7 Воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой области у детей

7.1.1. Воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой области у детей

Острые воспалительные заболевания мягких тканей лица и шеи неодонтогенной этиологии.

Воспалительные заболевания мягких тканей лица и шеи неодонтогенной этиологии в своем клиническом течении имеют отличительные признаки от аналогичных видов поражения других областей тела, что определяется особенностями их анатомического строения и близостью жизненно важных органов. Первой из этих особенностей является наличие густой сети венозных сосудов и лимфатических протоков, что определяет быстроту распространения инфекции из первичного очага воспаления, развитие осложненных форм течения и ее генерализацию. Вторая особенность заключается в невозможности создания условий покоя тканям, что усугубляет течение воспалительного процесса и, кроме того, исключает применение обычных перевязочных средств, так как наложенная циркулярная повязка в условиях постоянного движения лица вызывает мацерацию кожных покровов и способствует распространению инфекции.

В числе острых воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи неодонтогенного происхождения встречается фурункул, карбункул и рожистое воспаление. Значительно реже могут встретиться сибиреязвенный карбункул, водяной рак (нома) и грануломатоз Вегенера. Знание симптоматики и особенностей клинического течения трех последних нозологических форм определяется необходимостью проведения дифференциальной диагностики.
Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и прилежащей соединительной ткани. Возбудитель заболевания — чаще золотистый стафилококк; значительно реже - белый стафилококк и стрептококк. Заболевание чаще встречается у людей молодого возраста. По данным С. М. Курбангалиева и соавт. (1977), в 65.4% наблюдений возраст группы больных составил 12—40 лет. Фурункулы у 64.2% больных локализовались на лице. По данным Ю. И. Вернадского (1998), этот показатель не превышает 28%. Развитию заболевания способствует ряд условий: повреждения эпителиальных покровов лица и шеи; снижение общей реактивности организма, сопровождающее нарушение обменных процессов, почечную недостаточность, авитаминоз, беременность. В частности, более чем у 20% больных, страдающих сахарным диабетом, наблюдается фурункулез.

Значительное влияние на частоту заболеваемости оказывают климатические, бытовые, производственные и общесанитарные условия. В этом отношении весьма иллюстративны данные М. А. Бадирова и соавт. (1971), Л.Е.Лундиной (1974) и др., показавших, что в отдельных районах страны больные с фурункулами и карбункулами составляют 19.7% от

общего числа госпитализируемых в специализированные стационары.

Клиника заболевания довольно характерна: вокруг устья волосяного фолликула появляется небольшой конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи узелок, окруженный плотным инфильтратом, что сопровождается покраснением кожи и самопроизвольной болью. В центре инфильтрата видна темная точка — стержень фурункула.

На 3—4 сут. появляются признаки гнойного расплавления центральной части фурункула. Затем происходит его вскрытие и из толщи инфильтрата выделяется небольшое количество гноя. Стержень подвергается некрозу и отделяется; если этого не происходит, его удаляют оперативным путем. После отторжения стержня боль стихает, и спустя несколько дней рана наполняется грануляциями и эпителизируется с образованием небольшого втянутого рубца.

Особенностью клинического течения фурункула на лице является развитие выраженного отека тканей. Фурункул слухового прохода сопровождается мучительными болями.

Течение заболевания характеризуется общим недомоганием, небольшим повышением температуры тела, головной болью. Если проведенная терапия оказывается безуспешной, в зоне воспаления происходит чрезмерное скопление гноя, расплавление некротического стержня и образование абсцедирующего фурункула. Процесс приобретает осложненное течение.

При осложненном злокачественном течении, когда развивается тромбофлебит лицевой вены и угловой носовой, анастомозирующей с веной глазницы и флебит распространяется на пещеристые пазухи основания черепа, появляются весьма серьезные, а порой и опасные для жизни больного, общие явления интоксикации. Возникает резкий отек век; кожные покровы у внутреннего угла глаза гиперемированы, отечны; по ходу тромбированной вены прощупывается шнуровидное уплотнение. По мере вовлечения в процесс воспаления клетчатки глазницы развивается экзофтальм. Температура тела повышается до 40°С, появляется озноб, наблюдаются помрачение сознания, бред; развиваются сепсис, менингит, менингоэнцефалит. Вероятность осложненного течения особенно высока при локализации фурункула в области верхней губы, носогубной складки и носа.

Как правило, злокачественное течение фурункула является следствием попытки его выдавливания, результатом позднего обращения больного в лечебное учреждение или неправильного его лечения.

В литературе описано много наблюдений злокачественного течения фурункулов лица, сопровождающихся такими осложнениями, как острый остеомиелит нижней челюсти, тромбофлебит вен лица и венозных синусов, сепсисом [Сидоров С. Д., 1985;Тимо-феев А. А., Киндрась И. Б., 1997; и др]. По данным М. А. Бадирова с соавт. (1971) и других, подобного рода осложнения фурункулов и карбункулов составляют 36.8% от общего числа наблюдений.

Лечение больных фурункулами лица должно осуществляться в специализированном челюстно-лицевом стационаре. Начальные неосложненные формы заболевания лечат консервативно. Лечение заключается в обкалывании инфильтрата антибиотиками и во внутримышечном их введении, в назначении сульфаниламидных препаратов и гипосенсибилизирующей терапии. Местно применяют УВЧ, УФО. Хорошие результаты получены при использовании гелиево-неонового лазера [Мозговая Л. А., 1980], рентгенотерапии в противовоспалительных дозах. На 2—3 сут. после начала лечения обычно отмечается стихание воспаления: рассасывается инфильтрат, уменьшается отек, исчезает гиперемия, стихают боли. Благоприятные исходы, по данным ряда авторов, достигаются при применении гипотермии и вакуум-терапии [Дмитриева В. С, 1982; Лоховицкий С. В. и др., 1984; и др.].

При отсутствии эффекта консервативной терапии или при появлении признаков осложненного злокачественного течения заболевания, проводят комплексное лечение, в основе которого лежит оперативное пособие. Вскрывают гнойно-некротический очаг, дренируют образовавшуюся полость. Повязки при фурункулах лица не применяют. Больным назначают антибактериальную, иммуно- и противотоксическую терапию, антигистаминные, гипосенсибилизирующие препараты и болеутоляющие средства. При показаниях в комплекс терапии вводят антикоагулянты. Хороший эффект дает применение аутогемотерапии. Больному назначают постельный режим, жидкую пищу, что исключает необходимость ее разжевывания; запрещают разговаривать. Прогноз при неосложненном фурункулезе вполне благоприятный; при осложненном злокачественном течении он становится серьезным, а иногда и сомнительным.

В качестве мер профилактики развития осложненных форм течения не следует допускать никаких попыток выдавливания очагов пиодермии на лице — это всегда грозит опасностью распространения очага воспаления и даже генерализации инфекции. Не следует допускать применения компрессов и влажных тепловых процедур, так как это приводит к мацерации кожи вокруг фурункула и способствует образованию новых очагов воспаления.
Карбункул — разлитое острое гнойно-некротическое воспаление волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на кожу, подкожную клетчатку, а иногда захватывающее фасцию и подлежащие мышцы. Возбудитель заболевания и причины его развития те же, что и фурункула. Заболевание чаще встречается у людей истощенных, в пожилом возрасте. В 15.1% наблюдений карбункул локализуется на лице [Курбангалеев С. М., 1977]; сравнительно часто он поражает ткани задней поверхности шеи. Карбункул отличается быстрым распространением гнойно-некротического процесса в глубину и по поверхности, а также множественным тромбозом кровеносных сосудов в очаге поражения. В результате этою развиваются местное нарушение кровообращения, отек и инфильтрация тканей и, как следствие, их обширный некроз.

Заболевание начинается с появления небольшого, резко болезненного и быстро увеличивающегося воспалительного инфильтрата, в области которого кожа приобретает багрово-красный цвет. На поверхности инфильтрата определяются множественные гнойные «пробки» или «головки», а вокруг — обширные отек и гиперемия. Больные страдают от выраженного напряжения тканей и мучительной боли. В дальнейшем гнойники вскрываются, из них выделяется гной и отторгаются массы некротизированных тканей. Постепенно вся поверхность инфильтрата превращается в язвенно-некротический очаг, диаметр которого может достигать 15-20 см и более.

При благоприятном течении заболевания в последующие сроки происходит отторжение некротических масс; образовавшаяся обширная рана выполняется грануляциями и затем эпителизируется.

При злокачественном течении карбункула гнойно-некротический процесс распространяется на подлежащие ткани, захватывая фасцию и мышцы, и осложняется общими проявлениями. Течение заболевания всегда сопровождается нарастающим общим недомоганием, головной болью, повышением температуры до 40°С, пульс учащается, появляются озноб, бред, рвота, что является следствием интоксикации. В крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. В моче — белок. Часто развивается симптоматика, типичная для гнойно-резорбтивной лихорадки. В числе возможных общих осложнений: сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный менингит, метастатическая пневмония и гнойный плеврит; на поздних стадиях течения — абсцессы почек. Местные осложнения: экзема, рожистое воспаление лица, острый гнойный отит, флегмона ретробульбарной клетчатки, тромбофлебит вен лица и шеи. Карбункулы лица протекают особенно тяжело.

Частота развития осложненных форм течения при карбункуле значительно выше, чем при фурункуле. По данным С. Д. Сидорова (1979), развитие тромбофлебита вен лица и пещеристого синуса при карбункулах наблюдалось в 8 раз чаще, чем при фурункулах той же локализации. Диагноз карбункула не вызывает затруднений. Это заболевание надо лишь дифференцировать с сибиреязвенным карбункулом. Необходимость правильной дифференциальной диагностики объясняется тем, что в основе лечения обычного карбункула лежит оперативное пособие, а лечение схожей по внешним признакам сибирской язвы — консервативное, требующее изоляции больного и проведения противоэпидемических мероприятий.

Лечение карбункула лица и шеи проводят всегда в госпитальных условиях. При своевременном лечении неосложненных форм карбункула прогноз обычно благоприятный, но при осложненном течении заболевания у ослабленных больных, в частности страдающих диабетом, нельзя исключить вероятность неблагоприятного исхода. Профилактика карбункула такая же, как и фурункула.
Сибирская язва — инфекционное заболевание из группы зоонозов. Различают кожную, легочную, кишечную и септическую формы. Встречается в единичных проявлениях и в виде групповых поражений. Возбудитель заболевания - сибиреязвенная бацилла. Источник заболевания — больные животные. Пути заражения: контактный, пищевой и воздушный. Переносчиком возбудителя, способного образовывать стойкие шоры, могут быть насекомые (мухи, комары). Входными воротами для инфекции являются любые нарушения эпителиального покрова. Инкубационный период - от 2—3 до 7 сут. Для начальной клиники кожной формы сибиреязвенного карбункула характерно появление небольшого узелка красного цвета, в котором уже через 12-48 ч появляется первичная пустула с красноватым мутным содержимым. Вскоре пустула прорывается и образующаяся Рана покрывается плотным темно-красным струпом, который еще более темнеет и через сутки становится почти черным и очень твердым, что и дало название болезни (от греч. anthrax). Вокруг струпа образуется валик из нескольких мелких пустул с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Развивается сильный отек, происходит омертвение тканей, появляется болезненный лимфаденит. Спустя 2—4 над. струп отторгается, образуя рубцовое стяжение тканей. В течение первых 2 сут. общее состояние больного страдает мало, но в последующие дни нарастают признаки интоксикации: температура тела повышается до 38—39°С, появляется озноб, слабость, головная боль, рвота. Пульс учащается, артериальное давление падает. Период лихорадки длится 3— 6 сут., после чего температура нормализуется и наступает выздоровление.

Для сибиреязвенного карбункула характерна безболезненность инфильтрата, что является его важным отличительным признаком от банального карбункула. Второй отличительный признак — отсутствие нагноения в острой стадии течения сибиреязвенного карбункула; лишь на этапе отторжения струпа появляется незначительное количество гноя. Кроме того, для сибирской язвы характерно наличие валика с пузырьками и обширного отека. В тяжелых случаях диагностики решающее значение имеют данные бактериологического исследования жидкости пустул или отделяемого самого карбункула, так как в них обнаруживается сибиреязвенная палочка. Лечение больных осуществляется в инфекционных отделениях стационаров и состоит из вакцинации противоязвенной сывороткой, антибиотикотерапии, введения глюкозы и проведения курса общеукрепляющей терапии. Прогноз обычно благоприятный. Но при осложненных формах течения, развивающихся у ослабленных больных, может наступить неблагоприятный исход на фоне развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности.
Рожистое воспаление, или рожа, — общее инфекционное заболевание, характеризующееся острым и прогрессирующим поражением всех слоев кожи или слизистой оболочки полости рта. Возбудитель заболевания — стрептококк, проникающий через возможные повреждения в эпителиальном покрове. Рожистое воспаление может развиться и как осложнение гнойных ран, фурункула, карбункула лица и других гнойных кожных заболеваний (вторичная рожа). После перенесенного рожистого воспаления организм больного становится часто сенсибилизированным к инфекциям, поэтому заболевание часто рецидивирует.

Клинические признаки рожистого воспаления весьма характерны. Заболевание начинается ознобом, резким повышением температуры тела до 39— 40 "С, сильными головными болями и сопровождается рвотой, упадком сил, бредом, помрачением сознания. Пульс и дыхание учащаются. На кожных покровах или слизистой оболочке полости рта появляется отечность, образуется пятно ярко-красного цвета, резко очерченное, с неровными зазубренными краями, напоминающее географическую карту. Такая клиническая картина течения заболевания соответствует эритематозной форме. Больные отмечают жар в участке поражения, напряжение тканей и жалуются на резкую боль. В последующие сроки, по мере распространения очага поражения, интенсивность его окраски в центре снижается, становится бледной. В участках сохраняющегося интенсивного покраснения кожи могут появиться несколько пузырей различной величины, наполненных серозной или гнойной жидкостью. Развивается буллезная форма рожи. Иногда процесс воспаления осложняется и этапу развития красного разлитого пятна сопутствует образование флегмоны подкожной клетчатки. Такая форма течения получила название флегмонозного рожистого воспаления. Реже на лице встречается некротическая, или гангренозная, форма. Обычно поражаются веки. В таких случаях происходит омертвение пораженного участка кожи и подкожной клетчатки, после отторжения которых формируются грубые, уродующие рубцы.

Диагноз рожистого воспаления ставят на основании клинических проявлений. Лечение больных всегда стационарное. Оно включает антибактериальную, гипосенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. При развитии флегмонозной и некротической форм используют оперативное лечение.