Состояние церебральной гемодинамики в группах детей с АГ
При сравнении анатомического строения МАГ выявлены достоверные отличия в диаметрах ОСА в группах. При ЛАГ идет значительное расширение просвета ОСА и увеличение значений стандартной ошибки, причем преимущественно справа при сравнении с группой здоровых детей (рис.1). При САГ отмечается незначительное уменьшение диаметров и колебаний, выравнивание правых и левых сосудов. При этом не выявлено отличий показателей гемодинамики, что по-видимому, обусловлено начальными изменениями и формированием вторичной адаптивной трансформации сосудистого русла
Рис.1 Показатели диаметров ОСА у детей 13-17 лет. Достоверные отличия (**) при сравнении группы без АГ с группами со САГ и ЛАГ. При ЛАГ достоверное отличие диаметров правой и левой ОСА.
При анализе показателей гемодинамики в каротидном бассейне при межгрупповом сравнении показателей кровотока в СМА выявлено достоверное увеличение всех линейных скоростных характеристик потоков в группах со САГ и ЛАГ (p<0,05 для сравнения с контрольной группой), причем в большей степени в группе с ЛАГ(табл.11).
По результатам УЗДС МАГ у 9 (15%) детей в группе с ЛАГ выявлена извитость ВСА, у двоих из них (3,33%) – двусторонняя (11 сосудов). При этом диаметр артерий достоверно не отличался в сравнении с неизмененной стороной и ВСА без деформации и варьировал от 3,5 до 5,8мм, в среднем составил 4,5±0,46мм. Чаще отмечалась S-образная деформация (9 сосудов). В группе детей со САГ у 13 (15,1%) выявлена извитость ВСА, у одного из них (1,16%) - двусторонняя. Диаметр ВСА варьировал от 3,9 до 4,8мм, в среднем составил 4,4± 0,29мм.
Таблица 11 Показатели кровотока в СМА в группах
Показатели
|
VMAX, м\с
|
VMIN м\с
|
VТАМХ м\с
|
правая
|
левая
|
правая
|
левая
|
правая
|
левая
|
Нет АГ
|
1,15 ± 0,03
0,7 ÷ 1,7
|
1,22 ± 0,04
0,8 ÷ 1,7
|
0,48 ± 0,02
0,4 ÷ 0,8
|
0,51±0,02
0,4 ÷ 0,8
|
0,7 ± 0,02
0,5 ÷ 1,1
|
0,7±0,02
0,5 ÷ 1,1
|
ЛАГ
|
1,28±0,03*
0,9 ÷ 1,13
|
1,29±0,04*
1 ÷ 1,9
|
0,53±0,02*
0,3 ÷ 0,9
|
0,52±0,02
0,3 ÷ 0,9
|
0,82±0,03*
0,5 ÷ 1,3
|
0,8± 0,03
0,6 ÷ 1,3
|
САГ
|
1,25±0,03♦
0,7 ÷ 1,9
|
1,27 ± 0,03
0,9 ÷ 2,5
|
0,5 ± 0,02
0,3 ÷ 1
|
0,5 ± 0,02
0,3 ÷ 1,2
|
0,77± 0,02♦
0,4 ÷ 1,3
|
0,76 ± 0,02
0,5 ÷ 1,6
|
* при сравнении контрольной группы с группой с ЛАГ, ♦
при сравнении контрольной группы с группой со САГ
При ТКДГ в СМА и ПМА при наличии извитости ВСА асимметрии скоростных показателей в парных сосудах выявлено не было как при ЛАГ, так и при САГ. В сравнении с детьми без нарушения геометрии ВСА отмечались достоверно более высокие скоростные показатели в каротидном бассейне по СМА у детей с деформациями ВСА в обеих группах с АГ, при этом не было достоверного межгруппового отличия, что отражено на диаграммах (рис.2,3).
Рис.2 Скоростные показатели в СМА в зависимости от наличия извитости ВСА при САГ
Рис.3 Скоростные показатели в ПМА в зависимости от наличия извитости ВСА при САГ
Особого внимания заслуживает оценка гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне. При сравнении групп отмечаются отличия (р<0,001) скоростных показателей в виде гипокинетического типа кровотока по позвоночным артериям в обеих группах с АГ, а при САГ - и по задним мозговым артериям (рис.4,5).
Рис. 4. Скоростные показатели в ПА в группах
Рис.5. Скоростные показатели в ЗМА в группах
Состояние ренальной гемодинамики в группах детей с АГ
При сравнении показателей артериального почечного кровотока в положении клиностаза не выявлено достоверных отличий в группах, в то время как венозный кровоток достоверно отличался при сравнении детей со стабильной и лабильной АГ с группой здоровых, где скоростные показатели были выше (p<0,001) (рис.6).
Рис.6. Значения V max на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен в положении клиностаза (ПВ-почечная вена)
При сравнении ортостатических проб наиболее часто достоверные отличия как артериальной, так и венозной гемодинамики при сравнении групп выявлены при ортоклиностатической пробе как при оценке абсолютных, так и анализе процентных значений. Наибольшее снижение артериального кровотока в ортостазеа отмечено в группе детей со САГ и составило 17-18,6%, при ЛАГ – 8-9%, при отсутствии АГ – 11,5-12,8%. При проведении ортоклиностатической пробы выявлены отличия (p<0,001) степени изменения артериального кровотока в группах как при сравнении групп с ЛАГ и САГ с группой здоровых детей, так и при сравнении между собой. Подобной достоверности не выявлено при оценке результатов клиноортостатической пробы.
При оценке степени изменения венозного кровотока выявлены межгрупповые достоверные отличия, также наиболее выраженные при ортоклиностатической пробе.
Рис. 7. Степень снижения венозного кровотока при ортоклиностатической пробе (%)
Следует обратить внимание, что в группе детей со САГ происходит не снижение, а повышение скоростных показателей в положении ортостаза, причем преимущественно на уровне сегментарных почечных вен. Данные изменения нами были расценены, как включение механизма артериовенозного шунтирования кровотока (АВШК) в почках, что является признаком раннего поражения почек при АГ.
Основываясь на полученные результаты венозного кровотока (критерий – повышение Vmax в венах в положении ортостаза 1 при ортоклиностатической пробе), группа детей со САГ (86 человек) была разделена на 2 подгруппы: с признаками включения АВШК в почках (35 человек) и без них (51 человек). Также проведен анализ показателей артериального и венозного кровотока в положении ортостаза, клиностаза и при ортоклиностатической пробе. В группе с признаками АВШК отмечаются достоверные отличия в показателях RI в положении ортостаза в сравнении с группами САГ без признаков АВШК и группой здоровых детей. При этом отсутствовали достоверные отличия с группой ЛАГ.
Снижение RI, как показателя сопротивления сосудов и патологического увеличения их кровенаполнения считается одним из звеньев патогенеза хронических нефропатий. В группе детей с признаками АВШК значения RI составили менее 0,50.
Рис.13 Значения RI на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий в ортостазе 1
При оценке степени изменения скоростных показателей в артериях также наиболее показательной оказалась ортоклиностатическая проба, где в группе с признаками АВШК выявлено более выраженное снижение кровотока при сравнении с другими группами и составило 20-23,7%. Данных отличий не было выявлено при проведении клиноортостатической пробы.
Рис.8 Степень снижения Vmax на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий при ортоклиностатической пробе (%)
При оценке венозной гемодинамики в почках достоверно более высокие скоростные показатели отмечены в группе со САГ с признаками АВШ кровотока, в отличие от других групп, где показатели достоверно не отличались. В группе детей с признаками АВШ кровотока в почках в положении ортостаза выявлено не снижение, а повышение скоростных показателей в венах и составило от 14 до 28%.
Рис.9 Степень снижения венозного кровотока при ортоклиностатической пробе (%)
На основании полученных результатов установлено, что при сочетании значений RI<0,52 в ортостазе, снижении максимальной скорости кровотока в ортостазе на уровне основного ствола почечной артерии более чем на 17%, на уровне сегментарных почечных артерий – более чем на 14%; в венах - при повышении скоростных показателей по сегментарным и почечным венам в положении ортостаза определяют АВШК в почках при САГ у детей и диагностируют у них раннее поражение почек. При сравнении показателей СМАД у детей со САГ в группе с признаками включения механизма АВШК показатели достоверно выше, что представлено в таблице 12.
Таблица 12. Показатели СМАД при стабильной АГ в группах
Показатели
|
АВШК
|
|
Без АВШК
|
Максимальное систолическое AД (мм.рт.ст.)
|
169±15,01
|
|
170±12,75
|
Максимальное диастолическое AД(мм.рт.ст.)
|
98±7,83
|
|
94±12,95
|
Среднесуточное систолическое АД(мм.рт.ст.)
|
136,5±8,17
|
**
|
133,2±6,45
|
Среднесуточное диастолическое АД(мм.рт.ст.)
|
73±6,37
|
|
71±5,27
|
% отклонения от нормы
|
5,7±5,20
|
|
3,9±3,63
|
Превышение систолического АД(мм.рт.ст.)
|
72,9±13,6
|
***
|
59,4±14,07
|
Превышение диастолического АД(мм.рт.ст.)
|
37,8±19,38
|
*
|
28,5±16,99
|
% превышения систолического АД
|
191±55,44
|
|
137±121,87
|
% первышения диастолического АД
|
52±81,37
|
|
26±86,66
|
Нагрузка временем систолическая (%)
|
62,2±15,60
|
*
|
55,5±15,76
|
Нагрузка временем диастолическая(%)
|
31,6±20,20
|
|
25,8±18,12
|
Нагрузка временем систолическая(%отклонения)
|
163±70,18
|
|
115±124,72
|
Нагрузка площадью систолическая(%)
|
9,5±5,27
|
**
|
7,3±3,79
|
Нагрузка площадью диастолическая(%)
|
2,8±8,36
|
**
|
1,6±2,46
|
Нагрузка площадью систолическая (%отклонения)
|
90±98,09
|
**
|
47±59,48
|
Нагрузка площадью диастолическая (%отклонения)
|
0±33,10
|
|
0±1,82
|
р<0,05 - *, p<0,01 - **, p<0,001 - ***
На основании полученных данных можно утверждать, что ортоклиностатическая проба более информативна, чем клиноортостатическая проба, поскольку уровень повышения скоростных показателей по основным и сегментарным почечным венам по сравнению с клиноортостатической пробой достоверно выше (р<0,001 по критерию знаков, Вилконсона и Фридмана), что позволяет с более высокой степенью достоверности диагностировать АВШК. При оценке корреляционных связей ортоклиностатическая проба выявила большее количество достоверных взаимосвязей с показателями СМАД (коррелируют 15 показателей из 19), в отличие от клиноортостатической пробы – где выявлено только 2 взаимосвязи, что свидетельствует о большей достоверности ортоклиностатической пробы, и в дальнейшем позволяет отказаться от проведения клиноортостатической пробы.
84 (40,8%) ребенка из 206 страдали ожирением различной степени. Для определения степени риска АГ у подростков с данной патологией были выделены 2 группы по индексу массы тела (ИМТ).
Таблица 13 Распределение детей с избыточной массой тела с различным уровнем АД
Группы
|
ИМТ<25 (кг/м2)
|
ИМТ>25 (кг/м2)
|
Количество
|
ИМТ (M±m)
|
Количество
|
ИМТ (M±m)
|
Нет АГ (n=60)
|
42 (70%)
|
21,19±0,28
|
18(30%)
|
28,5±0,53
|
ЛАГ (n=60)
|
33 (55%)
|
21,5±0,35
|
27(45%)
|
28,9±0,58
|
САГ (n=86)
|
47 (54,6%)
|
22,5±0,32
|
39 (45,4%)
|
28,15±0,43
|
При исследовании ренальной гемодинамики в положении клиностаза выявлены достоверные отличия в показателях периферического сосудистого сопротивления (RI) в группе детей без АГ в сравнении детей с повышенным ИМТ с детьми без ожирения за счет более низких значений при ожирении. В положении ортостаза 1 при САГ выявлены достоверные отличия в показателях периферического сопротивления (за счет более меньших значений), а также увеличения скоростных показателей по основному стволу и сегментарным почечным венам у детей с избыточной массой тела.
Рис. 10. Значения RI в почечных артериях в положении ортостаза 1 у детей со САГ (ППА – правая почечная артерия, ПСА – правая сегментарная артерия, ЛПА – левая почечная артерия, ЛСА – левая сегментарная артерия)
Рис.11. Степень снижения венозного кровотока в ортостазе 1 у детей со САГ (ППВ – правая почечная вена, ПСВ – правая сегментарная вена, ЛПВ – левая почечная вена, ЛСВ – левая сегментарная вена)
Таким образом, диагностика нефропатии на ранней стадии, ассоциированная с избыточной массой тела и повышением уровня АД, комплексный подход к воздействию на всевозможные звенья ее патогенеза в сочетании с настойчивыми рекомендациями по снижению массы тела у больных могут привести к замедлению прогрессирования данного клинического варианта хронической болезни почек не зависимо от уровня АД.
ВЫВОДЫ
1. Модернизированная нами ортостатическая проба, включенная в алгоритм ультразвукового исследования гемодинамики почек, позволила определить рамки нормальных величин у детей в возрасте от 13 до 17 лет в покое и с применением ортостатических проб.
2. Установлено, что ультразвуковое триплексное сканирование почек с проведением ортоклиностатической пробы информативно у детей с артериальной гипертензией и при избыточной массе тела. Ортоклиностатическая проба позволяет выявить достоверные изменения ренальной гемодинамики, характерные для раннего поражения почек при артериальной гипертензии, что делает ее методом выбора.
3. Ранние признаки нарушения гемодинамики в почках выявлены у 35 (40,7%) детей при стабильной артериальной гипертензии. Следует отметить следующие особенности:
в положении клиностаза скоростные показатели по почечным венам снижаются со степенью повышения артериальной гипертензии;
при проведении ортоклиностатической пробы наиболее выраженное снижение максимальной скорости кровотока в артериях отмечено при стабильной артериальной гипертензии;
при лабильной артериальной гипертензии – снижение значений показателей периферического сосудистого сопротивления (RI), характерного для вегетососудистой дистонии;
в положении ортостаза 1 при стабильной артериальной гипертензии значения максимальной скорости кровотока по почечным венам достоверно превышали таковые при лабильной артериальной гипертензии и при отсутствии артериальной гипертензии (р<0,001).
4. При наличии избыточной массы тела в контрольной группе без артериальной гипертензии выявлены более высокие значения RI (р<0,01). При стабильной артериальной гипертензии у детей с избыточной массой тела в положении ортостаза 1 значения RI были достоверно (р<0,01) более низкими (RI<0,50); при оценке ортоклиностатической пробы выявлено более выраженное повышение максимальной скорости кровотока по основному стволу и сегментарным почечным венам в положении ортостаза 1 (р<0,001). Достоверные отличия в показателях суточного мониторирования артериального давления и церебральной гемодинамики отсутствуют, что может свидетельствовать о том, что избыточная масса тела приводит к более раннему поражению почек.
5. Совокупностью признаков раннего поражения почек при эссенциальной артериальной гипертензии являются сочетание следующих параметров: значения RI<0,52 в положении ортостаза 1 на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий; снижение максимальной скорости кровотока на уровне основного ствола почечных артерий более 17%, сегментарных почечных артерий – более 14%; повышение максимальной скорости кровотока на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен в положении ортостаза 1 в сравнении с клиностазом.
6. У детей с артериальной гипертензией гемодинамика каротидного бассейна характеризуется повышением скоростей кровотока. Для ветебрально-базилярного бассейна более характерен гипокинетический тип. Наибольшая выраженность указанных изменений выявлена при стабильной артериальной гипертензии. У детей с артериальной гипертензией выявлены признаки ремоделирования в магистральных артериях головы, проявляющиеся в увеличении диаметров общей сонной артерии.
7. Результаты транскраниальной допплерографии и ультразвукового триплексного сканирования магистральных артерий головы у детей с артериальной гипертензией позволяют не только оценить состояние мозговой гемодинамики и выявить анатомические особенности строения сосудов на фоне артериальной гипертензии, но и определить степень влияния уровня артериального давления на процесс ремоделирования в магистральных артериях головы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В алгоритм обследования детей с артериальной гипертензией необходимо включать: транскраниальную допплерографию, ультразвуковое триплексной сканирование магистральных артерий головы, ультразвуковое исследование почечного кровотока.
2. Методику исследования ренальной гемодинамики необходимо начинать в положении ортостаза с оценкой кровотока в артериальном и венозном русле на уровне основных стволов и сегментарных почечных артерий и вен. Затем необходимо оценить те же параметры в положении клиностаза.
3. Эхографическая диагностика ремоделирования почечной гемодинамики заключается в фиксации механизма артериовенозного шунтирования на основании снижения скоростных показателей на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий, а также RI ниже порогового значения 0,52 в положении ортостаза 1. Венозный компонент ремоделирования почечной гемодинамики выражается в повышении скоростных показателей кровотока при ортоклиностатической пробе в положении ортостаза 1.
Своевременная диагностика изменения гемодинамики головного мозга и почек позволит проводить адекватную терапию и оптимизировать прогноз течения артериальной гипертензии у детей.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВШ - артериовенозное шунтирование
АГ - Артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
БА - базилярная артерия
ВСА - внутренняя сонная артерия
ЗМА - задняя мозговая артерия
ИМТ - индекс массы тела
КИГ - кардиоинтервалография
ЛАГ - лабильная АГ
МАГ - магистральные артерии головы
ОСА - общая сонная артерия
ПА – позвоночная артерия
ПМА - передняя мозговая артерия
САГ - стабильная АГ
СМА - средняя мозговая артерия
СМАД - суточное мониторирование АД
ТКДГ - транскраниальная допплерография
УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование
УЗТС - ультразвуковое триплексное сканирование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
PI - пульсационный индекс
RI -индекс резистивности
TAMX - time average maximum velocity – Vmean - усредненная по времени скорость кровотока
Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока
Vmin - минимальная (конечная, диастолическая) скорость кровотока |
