Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании различных типов стентов у больных ишемической болезнью сердца
Скачать 1.01 Mb.
|
Задачи исследования:
Научная новизна На большом объеме клинических наблюдений проведен научный анализ частоты развития рестеноза непокрытых стентов в зависимости от исходных клинических и рентгеноморфологических характеристик. Выявлены показатели, достоверно увеличивающие риск развития рестеноза непокрытого стента: протяженные стенозы, хронические окклюзии, сосуды малого диаметра, бифуркационные поражения, поражения проксимальных сегментов коронарных артерий, стенозы аортокоронарных шунтов, сахарный диабет. Выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз и увеличивающие вероятность развития рестеноза и позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием. При использовании стентов с рапамициновым покрытием мощным независимым предиктором развития тромбоза стента в первый год после имплантации является прекращение приема двойной антиагрегантной терапии, риск позднего тромбоза стента в первый год также повышен при стентировании протяженных поражений. В более отдаленные сроки (второй год наблюдения) увеличивался риск развития этого осложнения при почечной недостаточности, низкой фракции выброса и при стентировании протяженных стенозов. При использовании стентов с новым типом гидрофильного полимера и лекарственным покрытием зотаролимус отдаленных тромботических осложнений не выявлено. Впервые в отечественной практике использован большой объем клинических наблюдений для изучения отдаленных результатов применения новых эндоваскулярных технологий: стентов с биоинженерным покрытием и стентов с платформой кобальт-хром. Была изучена частота развития рестеноза новых типов стентов, выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз. В группе биоинженерных стентов достоверно увеличивали риск развития рестеноза следующие факторы: протяженные стенозы, поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии, стентирование сосудов малого диаметра, множественное стентирование в сочетании с сахарным диабетом. Использование стентов с платформой кобальт-хром сопровождалось более частыми рестенозами у больных сахарным диабетом и стентировании протяженных поражений. В группах биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром не было отмечено поздних тромботических осложнений. Практическая значимость Анализ проведенных результатов позволяет дифференцированно выбрать наиболее эффективный тип эндопротеза в зависимости от индивидуальных клинических и морфологических характеристик пациента и рекомендовать их для практического применения. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации применения различных типов коронарных стентов в зависимости от особенностей коронарного поражения, клинического статуса пациентов, а также противопоказаний к длительному приему антиагрегантной терапии. Выделены группы пациентов, у которых эндоваскулярное лечение сопровождается неблагоприятным отдаленным прогнозом. Протяженное поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием зотаролимус и эверолимус, непокрытых стентов, а также биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром. Стенты с лекарственным покрытием рапамицин могут быть рекомендованы в качестве предпочтительных эндопротезов при протяженных формах коронарного атеросклероза. Новые типы эндопротезов (лекарственное покрытие зотаролимус,эверолимус, биоинженерное покрытие, с платформой кобальт-хром) показали меньшую частоту тромботических осложнений в отдаленном периоде по сравнению с рапамицин-покрытыми стентами, что позволяет рекомендовать их при эндоваскулярном лечении больных с факторами, способствующими развитию поздних тромботических осложнений. Внедрение в практику. Результаты работы позволили уточнить клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза и отделенного тромбоза при имплантации различных типов стентов. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ, отделения рентгенхирургических методов лечения Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России, отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2011 года на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ. Основные положения работы представлены на XIII Всероссийской научно-практической конференции “Высокие медицинские технологии” ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс г. Москва, июнь 2009г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» 2-3 июня 2010 г., Москва; на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии Москва, 6-9 июня 2010 г.; на научно-практической конференции «Высокие технологии диагностики и эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний», 28 октября 2010 г., Москва; на научно-практической конференции Российского кардиологического научно-производственного комплекса, февраль 2011, г. Москва; на Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» 7-8 июня 2011 г., Москва. Публикации. По теме диссертации опубликовано печатных работ. Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель состоит из отечественных и иностранных источников. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 3006 больных ишемической болезнью сердца с клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличием атеросклеротического поражения коронарного русла, которым было выполнено эндоваскулярное лечение с установкой стентов в коронарные артерии в период с 1996 по 2009 годы. Было обследовано 2315 (77%) мужчин и 691(23%) женщина. Средний возраст больных составил 62.6±16.2 лет. Стенокардия II ФК наблюдалась у 506(16.8%) пациентов, стенокардия III-IV ФК – у 2074(69%) пациентов, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – у 193(6.4%) пациентов, безболевая ишемия миокарда выявлена у 233(7.8%) больных. Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе - у 978(32.5%) больных, инфаркт миокарда с зубцом Q – у 1067(35.5%). Таблица №1. Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов
Эндоваскулярное лечение с использованием различных типов стентов выполнено 3006 пациентам, отдаленные результаты (2 года) стентирования были проанализированы на ретро-проспективной основе. Из них 1088 пациентам была выполнена имплантация 2011 непокрытых металлических стентов, 1221 пациенту – 1967 стентов с рапамициновым покрытием (Cypher), 87 больным – имплантация 162 стентов с покрытием эверолимус (Xience, Promus), 67 больным - имплантация 109 стентов с покрытием зотаролимус (Endeavоr Resolute), 447 больным - имплантация 815 стентов с биоинженерным покрытием, ускоряющим эндотелизацию (Genous), 96 пациентам - имплантация 158 стентов с платформой кобальт-хром (Skylor). Группы пациентов с имплантацией различных типов стентов имели сходные клинические характеристики и сходные морфологические особенности поражения коронарного русла. Критерии включения: гемодинамически значимое (>50%) первичное поражение магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА), и/или аортокоронарных шунтов, и/или ветвей второго порядка (ДА, АТК, АОК диаметром не менее 2.0 мм); гемодинамически значимый рестеноз (>50%) ранее имплантированного стента; наличие симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Ангиографические критерии исключения: имплантация разных типов стентов одному пациенту, поражение ствола левой коронарной артерии более 50%, выраженная извитость проксимальных сегментов коронарных артерий; выраженный кальциноз коронарных артерий; фракция выброса левого желудочка менее 25%; аневризма левого желудочка; конечное диастолическое давление в ЛЖ более 25 мм. рт. ст.; Клинические критерии исключения: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий; клинические признаки застойной недостаточности кровообращения. По прошествии одного года и двух лет от момента проведения процедуры реваскуляризации пациенты были вызваны для повторного осмотра. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, проведение повторной эндоваскулярной реваскуляризации или операции АКШ). При наличии клиники ишемической болезни сердца и/или признаков ишемии миокарда по данным функционального обследования выполнялась рентгенконтрастная коронарная ангиография. По данным ангиографического обследования оценивались следующие параметры. Частота рестеноза: процент стентов с наличием стеноза более 50% в месте имплантации от общего количества установленных стентов. Частота позднего тромбоза стента: процент стентов с признаками тромбоза в месте имплантации от общего количества установленных стентов. Факт возникновения тромбоза стента оценивали в соответствии с классификацией тромбозов стентов, предложенной в 2006 году Академическим исследовательским консорциумом (Academic Research Consortium-ARC). Общее количество поздних тромботических осложнений в месте имплантации стентов включало: достоверный тромбоз стента (подтвержденный ангиографически или анатомически), высокой степени вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и проведение успешной тромболитической терапии), возможный (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и отсутствие значимых стенозов в нестентированных сегментов сосуда при контрольной коронарной ангиографии). На основании данных ангиографического и клинического обследования был проведен анализ клинических и морфологических факторов риска развития рестеноза стента и позднего тромбоза стента, а также анализ независимых предикторов развития этих осложнений. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты лечения в группе металлических непокрытых стентов В группе имплантации непокрытых стентов всего наблюдалось 1088 пациентов, среди них 734(67.5%) больных мужского пола, 354(32.5%) – женщин. Стабильная стенокардия напряжения 2 функционального класса выявлена у 167(15.3%) больных, стенокардия напряжения 3-4 функционального класса – у 689(63.3%) пациентов, безболевая ишемия – у 98(9.1%) больных, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – у 134(12.3%) больных. В анамнезе инфаркт миокарда без зубца Q – у 261(23.9%) больного, инфаркт миокарда с зубцом Q – у 302(27.8%) больных. Среди пациентов, которым были имплантированы непокрытые стенты, однососудистое поражение коронарного русла выявлено у 522 (48.0%) больных, двухсосудистое поражение – у 349(32.1%) больных, трехсосудистое – у 217 (19.9%) пациентов. У 611(56.2%) пациентов была поражена передняя нисходящая артерия, у 422 (38.9) пациентов – огибающая артерия, у 526(48.3%) больных – правая коронарная артерия; ветви второго порядка (диагональная артерия, артерия тупого края, артерия острого края) были поражены у 237 больных(21.8%). Из общего количества пораженных сегментов 1871(100%) стенозы тип А составляли 872(46.6%) случая , стенозы тип В – 584(31.2%), стенозы тип С- 237 случаев(12.7%), окклюзии – 178(9.5%). Всего было имплантировано 2011 стентов. Таблица №2. |
Похожие:
 | «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |  | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с |
| Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... | | Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями |
| Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... | | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
| Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... | | Реферат Тема Лечебная физкультура является составной частью общей физкультуры и одним из важнейших методов комплексного лечения больных язвенной... |
| Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» | | Стоматологический микроскоп: незаменимый инструмент в эндодонтической практике Сегодня ведущие практикующие стоматологи и исследователи сходятся во мнении, что стоматологический микроскоп в эндодонтии расширил... |
| Материалы xi-й международной конференции Результаты лечения больных рассеянным склерозом с нарушенными зрительными функциями методами биорезонансной терапии | | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... |
| «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... | | Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 |
