.1 (часть*)-органическое кататоническое состояние.
F 06.2 (часть*) - органическое бредовое (шизофреноподобное) состояние.
F 06.3 (часть*) - органические расстройства настроения (аффективные).
F 06.4 (часть*)- органическое тревожное расстройство.
F 06.5 (часть*) - органическое диссоциативное (конверсионное) расстройство.
F 06.6 (часть*) - органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.
F 06.7 (часть*) - легкое когнитивное расстройство.
(F 07) - расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью или повреждением головного мозга.
F 07.0 (часть*) - расстройство личности органической этиологии.
F 07.1 — постэнцефалитический синдром.
F 07.2-постконтузионныйсиндром.
Резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также психические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллектуалъно-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" - не годными к военной службе.
Состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.
Преходящие, кратковременные психотические и непсихотические расстройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы, относятся к пункту "в", и призывники признаются "Г" - временно не годными к военной службе.
Состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных проявлений после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций, относятся к пункту "г", и призывники признаются "Б" - годными к военной службе с незначительными ограничениями.
Стандарты обследования: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, триглицериды, липидограмма, электролиты, билирубин, мочевина, ами-нотрансферазы; исследование крови на РВ и ВИЧ); ЭКГ; ЭхоЭГ; рентгенография черепа, консультации терапевта, невролога, окулиста, медицинского психолога. При показаниях и наличии возможности проводятся специфические лабораторные (серологические, иммунологические) исследования; компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга; исследование крови на токсоплазмоз; вирусологическое и гормольное исследование; консультации эндокринолога, нейрохирурга, нейропсихолога.
* - органические расстройства и связи с травмами головного мозга, сосудистым заболеванием головного мозга, эпилепсией, опухолью головного мозга, с нейросифилисом, с вирусными и бактериальными нейроинфекциями.
При этом надо иметь в виду, что ни один метод дополнительного исследования не обладает 100% достоверностью.
Основой диагностики является клиника-психопатологический метoд.
Статья 15 - Эндогенные психозы - предусматривает шизофрению, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимию).
Коды и названия психических расстройств в соответствии с МКБ 10:
F 20 — F 29 - шизофрения, шизотипигения и стрессовые расстройства.
(F 20) - шизофрения.
F 20.0 - параноидальная шизофрения.
F 20.1 - гибефреническая шизофрения.
F 20.2 - кататоническая шизофрения.
F20.3 - не идентифицированная шизофрения (ранняя параноидальная злокачественная (атипичная).
F 20.4 - постшизофреническая депрессия.
F 20.5 - остаточная шизофрения.
F 20.6 - простой тип шизофрении.
F 20.8 -другой тип шизофрении (ипохондрическая, продромальная шизофреническая реакция, шизофреноформный психоз без других указаний).
(F 21) - шизотипическое расстройство.
F 21.1 - латентная шизофрения (предпсихотическая, продромальная).
F 21.2-шизофреническаяреакция.
F 21.3 - псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения.
F 21.4 - псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения.
F 21.5 - «бедная симптомами» шизофрения (преимущественно
негативная симптоматия, «астенический дефект»).
F 21.8 - шизотипическое личностное расстройство.
(F 22) - хронические бредовые расстройства.
F 22.0 - бредовое расстройство.
F 22.1 - паранойя (включается также и паранойяльное развитие
личности).
F 22.3 - паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений.
F 22.8 - другие бредовые расстройства (параноидное состояние, параноидный психоз).
F 22.81 — инволнеционный параноид.
F 22.82 - паранойяльная шизофрения.
F23* - острые и переходящие психотические рассройства.
F24 - индуцированное бредовое расстройство.
F 25 - шизоффективные расстройства.
| |
