На правах рукописи
ТРУБНИКОВА
Ксения Евгеньевна
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПОЧЕЧНОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ
14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия
14.03.03 – Патологическая физиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2012
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Трофимова Татьяна Николаевна
З.д.н., академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Беляков Николай Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Мазур Виктор Григорьевич
доктор медицинских наук,
профессор Жирков Анатолий Михайлович
Ведущая организация — ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ
Защита состоится «28» февраля 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Акад.Лебедева, дом 6)
Автореферат разослан «___» января 2012г.
Ученый секретарь совета
Доктор медицинских наук, профессор
Головко Александр Иванович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) наряду с атеросклерозом является основной причиной преждевременной смерти и инвалидизации населения. В настоящее время существует обоснованное представление о том, что значительная часть взрослого контингента больных гипертонической болезнью формируется из детей и подростков с повышенным артериальным давлением (АД). По данным литературы распространенность первичной АГ среди школьников в России колеблется от 3 до 18%. В течение последующих 3–7 лет артериальное давление остается повышенным у 33–42% подростков, а у 17–26% АГ приобретает прогрессирующее течение с дальнейшим формированием гипертонической болезни (Розанов В.Б,2007, Царегородцева В.В, 2005). Повышение АД у подростков в большинстве случаев носит нестойкий обратимый характер и в его основе чаще лежит нарушение нейровегетативных регулирующих влияний (Бусова О.А., 2006). В последние годы наблюдается тенденция к омоложению контингента кардиологических больных, в то время как диагностика повышения АД у молодых, уровень выявления ранних стадий АГ и поражения органов-мишеней остаются неудовлетворительными. Более того, даже при условии своевременного выявления таких больных, при назначении терапии возникают существенные трудности, обусловленные низкой мотивацией больных к лечению (Кобалава Ж.Д., Гудков Л.М. 2002).
Поскольку нарушения гемодинамики являются основным звеном патогенеза АГ, представляется важным выяснить причины ее гемодинамической неоднородности. У больных АГ определение особенностей кровообращения, включающего состояние центральной и регионарной гемодинамики, позволяет выявить ранние функциональные изменения сосудистого русла, дифференцированно подходить к назначению лечения, повысить его эффективность, избежать побочных реакций антигипертензивной терапии, что ведет к значительному улучшению качества жизни данной категории пациентов (Гераскина Л.А., 2008, Антонов А.А. 2006).
Тесная связь повышенного АД с развитием гипертонической болезни требует внимательного отношения к каждому факту повышения АД у ребенка. При АГ развитие цереброваскулярных нарушений обусловлено прогрессирующим ухудшением кровоснабжения головного мозга на фоне выраженной гипертонической ангиоэнцефалопатии (Яхно Н.Н., 2006). Более ранние, функциональные изменения сосудов, последовательность их развития и утяжеления, остаются предметом исследований (Гераськина Л.А., 2008). Многочисленные исследования, проведенные у взрослых людей показали, что сосуды головного мозга являются одним из основных органов мишеней при АГ (Виленский Б.С. 1999; Соболева А.В., 2003, Леонтьева И.В., 2002; Lorenz I.H., 2003).
Вовлечение в патологический процесс сосудистой системы головного мозга и ее роль в патогенезе и клинических проявлениях АГ у детей подросткового возраста остается одним из малоизученных вопросов. Некоторые авторы считают, что гемодинамические изменения в центральной нервной системе при АГ встречаются у 8 - 11 % детей, хотя специальных эпидемиологических исследований не проведено (Виленский Б.С., 1999., Zimmerman R.A., 2005).
Почечный кровоток, являясь одним из важнейших участков системы кровообращения, непосредственно зависит от уровня общей циркуляции. С другой стороны, почки играют исключительно важную роль в регуляции системного АД. Патологические изменения почечного кровотока наблюдаются при многих заболеваниях, в том числе могут определять прогрессирующее течение гипертонической болезни (М.И. Пыков, 2004).
Известно, что на начальных этапах развития АГ в почке происходит лишь гемодинамическая перестройка, проявляющаяся, в частности, развитием гиперфильтрации в клубочках, которая в настоящее время рассматривается как основной фактор, повреждающий мембрану клубочка и приводящий к гибели нефрона (Пыков М. И., Скоков Ю. М., 1999, Мухин Н.А. 2002, Преображенский Д. В., Маренич А. В., 2000). В литературе встречаются данные о разнонаправленных изменениях почечного кровотока у больных АГ (Громнацкий Н. И 2002). Карпов Р.С. и соавт (2001) связывают явление компенсаторной ренальной вазодилатации у больных АГ с уменьшением активности системной ренин-ангиотензин–альдостероновой системы, при этом практически отсутствуют данные, касающиеся венозной ренальной гемодинамики (Соломка О.В., 2008; Квятковский Е.А., 2005).
В установке определенного уровня функционирования системы кровообращения и в мобилизации функциональных резервов важную роль играют регуляторные механизмы. Ортостатическая проба является одним из информативных способов для выявления скрытых изменений со стороны механизмов регуляции. Если регуляторные механизмы не обладают необходимым функциональным резервом или имеется скрытая недостаточность системы кровообращения, то ортостаз оказывается для организма стрессорным воздействием. Изучение реактивности организма в ответ на предлагаемую нагрузку основывают на законе «исходного уровня» функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) (Вейн А.М, 1991).
Исходя из вышеизложенного, современные аспекты ранней диагностики АГ создают условия для адекватного лечения и улучшения качества жизни в целом.
Особое значение имеет уточнение места ультразвукового дуплексного исследования с цветовым картированием кровотока при обследовании детей с АГ с целью максимально ранней диагностики нарушения ренальной и церебральной гемодинамики, что должно обеспечить своевременность и направленность лечебных мероприятий и, следовательно, оптимизировать прогноз заболевания.
Цель исследования: Выявление нарушений гемодинамики у детей в органах-мишенях (почках и головном мозге) при артериальной гипертензии методом ультразвукового триплексного сканирования.
Для реализации поставленной цели было необходимо решение следующих задач:
1. Усовершенствовать методику и определить показания для проведения ультразвукового исследования ренальной гемодинамики.
2. Изучить изменения ренальной гемодинамики у детей с артериальной гипертензией с помощью ультразвукового метода.
3. Изучить изменения мозговой гемодинамики у детей с артериальной гипертензией.
4. Изучить влияние ортостатической пробы на ренальную гемодинамику при артериальной гипертензии.
Научная новизна исследования:
Определены нормативные показатели ренальной и церебральной гемодинамики у детей 13-18 лет.
Разработана методика исследования ренального кровотока с проведением ортоклиностатической пробы при артериальной гипертензии.
Определены показатели нарушений почечного и мозгового кровотока при лабильной, стабильной артериальной гипертензии.
Выявлены признаки ремоделирования магистральных артерий головы при артериальной гипертензии у детей.
Уточнены патофизиологические механизмы изменений гемодинамики в органах-мишенях при АГ.
Практическая значимость. Разработаны нормативы величин показателей кровотока в церебральных артериях (магистральных артериях головы (общих сонных, внутренних сонных и позвоночных артериях) и на интракраниальном уровне – в средних, передних и задних мозговых артериях), в почечных артериях и венах (на уровне основных стволов и сегментарных артерий и вен в положении ортостаза и клиностаза) у здоровых детей в возрасте от 13 до 18 лет. Подтверждена целесообразность оценки ренальной и церебральной гемодинамики методом ультразвукового триплексного сканирования у детей с артериальной гипертензией. Описано состояние ренальной гемодинамики у детей с различной степенью артериальной гипертензии, а также при наличии избыточной массы тела.
Внедрение в практику. Результаты внедрены в практику неврологического, кардиологического отделений и отдела лучевой диагностики ГУЗ Санкт-Петербурга «Консультативно-диагностический центр для детей», в отделение ультразвуковой диагностики клиники «Скандинавия», в отделение нефрологии СПб ГУЗ "Детская больница №2 Святой Марии Магдалины.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ультразвуковое триплексное сканирование почек с проведением ортоклиностатической пробы информативно у детей с артериальной гипертензией и при избыточной массе тела. Ортоклиностатическая проба позволяет выявить достоверные изменения ренальной гемодинамики, характерные для раннего поражения почек при артериальной гипертензии, что делает ее методом выбора.
2. Совокупностью признаков раннего поражения почек при эссенциальной артериальной гипертензии являются сочетание следующих параметров: значения RI<0,52 в положении ортостаза 1 на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий; снижение максимальной скорости кровотока на уровне основного ствола почечных артерий более 17%, сегментарных почечных артерий – более 14%; повышение максимальной скорости кровотока на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен в положении ортостаза1 в сравнении с клиностазом.
3. У детей с артериальной гипертензией гемодинамика каротидного бассейна характеризуется повышением скоростей кровотока. Для ветебрально-базилярного бассейна более характерен гипокинетический тип. Наибольшая выраженность указанных изменений выявлена при стабильной артериальной гипертензии. У детей с артериальной гипертензией выявлены признаки ремоделирования в магистральных артериях головы, проявляющиеся в увеличении диаметра общей сонной артерии.
Вклад автора в проведенное исследование. Автором выполнены все ультразвуковые исследования у детей основной и контрольной групп, оценены результаты методов исследования, создана компьютерная база данных пациентов, проведена первичная статистическая обработка материала. Самостоятельно выполнен анализ результатов и на их основании сделаны выводы.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на всероссийских и международных конференциях, съездах и конгрессах: XXth Congress of European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. (2008, Timisoara, Romania), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии Российской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2009г), на 4-ом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010», Москва; на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011), на симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (к 20-летию первого ПЭТ исследования в России), (Санкт-Петербург, 2011).
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 9, рекомендованных ВАК. Получен приоритет на изобретение РФ №201117825 от 04.05.2011г. «Способ диагностики поражения почек у детей» (соавторы - Трубникова К.Е., Назаров Т.Х., Новиков А.И., Трофимова Т.Н., Беляков Н.А., Румянцева И.В., Ивашикина Т.М.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 50 рисунков и 46 таблиц. Работа состоит и введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 127 источников, из них 81 отечественных и 46 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе ГУЗ Санкт-Петербурга «Консультативно-диагностический центр для детей» в период с 2007 по 2011 год и основана на результатах обследования 206 детей в возрасте от 13 до 17 лет. Согласно цели и задачам данного исследования все дети были разделены на две группы: контрольную и основную.
Контрольная группа была создана для определения нормативных показателей ренальной и мозговой гемодинамики у детей различного возраста. Она включала 60 детей в возрасте от 13 до 17 лет с нормальным строением магистральных артерий головы, отсутствием добавочных почечных артерий, не имевших жалоб кардиологического и неврологического характера. В соответствии с педиатрическими критериями формирования возрастных групп дети контрольной группы были разделены на 2 подгруппы по возрасту: 13-15 лет, и 16-17 лет. Средний возраст детей контрольной группы составил 15,15±0,17 лет. Результаты ультразвукового триплексного сканирования сосудов почек, магистральных артерий головы (МАГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в контрольной группе послужили эталоном нормы.
146 детей основной группы были разделены на 2 подгруппы: со стабильной АГ (САГ) и лабильной АГ (ЛАГ). Уровень АД считался повышенным, если по результатам суточного мониторирования АД (СМАД) средний показатель систолического АД или диастолического АД был равен или превышал значение 95-го процентиля с учетом определенного пола, возраста и длины тела. К группе со САГ относили детей, у которых индекс нагрузки (ИН) был >50%; к группе с ЛАГ – 25<ИН<50%.
Таблица 1. Распределение детей основной группы по полу и типу АГ(n=146)
|
Возраст (годы)
|
Мальчики
|
Девочки
|
Всего
|
ЛАГ(n=60)
|
13-15 (n=30)
|
26(86,7 %)
|
4(13,3 %)
|
30(20,5 %)
|
16-17(n=30)
|
29(96,67 %)
|
1(3,33 %)
|
30(20,5 %)
|
САГ(n=86)
|
13-15 (n=40)
|
28(70%)
|
12(30%)
|
40(27,5 %)
|
16-17(n=46)
|
42(91,3 %)
|
4(8,7 %)
|
46(31,5 %)
|
Всего
|
13-17(n=146)
|
125(85,5 %)
|
21(14,4 %)
|
146(100%)
|
Поводом для обращения к врачу у всех пациентов были разнообразные жалобы неврологического или кардиологического характера, в первую очередь на эпизоды повышения АД. А также другие, представленные в таблице 2 в порядке уменьшения их частоты.
Таблица 2. Частота основных жалоб при обращении детей к кардиологу или неврологу (n=146)
Основные жалобы
|
Количество детей (n=146)
|
Абс.
|
Отн. (%)
|
Головная боль
|
125
|
85,6
|
Головная боль, связанная с физической нагрузкой
|
54
|
37
|
Головная боль с тошнотой
|
34
|
23,3
|
Носовые кровотечения
|
24
|
16,4
|
Вестибулопатия
|
7
|
4,8
|
Всем детям проведено комплексное клинико-лучевое обследование. Для оценки ренальной гемодинамики и гемодинамики в МАГ использовали УЗДС с ЦКК. Исследования проводили на ультразвуковых сканерах «Profocus 2200, ВК medikal» (Дания), «Hitachi EUB-6500» (Hitachi, Корея), «Logiq-SP6», «Logiq-7», (GE,США) в режиме реального времени с использованием линейных и конвексных датчиков частотой 3,5-13 МГц. Для оценки церебральной гемодинамики использовали ТКДГ, которая выполнялась по общепринятой методике на допплерографе «Spektra» (Россия).
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проведено 100% детей для верификации и уточнения степени АГ с расчетом среднеинтервальных показателей АД и индексов нагрузки АД. Для проведения СМАД использовались мониторы ТМ-2430 и ТМ-2124 фирмы AND (осциллометрический способ).
Кардиоинтервалография (КИГ) проводилась детям для оценки вегетативного баланса организма. Исследование проводили при помощи комплекса аппаратно-програмного для исследования ЭКГ, КИГ «Валента».
Дополнительные методы обследования включали в себя осмотр офтальмологом, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и сердца. Объем проведения данных исследований определялся характером жалоб, данными анамнеза, результатами клинического осмотра.
Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась всем детям при выявлении во время обследования сердечных шумов или при наличии жалоб на боли в области сердца. ЭхоКГ выполнена у 48 детей (80%) контрольной и 70 (48%) детей основной группы. Сводные данные обследования пациентов в группах представлены в таблице 3.
Для обработки полученных в процессе исследования данных нами использовалась программная система STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.
Таблица 3. Сводные данные обследования пациентов
Метод
|
Количество обследованных пациентов основной группы
|
Количество обследованных пациентов контрольной группы
|
УЗТС МАГ
|
146 (100%)
|
60(100%)
|
ТКДГ
|
146 (100%)
|
60(100%)
|
УЗТС почечных артерий и вен
|
146 (100%)
|
60(100%)
|
СМАД
|
146 (100%)
|
60(100%)
|
КИГ
|
91 (62,3%)
|
39(65%)
|
Эхо-КГ
|
70 (48%)
|
48 (80%)
| |
