Клинико нейроиммунные нарушения, их патогенетическая роль и значение для диагностики и лечения эпилепсии, осложненной энцефалопатией
Скачать 0.69 Mb.
|
Основные положения, выносимые на защиту.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Качество жизни в неврологии», Санкт-Петербург, 7-9 ноября 2000 г. - доклад «Трудовая дезадаптация больных эпилепсией»; на XI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов, Санкт-Петербург, 15-18.05.2002 г. - доклад «Клинико-иммунологические особенности пароксизмальных нарушений сна»; на заседании ассоциации неврологов в декабре 2002 г. - доклад «Моно- или политерапия противоэпилептическими препаратами – путь к успеху»; на XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов, Санкт-Петербург, 30.06 - 04.07.2003 г., доклад «МРТ-морфологические и иммунологические корреляции при посттравматической энцефалопатии у лиц молодого возраста»; на конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» 9-10.12.2003 в Санкт-Петербургском психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева, доклад «Новейшие антиконвульсанты в терапии эпилепсии»; доклад ««Characteristics of Rehabilitation and Quality of Life (QoL) of Patients with Resistant Epilepsy Treated with Drugs of New Generation (Topamax)» на 8 международном конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ, Париж, сентябрь, 2004 года; доклад «Нейроиммунологические расстройства при хронических органических заболеваниях головного мозга» на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии, Москва, 14-17.05.2004; доклад «Особенности иммунного статуса военнослужащих срочной службы с расстройством адаптации» на III съезде иммунологов России, Екатеринбург, 31.05-04.06.2004; доклад «О роли нейроиммунологических механизмов в генезе эпилепсии» на конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг: мультидисциплинарный подход к проблеме», 19-20.10.2004; доклады «Нейроантигенный «пейзаж» при различных заболеваниях ЦНС» и «Нейроиммунные расстройства при эпилепсии» на XIV Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология», Санкт-Петербург, 19-22.05.2005 г.; доклад «Нейроиммунные нарушения при эпилепсии и их коррекция» - Санкт-Петербург, общество неврологов, 21.10.2005 г.; доклад «Значение клинико-иммунологических характеристик у больных резистентной эпилепсией при решении вопроса о хирургическом лечении» на Всероссийской конференции «Поленовские чтения», СПб, 11- 14 апреля 2006 г.; стендовый доклад «Neuroimmunological disorders in epilepsy» на X International Congress of the European Federation of Neurological Societies; Glasgow, UK, 02-06.09.2006; доклад «Нейроиммунные расстройства при эпилепсии и их коррекция» на Всероссийской конференции «Нейроиммунология/Нейроимидж» - СПб, 23-26.05.07, доклад «Нейроиммунные аспекты эпилепсии» на юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 14-18.05.07, доклад «Роль демиелинизации при эпилепсии» на конференции «Актуальные вопросы психиатрии и неврологии», 18-19.10.07, СПб; доклад «Новые подходы к лечению эпилепсии» на конференции СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 19-20.12.08, СПб; доклад «Клинико-электроэнцефало-графические и нейроиммунологические особенности больных резистентной эпилепсией» на конференции «Поленовские чтения», СПб, 22-24.04.09. Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликована 101 работа, в том числе 2 монографии: «Контролируемая эпилепсия» (2004) - совместно с С.А. Громовым, монография «Эпилепсия. Реабилитация и лечение» (2008) - совместно с С.А. Громовым, Н.Г. Незнановым; 4 методических пособия; получено два патента на изобретение. Внедрение результатов в практику. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения лечения психоневрологических больных эпилепсией Санкт-Петербургского психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева, Института мозга человека РАН, Ленинградского областного эпилептологического центра, в учебный цикл постдипломного образования врачей «Основы клинической неврологии с курсом эпилептологии» в учебном центре Санкт-Петербургского психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева. Полученные результаты исследования о тесной взаимосвязи типов иммунологической реактивности с клиническими формами заболевания, особенностями течения патологического процесса могут быть использованы для определения прогноза развития органических заболеваний головного мозга и эпилепсии, выявления причин резистентности заболеваний к проводимой терапии. Разработаны принципы иммунокоррекции иммунопатологических синдромов, выявляемых у больных эпилепсией и резидуально-органическими заболеваниями головного мозга. Результаты исследования отражены в методических рекомендациях «Визуализация нейроиммунных нарушений методом ЭЭГ» (соавторы - С.А. Громов, В.Б. Слезин, О.А. Васильева, С.К. Хоршев) – СПб, 2004 г.; «Метод диагностики сомнительных случаев эпилепсии на начальных стадиях заболевания. Топамакс-лечение и профилактика ТПМ больных в инициальном периоде эпилепсии» (соавторы - С.А. Громов, В.Б. Слезин, С.К. Хоршев и др.) - СПб, 2007. Структура и объем диссертации. Работа представлена в одном томе, изложена на 287 страницах компьютерного набора (текста), состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 519 источников (250 на русском и 269 на иностранных языках). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Обследовано 304 пациента в возрасте от 17 до 62 лет, средний возраст пациентов составил 21,4±7,3. Все обследованные разделены на три группы. Первую (98 человек) составили больные с верифицированной симптоматической эпилепсией, имеющие структурно-органические изменения головного мозга, выявленные методом МРТ. Для классификации эпилепсии и типов припадков была использована классификация эпилепсии и эпилептических синдромов Международной Лиги по борьбе с эпилепсией 1981 года (Киото). По возрасту пациенты этой группы были распределены следующим образом: до 25 лет – 56 (57,1 %) пациента, от 26 до 35 лет – 26 (26,5 %) и более 35 лет – 16 (16,3 %). Возраст дебюта заболевания равен 12,73±6,87 лет, при этом минимальный возраст дебюта припадков был 1 год, а максимальный – 34 года. У 56,1 % больных эпилепсией первые припадки появились до 16 лет. Средняя длительность заболевания составила 10,63±7,45 лет. Парциальной эпилепсией страдали 78 человек (79,5 %), генерализованной - 20 (20,4 %) больных. По частоте припадков больные распределились следующим образом: частыми припадками (более 1 в неделю) страдали 17 человек (17,3 %); более одного приступа в месяц имели 52 человека (53,1 %); несколько раз в год – 18 (18,3 %); менее 1 в год - 11 (11,2 %). Таким образом, у большинства наблюдаемых пациентов с эпилепсией отмечались частые припадки (70,4 %), у 9 пациентов (9,2 %) они имели склонность к серийному течению, 29,5 % обследованных имели редкие припадки. У 41 % больных имели место припадки бессудорожного характера (простые и сложные парциальные, абсансы), у остальных (59 %) отмечалось сочетание судорожных и бессудорожных припадков. Полиморфные припадки были представлены сочетанием абсансов, миоклонических и тонико-клонических припадков при генерализованной эпилепсии, простых и сложных парциальных, вторично генерализованных судорожных приступов - при парциальной. В группе больных с первично-генерализованной формой эпилепсии в 5,1 % наблюдений (5 человек) отмечены абсансы (типичные у 1, атипичные у 5), в 4 % - тонические, в 19 % - тонико-клонические припадки. У пациентов с парциальной эпилепсией наибольший удельный вес занимали приступы с вегетативными, сенсорными и с психическими симптомами (у 24, 26 и 15 больных соответственно). Вторично генерализованные припадки были отмечены у 55,1 % пациентов. Простые парциальные приступы отмечались у больных в 1,4 раза чаще сложных парциальных припадков. Больные эпилепсией были разделены на две подгруппы: первую (51 человек) составили пациенты с контролируемой эпилепсией (КЭ), хорошим контролем приступов, вторую (47 человек) - больные с труднокурабельной, резистентной эпилепсией (НКЭ). Вторую группу (110 человек) составили больные с резидуально-органическими заболеваниями ЦНС, подтвержденными объективными нейровизуализационными методами, проявляющиеся разнообразием цереброгенных астенических нарушений, преимущественно, функционального регистра - от астенических реакций до неврозоподобных, без припадков и других пароксизмальных состояний (РЭ). Третья группа (96 человек) являлась группой сравнения (контролем), соcтояла из лиц с резидуально-органическими заболеваниями ЦНС, диагностированными параклиническими методами, в структуру симптомокомплекса которых входили, помимо вышеописанных синдромов у пациентов второй группы, пароксизмальные состояния неэпилептического круга (парасомнии, синкопальные состояния, мигрени, вегетативно-висцеральные пароксизмы), которые принять считать коморбидными эпилепсии заболеваниями (РЭПС). Методы исследования 1. Метод клинического наблюдения. Клиническое обследование пациентов включало детальное изучение данных анамнеза их жизни и заболевания, выявление факторов риска пре-, пери-, и постнатального периодов, предикторов заболевания, подробно изучались имеющиеся медицинские сведения. Тщательно анализировались жалобы больных, оценивался соматический и психоневрологический статус по общепринятой в классической неврологии методике. Психологическое исследование осуществлялось с применением цифровой корректурной пробы, методики запоминания 10 слов, Бентон–теста (VRT), теста WAIS, MMPI. Для бальной оценки тяжести эпилептических припадков использовалась шкала NHS-3 (Национальная Британская шкала), для изучения динамики клинического состояния пациента применялась шкала общего клинического впечатления СGI (Clinical Global Improvement). Этот же метод использовался при анализе эффективности лечения больных. 2. Методы нейровизуализации. А. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Universal-Max (ВНИИКТ, USA–Россия) с напряженностью магнитного поля 0,15 Тесла на отделении лучевой диагностики Санкт-Петербургского психоневрологического научно - исследовательского института им. В.М. Бехтерева. МРТ проводили по общепринятой методике в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной и коронарной) в режиме Т1 (время релаксации спин-решеточное), Т2 (время релаксации спин - спиновое) и протонной плотности с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений головного мозга. Ориентация срезов осуществлялась по стандартной методике с учетом применения контрастного усиления. Выраженность морфологических изменений оценивалась с помощью МРТ-морфометрического исследования. Оценивали очаговые изменения, атрофический процесс, наличие зон лейкоареоза, расширения пространств Вирхова-Робина, измерялись индексы третьего желудочка (ИТЖ), четвертого желудочков (ИЧЖ), индексы передних рогов и центральных отделов боковых желудочков (ИЦО), размеры межполушарной щели и латеральных цистерн (Верещагин Н.В., 1986 г.). Г. Рентгенография черепа. Обзорная краниография черепа проводилась в 2 проекциях (сагиттальной и боковой), оценивались размеры и общая конфигурация черепа, структура черепных костей, состояние швов, выраженность сосудистого рисунка, физиологические и патологические обызвествления, форма и размер турецкого седла, признаки повышения внутричерепного давления, аномалии черепа. В. Электроэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ-исследование с накожным наложением электродов проводилось на цифровом электроэнцефалографе «Телепат» (Санкт-Петербург) и анализаторе электрической активности мозга с топографическим картированием “Энцефалан–131-01”, (Россия), рег. № 94/271-71. Исследование осуществлялось с 8 симметричных точек на поверхности головы в покое и после проведения стандартных нагрузочных ЭЭГ-проб (ритмической фотостимуляции с возрастающей частотой световых импульсов от 1 до 20 Гц при гипервентиляции в течение 2 минут). Равновеликие участки электроэнцефалограмм обработаны статистически (вычисление спектра мощности основных ритмов). Кроме того, 37 обследуемым дополнительно проводили скальповую ЭЭГ после депривации сна. В качестве нормы была взята ЭЭГ с доминирующим альфа-ритмом, индексом до 75 %, регулярным по частоте, модулированным по амплитуде до 40-60 мкВ, с хорошо выраженными зональными различиями, бета- активностью высокой и средней частоты, низкого индекса, асинхронного характера, малой амплитуды (до 10 мкВ) и одиночными медленными волнами. На втором этапе, кроме изучения средних гармоник альфа-, бета-, тета- и гамма- диапазонов ЭЭГ, проводилось топографическое картирование спектров мощности в заданных диапазонах частот, а также оценка нестационарной спектральной плотности ЭЭГ. В. Транскраниальная допплерография сосудов головного мозга (ТКДГ). Функциональное состояние церебральной гемодинамики исследовалось методом на приборе «Diadop-500» производства фирмы Technics (Франция) по общепринятой методике (Aaslid R., 1982). Оценка показателей мозгового кровотока у больных проводилась путем сравнения с нормальными величинами у здоровых (Андреев А.В., Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1988), проводилась также сравнительный анализ абсолютных значений линейной скорости кровотока (V ср.) по магистральным сосудам, пульсационного индекса (Pi) и коэффициента асимметрии с показателями здоровых людей. Г. Иммунологические методы. а. Долабораторное обследование. Для выявления клинических синдромов вторичной иммунологической недостаточности была использована классификация, разработанная сотрудниками МЗ РФ под руководством академика Р.В. Петрова. На первом этапе больные были обследованы с помощью «карты диагностики иммунологической недостаточности при иммуноэпидемиологических исследованиях взрослого населения» (Петров Р.В., Орадовская И.В., 1989) включающей серию эпидемиологических, санитарно-гигиенических, анамнестических и клинических сведений. Для статической обработки использовалась шкала, позволяющая оценить иммунологический анамнез в баллах (Пухлик Б.М., 1992). Для клинико-иммунологических исследований психоневрологических больных использовалась схема оценки иммунного статуса, предложенная Р.В. Петровым, Р.М. Хаитовым, Б.В. Пинегиным (1994). Применялись скрининговые и уточняющие методы иммунодиагностики (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998). б. Лабораторное обследование пациента позволяло идентифицировать дефекты компонентов иммунной системы, определить уровень иммунных нарушений, что крайне важно для назначения индивидуальной схемы лечения с включением иммуноориентированной терапии. Иммунологическое исследование осуществлялось в нейроимунологической лаборатории Института Мозга Человека РАН (Санкт-Петербург), руководитель лаборатории - проф. И.Д. Столяров. Иммунологические исследования выполнялись по стандартным методикам (Фримель Г. (ред.), 1987; Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998). Для определения состояния иммунной системы в периферической крови определялись следующие количественные и функциональные показатели:
Определение субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител проводили с помощью метода цитометрии, непрямой иммунофлуоресценции, лимфотоксического теста. Экспрессию мембранных маркеров на лимфоцитах определяли к следующим детерминантам: СD3+, СD4+, СD8+, СD20+. Бактерицидное действие фагоцитирующих клеток определялось с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), который основан на способности восстановления поглощенного фагоцитом растворимого красителя нитросинего тетразолия в нерастворимый диформазан. Оценивался спонтанный НСТ-тест с интактными полиморфноядерными лейкоцитами, не подвергавшимися воздействию стимуляторов, и стимулированный. Показатели интенсивности НСТ-теста выражали в процентах и условных единицах. Уровни сывороточных иммуноглобулинов определялись методами иммунопреципитации в геле по Mancini et al. (1970), в основе которого используется радиальная иммунодиффузия в геле, содержащем моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов G, A, M. Уровни иммуноглобулинов рассчитывали после построения калибровочной кривой, выражающей зависимость между уровнем иммуноглобулинов и диаметром колец преципитации и выражали в мг/мл. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови исследовали методом спектрофотометрии сыворотки крови, обработанной полиэтиленгликолем (Белокриницкий Д.В., 1987). Организационная и методическая помощь при проведении некоторых этапов исследования оказывалась нейроиммунологом з.д.н. РФ, проф. О.А. Васильевой. 3. Статистическая обработка материала. Для определения достоверности различий результатов использовали t-критерий Стьюдента для парных связанных и непарных выборок (Большев Л.Н., Смирнов Н.В., 1983). Для выявления связей между параметрами проводили корреляционный анализ. Достоверность различий при изучении качественных показателей определяли с помощью F-критерия Фишера (Плохинский Н.А., 1970). Различие считали достоверным при p<0,05. F-критерий и хи-квадрат для таблиц сопряженности признаков, -преобразователь Фишера, корреляционный, факторный, дисперсионный и дискриминантный анализ (Лакин Г.Ф., 1990). Метод хи-квадрата, где определяли для всех пар таблицы сопряженности признаков и строили нулевую гипотезу о независимости переменных, показывает вероятность сопряженности исследуемых параметров, основанную на различном распределении лиц с данным признаком в сравниваемых группах. Для выявления взаимосвязи между исследуемыми показателями данные обрабатывались также с использованием линейного корреляционного анализа. При представлении данных на гистограммах и в таблицах, если это не оговорено особо, использовался 95 %-ный доверительный интервал (р<0,05) для среднего значения показателей выборки (Xср2 mx). Значимость корреляционных связей исследуемых параметров определялась значениями коэффициента корреляции r от 0,4 до 1,0 при достоверности уровня (Р) не выше 0,05. Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» 5,0 (Бобриков В.П., 1998) и Microsoft Excel 2000 для статистической обработки в среде Windows. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для дебюта заболевания большинства больных эпилепсией, отягощенной энцефалопатией, характерна полиэтиологичность (выявлена у 57,1 % пациентов). Ведущими инициирующими заболевание факторами были черепно-мозговые травмы (31,6 %), нейроинфекции и другие инфекционные заболевания (63,2 %), очаги хронической инфекции выявлены (29,5 %). Отягощенный эпилепсией наследственный анамнез выявлен у 6,1 % больных эпилепсией. 72 % больных эпилепсией были рождены в первых родах, причем у 34 человек (34,6 %) этой группы были диагностированы клинические варианты пре – и перинатальной энцефалопатии. Фебрильные судороги отмечены у 11,2 % у больных эпилепсией. В группе больных эпилепсией ведущей жалобой было наличие припадков, на втором месте - головных болей (63,3 %), нарушений сна (47,9 %), снижения когнитивных функций (36,7 %) и аффективной неустойчивости (29,6 %). Неврологический статус обследованных характеризовался наличием рассеянной, неярко выраженной, органической микросимптоматики: нарушением черепно–мозговой иннервации (у 16,5 % больных), легкой пирамидной недостаточностью (у 19,6 %), чувствительных расстройств (5,1 %), нарушением координации (11,2 %) в виде легкого мозжечкового (8,2 %) и экстрапирамидного синдромов (3,1 %), вегетативной дисфункцией (вегетативно-сосудистой недостаточностью и дистонией, вегетативно-висцеральными кризами) – у 52 %, нарушением высших мозговых функций в виде когнитивного дефицита различной степени выраженности (84,6 %), нарушением аффекта (32,3 %). Для психического статуса больных эпилепсией характерны нарушения психики органического характера (эпилептического, аффективного, шизоидного и других), проявлявшиеся соответствующими поведенческими, эмоционально-волевыми, интеллектуально–мнестическими личностными нарушениями: ослаблением памяти (у 50 % обследованных), медлительностью (42,8 %), снижением интеллекта (47,9 %), обстоятельностью (32,6 %), вязкостью (42,8 %), склонностью к детализации (11,2 %), многоречивостью (8,1 %), конкретностью мышления (12,2 %), тенденцией к снижению настроения вплоть до уровня депрессии (12,2 %), ипохондричностью (7,1 %), снижением критики к своему состоянию (11,2 %). При обзорной краниографии была у 45,2 % больных эпилепсией были выявлены признаки внутричерепной гипертензии в виде усиления пальцевых вдавлений в костях свода, уплощения дна передней черепной ямки, усиления сосудистого рисунка, вен диплоического вещества, кальцификатов - обызвествления шишковидной железы, falx cerebri, у одного пациента была обнаружена остеома лобной кости. У 92,8 % обследованных методом транскраниальной допплерографии больных эпилепсией зарегистрированы функциональные нарушения церебральной гемодинамики в виде дистонии по гипотоническому типу (35,7 %), гипертоническому (30,9 %), смешанному (26,2 %) типам. Признаки венозной дисциркуляции и нарушения венозного оттока из полости черепа обнаружены у 45,2 %. Сравнительный анализ МРТ–картины пациентов исследуемых групп позволил выявить ряд отличительных особенностей у больных эпилепсией по сравнению с контрольными группами. У них достоверно чаще отмечались аномалии развития головного мозга (Денди–Уокера, Арнольда–Киари, дисгенезии, сосудистые мальформации), ликворной системы (Mega cisterna magna, Cavum Vergae) - у 17,3 % против 7,9 % у пациентов с РЭПС и 3,6 % - с РЭ, очаговые изменения (у 24,4 %, 15,6 % и 7,2 %, соответственно). Поражение гиппокампа отмечено у 15,3 % больных эпилепсией (у 7,1 % - атрофического характера, у 8,2 % - в виде глиоза). У 2,1 % больных из группы РЭПС также выявлен глиоз гиппокампа, у пациентов с РЭ изменений гиппокампа не выявлено. Наружная гидроцефалия в виде атрофических изменений коры головного мозга, расширения субарахноидальных ликворных пространств, отсутствия четкой демаркации между серым и белым веществом головного мозга и мозжечка отмечена у 80,6 % больных эпилепсией, 77,1 % пациентов с РЭПС и у 59,1 % - РЭ. Внутренняя гидроцефалия в виде расширения тел и рогов боковых, третьего и четвертого желудочков, цистерн основания головного мозга выявлена у 64,2 % (в том числе боковых желудочков - у 41,8 %) больных эпилепсией, у 40,6 % (27,1 %) пациентов с РЭПС и у 19,1 % (13,6 %) - РЭ. У больных резистентной эпилепсией, в сравнении с курабельной формой заболевания, отмечены более выраженные патологические морфологические изменения головного мозга: внутренняя гидроцефалия была обнаружена у 89,3 % (против 41 % с контролируемой эпилепсией), причем в первом случае преобладала гидроцефалия умеренной и выраженной степени (57,4 % и 8,5 %), во втором - незначительной и средней степени (19,6 % и 9,8 % соответственно), атрофические изменения субарахноидальных пространств - у 93,6 % и 68,6 %, очаговые изменения головного мозга – у 34,0 % и 15,7 %, аномалии развития – у 21,2 и 13,7 % , изменения гиппокампа - у 8,5 и 1,9 % соответственно. Диффузные нарушения биоэлектрической активности (БЭА) различной степени выраженности, свидетельствующие о неустойчивости функционального состояния коры головного мозга, были зафиксированы у всех больных эпилепсией. На фоне этих изменений регистрировались очаговые нарушения БЭА в правом полушарии у 42,8 %, в левом – 44,9 % или в обоих полушариях – у 12,2 %. В 74,5 % наблюдений локальные изменения были распределены в височной и прилегающих к ней областях. У 96,9 % были обнаружены пароксизмоподобные и пароксизмальные изменения, включая наличие специфической эпилептиформной активности. В спонтанной записи эти феномены отмечались у 35,7 %, при функциональных нагрузках (гипервентиляции, фотостимуляции) – у 61,2 %. Совпадение очаговых нарушений ЭЭГ с фокусом пароксизмальных изменений обнаружено у большинства больных эпилепсией – у 80 человек (81,6 %). Пароксизмальная активность чаще выявлялась в фоновой записи у больных с плохо контролируемыми припадками (в 53,2 % случаев), по сравнению с хорошо курабельными (19,6 %), процент выявления ПА повышался при проведении функциональных проб при ЭЭГ – исследовании до 74,5 %. Локализация очаговых и пароксизмальных изменений по полушариям в двух группах практически не отличалась. При резистентной эпилепсии также чаще встречались мультифокальность (42,5 % и 7,8 %) и вторичная билатеральная синхронизация (ВБС) патологических изменений ЭЭГ (80,8 % и 45,1 %). В фоновой записи ПА не выявлялась у 79,1 % и 32,3 % пациентов из групп с РЭ И РЭПС, регистрировалась в фоне - у 7,3 % и 25,0 %, при ФН – у 13,6 % и 42,7 %, соответственно. Cовпадение органических ЭЭГ – изменений с очагами пароксизмальной активности отмечено у 69,5 % пациентов из группы с РЭ и 75,4 % – РЭПС. У 96,9 % больных эпилепсией были обнаружены различные нейроспецифические антигены (НАГ), в группе пациентов с РЭПС - 90,7 %, РЭ - 76,4 %. Сравниваемые группы значительно различались по количеству и составу выявленных у пациентов НАГ: для больных с РЭ и РЭПС была характерна моно– и олигосенсибилизация, в то время как у больных эпилепсией чаще выявлялась олиго- и полисенсибилизация к нейроантигенам. НАГ-«негативными» оказались только 3,1 % больных эпилепсией, 9,3 % - с РЭ и 23,6 % - РЭПС. Один НАГ обнаружен у 43,8 % больных эпилепсией, 47,2 % - РЭПС, 48,9 % - РЭ; два НАГ определялись у 32,6 %, 30,2 % и 14,5; три - у 15,3 %, 9,3% и 9,1 %; все четыре исследуемых НАГ – у 5,1 %, 2,1 и 1,8 %, соответственно (рис. 1). Выявлены различия в подгруппах больных с различными вариантами течения эпилепсии по количеству НАГ - позитивных пациентов: у пациентов с хорошим контролем приступов отмечалась менее выраженная аутонейросенсибилизация: у 3,9 % больных они не обнаруживались совсем, а у большинства (50,9 %) – только один НАГ. Соответствующие показатели в группе с резистентной эпилепсией составили 2,1 % и 36,2 %. Два НАГ обнаружены у 29,4 % и 36,2 %, три – у 13,4 % и 17,0 %, четыре - у 1,9 % и 8,5 %, соответственно. Таким образом, для группы пациентов с резистентной эпилепсией характерно наличие полинейросенсибилизации. У большинства пациентов всех групп посредством постановки реакции торможения гемагглютинации иммуноцитов в присутствии нейроспецифических антигенов (РТАЛ) был выявлен белок S – 100: 89,4 % - в группе больных эпилепсией, что в 1,5 – 2,2 раза превышало показатели контрольных групп (41,9 % - при РЭ; 59,7 % - РЭПС). К ОБМ было сенсибилизировано 47 % больных. Наиболее частой комбинацией НАГ было сочетание ОБМ с другим маркером нейроглии - белком S-100 и ядерным НАГ Gal-C-I (по 60,8 %), реже – с мембранозным белком (17,3 %).  Рис. 1. Процентное распределение пациентов сравниваемых групп по количеству выявленных у них нейроантигенов Примечание: РЭ – группа больных с резидуальными органическими заболеваниями головного мозга; РЭПС - группа больных с резидуальными органическими заболеваниями головного мозга и пароксизмальными состояниями неэпилептической природы; Э - группа больных эпилепсией; КЭ – подгруппа больных контролируемой эпилепсией; НКЭ – подгруппа больных неконтролируемой эпилепсией. Полученные результаты свидетельствуют о наличии деструктивного процесса в ЦНС при эпилепсии, при этом преимущественно страдает нейроглиальное звено, отвечающее за проведение нервного импульса и трофику нейронов. ОБМ выявлен у 46,3 % больных эпилепсией, Gal-С-I - у 41,0 %, что в 1,2 - 1,5 раза превышало аналогичные значения в группах РЭ и РЭПС: 17,6 %, 25,9 % и 33,7 %, 27,0 %, соответственно. Однако соотношение сенсибилизированных пациентов к мембранозному белку было обратным: наибольшее количество НАГ-«позитивных» отмечалось в группах РЭ и РЭПС (16,2 % и 16,8 %), а в группе больных эпилепсией - только 9,5 %. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при эпилепсии в патогенетический механизм болезни вовлекается, преимущественно, нейроглиальное звено, и выраженность аутоиммунных нарушений максимальна при резистентной форме этого заболевания: белок S–100 выявлялся у 86,0 % и 93,3 %, ОБМ – у 30 % и 47,5 %, Gal-С-I – у 32,0 % и 51,1 % обследуемых в сравниваемых подгруппах, соответственно. Мембранозный антиген несколько чаще определялся при курабельной форме эпилепсии: у 10,0 % пациентов с КЭ против 8,9 % с РЭ.  Рис. 2. Нейроантигенный «пейзаж» у больных эпилепсией и групп сравнения (в %) У больных эпилепсией определялись более высокие показатели ИАЛ для всех НАГ (0,66-0,71), что является доказательством наличия аутоиммунного деструктивного процесса в ЦНС с нарушением проницаемости ГЭБ и несостоятельностью НАГ-элиминирующих механизмов. Наибольшая сенсибилизация отмечена к белку S–100 (0,61-0,68) и ОБМ (0,65-0,69) и Gal–C-I (0,64-0,70) – структурным элементам и маркерам нейроглии, что свидетельствует о значительном повреждении белого вещества. Таблица 1. Сенсибилизация лимфоцитов к различным нейроантигенам (индекс адгезии) у больных эпилепсией и группах сравнения (M ± m)
Примечание: p < 0,05 при сравнении показателей у больных эпилепсией с контрольной группой. Выявлены различия показателей ИАЛ в подгруппах больных эпилепсией: у пациентов с малокурабельными формами эпилепсии определяется более высокий уровень сенсибилизации лимфоцитов к НАГ, что отражает большую напряженность аутоиммуных процессов и недостаточность - санирующих. Средние значения индекса адгезии лимфоцитов (ИАЛ) в присутствии всех изучаемых нейроспецифических антигенов, указанные в таблице 1, в группах пациентов с РЭ и РЭПС находились в пределах нижней границы нормы (0,72-0,78), что свидетельствует о компенсированном или субкомпенсированном процессе элиминации НАГ из организма. У больных эпилепсией отмечается количественный дефицит циркулирующих в периферической крови общего пула Т-лимфоцитов (CD3+). Установлен факт наличия дефицита Т-хелперов (CD4+), являющихся лимфокин - секретирующими клетками, а также снижение количества Т-супрессоров/киллеров (CD8+-лимфоцитов). Настоящие изменения приводили к количественному сдвигу иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) в сторону снижения, прежде всего за счет субпопуляции лимфоцитов класса CD4+. Проявления дисфункции особенно выражены при резистентной ее форме, для которой характерны снижение цитолитической активности естественных киллеров и уменьшение их количества, изменение функции Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+) и В–лимфоцитов. Для пациентов с резистентной эпилепсией были характерны наиболее низкие показатели общих лимфоцитов |
Похожие:
 | Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... | | Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания |
 | Клинико-иммунологические сопоставления больных эпилепсией В 1997, группа ученых исследовала 135 человек с эпилепсией. Больше чем 80 этих людей имели один или более дефектов в их клеточной... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «медицинская диагностика-2012». Главное событие года в сфере медицинской диагностики и лечения собрало врачей-рентгенологов, радиологов,... |
| К рабочей учебной программы по дисциплине «Современные методы диагностики... «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний» дисциплины «Онкология» (VI курс – Лечебное дело) | | Функциональные нарушения и заболевания внчс подразделяются на 5 групп Аппарат для лечения дисфункциональных состояний височно- нижнечелюстных суставов в сочетании с привычными вывихами и сагиттальными... |
| Общая фармакопейная статья Радиофармацевтические препараты применяются для радионуклидной диагностики и лечения различных заболеваний с использованием методов... | | Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Цикл тематического усовершенствования “Новые технологии диагностики... | | Клинико-мрт анализ различных вариантов болезни Коновалова—Вильсона Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин... |
| Научно-популярное издание. Валерий Дмитриевич Молостов. «Иглотерапия... Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии.... | | Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт |
| Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 | | Динамика клинико диагностических параметров и эффективность лечения... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Кафедра инфекционных болезней «Гемоконтактные гепатиты. Избранные вопросы этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения» | | 1. Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития... Тема Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития онкологии. Организация онкологической службы. Принципы лечения... |
