На правах рукописи
Фурса Альбина Анатольевна
Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения
14.01.17. – хирургия
Автореферат на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова, Минздравсоцразвития»
Научный руководитель
доктор медицинских наук Земляной Александр Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жибурт Евгений Борисович
ФГУ «Национальный медико-
хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»
доктор медицинских наук Богданец Людмила Ивановна
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава
Ведущая организация: ФГУ "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации"
Защита состоится 25 марта 2011 года в 1400 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»
(105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65)
Автореферат разослан “ 28 ” января 2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
Актуальность проблемы
Статистика свидетельствует о росте гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, чему способствует, в том числе, увеличение количества лиц, ведущих диссоциальный образ жизни. По данным ВОЗ в мире в 2007г. насчитывалось свыше 200 млн. лиц, практикующих немедицинское использование различных наркотических веществ. Из ежегодного доклада Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков при ООН: в России в 2009г. употребляли наркотики 6 млн. человек, из них 2 млн. человек – это молодые люди в возрасте до 24 лет. По официальным данным МВД Российской Федерации в 2007 г. бездомных в России насчитывалось от 3,4 до 4,5 млн. человек.
Диссоциальность поведения бомжей и наркоманов обусловливает высокий риск развития у них гнойных процессов мягких тканей (Конычев А.В., 1997; Скарзов А.В., 2003; Куляскин О.В., 2006). Инфекция является ведущей причиной госпитализации и смертности среди бомжей и наркоманов (Bassetti S., Battegy M., 2004). Наркомания и бродяжничество – это проблема всего общества в связи с распространением таких инфекций как ВИЧ, гепатиты, а также – резистентных бактерий (Baciewicz G., 2010).
До начала 90-х годов врачи редко встречались с данной группой пациентов, поэтому в настоящее время столкнулись с трудностями при их лечении. Ощущается недостаток исследований особенностей течения острых гнойных заболеваний у бомжей и наркоманов, а также, несмотря на увеличение количества данных пациентов в стационарах, не разработан единый комплекс их хирургического лечения в соответствии с особенностями их поведения в лечебном учреждении. Таким образом, исследование особенностей течения гнойных процессов мягких тканей у лиц с диссоциальным поведением и разработка тактики их лечения является в настоящее время актуальной проблемой.
Цель работы
Изучить особенности течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения и разработать оптимальный комплекс хирургического лечения данной категории пациентов.
Задачи исследования
Определить взаимосвязь развития и клиники острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов.
Исследовать влияние степени диссоциальности наркоманов и бомжей на выбор тактики хирургического лечения.
Изучить особенности инфекционного и раневого процессов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и диссоциальным типом поведения.
Разработать комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у этой категории пациентов и оценить его клиническую эффективность.
Научная новизна
1. Установлено, что диссоциальность поведения пациентов данной группы является одним из важных факторов для определения объема и тактики комплексного хирургического лечения.
2. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных процессов в зависимости от стажа наркомании (до 5 лет, от 5 до 10 лет и свыше 10 лет).
3. Выявлено, что ведущим элементом интоксикации на фоне гнойного очага и регулярного приема наркотиков и алкоголя, был высокий уровень в крови ЛЖК, полиаминов, оксифенилкарбоновых кислот и сернистых соединений в тканях.
4. Установлены особенности инфекционного процесса, характеризующиеся преобладанием грамположительной флоры в гнойном очаге при поступлении с ее сменой на грамотрицательную микрофлору к 5- 7-м суткам нахождения в стационаре.
5. Выявлены морфологические особенности раневого процесса (наличие диффузного гнойного воспаления с очагами некроза и микроабсцессами в рубцовой ткани, окружающей гнойный очаг), послужившие обоснованием для проведения агрессивного хирургического лечения.
6. Разработана агрессивная хирургическая тактика лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов, новизна которой подтверждена патентом (№ 2400155 приоритет от 17.02.2009).
Практическая ценность работы.
Модифицирован комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов и бомжей, включающий агрессивную хирургическую обработку, и подтверждена его клиническая эффективность.
Выявлены особенности инфекционного и раневого процессов, обоснована необходимость коррекции программы эмпирической антибактериальной терапии у наркоманов и бомжей.
Обоснована необходимость привлечения к лечению данной группы пациентов психолога для их эффективной адаптации к условиям стационара (преодоление замкнутости и агрессивности, неадекватной реакции на медицинские манипуляции).
Предложено определение степени диссоциации по 7 базовым социальным факторам, зная которую (выраженная, не выраженная), можно на начальном этапе лечения предопределить особенность поведения пациента в стационаре.
5. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных очагов мягких тканей в зависимости от стажа наркомании, позволяющие до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.
Внедрение в практику
Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы №1 им. С.В. Очаповского г. Краснодара, а также внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии Краснодарского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации отражены в докладе на III международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008г). Рассмотрение материалов диссертации состоялось на совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».
Публикации
По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
В основу работы положены материалы лечения и обследования 92 больных основной группы с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей и ведущими диссоциальный образ жизни. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».
Общая характеристика пациентов
Основу работы составляют результаты обследования и лечения за пятилетний период времени (с 2002 по 2006гг.) 92 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, ведущими диссоциальный образ жизни в виде наркомании и бродяжничества (основная группа).
Диссоциальный образ жизни не имел существенных различий у наркоманов и бомжей. Наркоманов обследовано 79 человек, среди обследуемой группы 18(22,8%) наркоманов были бездомными. Бомжей, злоупотребляющих алкоголем – 13 человек. 79 (85,9%) пациентов были мужчины, 13 (14,1%) – женщины. Средний возраст пациентов составил 34,7±0,9 года. Среди бомжей возраст колебался от 18 до 52 лет. Среди наркоманов – от 21 до 48 лет.
Группу сравнения составили 52 пациента. Из их числа наркоманов было 39 человек (среди них – 5 бездомных), а бомжей – 13 человек. Мужчины - 43(82,7%) пациента, женщины - 9(17,3%). Средний возраст пациентов составил 37,9±1,5 года. Группа сравнения не отличалась от основной группы по основным характеристикам: пол, возраст, единица нозологии, длительность заболевания, тип диссоциального образа жизни (критерий Манна-Уитни с достоверностью p>0,05).
Основными острыми гнойными заболеваниями, встречающимися у лиц ведущих асоциальный образ жизни, были флегмоны и абсцессы (табл.1).
Таблица 1.
Основные нозологические единицы гнойной инфекции у наркоманов и бомжей.
Основное заболевание
| Количество пациентов | Основная группа | Группа сравнения |
Флегмона
|
42 (45,65%)
|
24(46,15%)
|
Абсцесс
|
39 (42,39%)
|
22(42,3%)
|
Нагноившаяся гематома
|
1 (1,09%)
|
1(1,9%)
|
Псевдоаневризма ОБА с абсцедированием
|
1 (1,09%)
|
-
|
Гнойная рана
|
6 (6,52%)
|
5(9,6%)
|
Медиастинит
|
1 (1,09%)
|
-
|
Трофическая язва
|
2 (2,17%)
|
-
| |
