7 Воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой области у детей
Скачать 296.97 Kb.
|
Водяной рак (нома) - это редкое заболевание характери зуется прогрессирующим влажным не крозом тканей. Чаще поражаются исто щенные дети после перенесенных ин фекционных заболеваний — кори, тифа и т. п. Этиология заболевания неясна. В его развитии определенную роль играет смешанная флора, в том числе анаэроб ная. Заболевание начинается с появле ния на участке слизистой оболочки, ча ще в области угла рта, пузырька гемор рагического пятна, его последующего изъязвления и образования очага ган гренозного стоматита. Процесс быстро распространяется на подлежащие тка ни, вызывая некроз подслизистой жи ровой клетчатки, мимических мышц, подкожной клетчатки и кожи (рис. 47). В зону поражения может быть вовлече на кость альвеолярного отростка че люсти, что приводит к его некрозу и рас шатыванию зубов. Изъязвление и не кроз могут распространиться на кость верхней челюсти и разрушить перед нюю стенку верхнечелюстной пазухи или твердое нёбо. В процесс могут ока заться вовлеченными тело нижней че люсти, ткани дна рта и зева. Общее состояние больного всегда тяжелое, так как процесс распада тка ней происходит на фоне тяжелого об щего заболевания и истощения. Темпе ратура тела повышается до 39—40°С, развивается упадок сил; может проис ходить утрата сознания, что является следствием выраженной интоксикации. Течение заболевания может ослож няться пневмонией, гангреной легкого, сепсисом. Иногда некротический про цесс одновременно поражает и другие ткани: половые органы (чаще у дево чек), ткани бедра, заднего прохода и т.д. Пораженные ткани постепенно пре вращаются в зловонную массу грязно-серого цвета, постепенно чернеют и от торгаются. Образуется обширный уро дующий изъян. Лечение больных осуществляют только в условиях стационара. Оно включает общеукрепляющую и анти бактериальную терапию. Учитывая, что среди возбудителей заболевания всегда определяют анаэробную флору, по-видимому, может оказаться перспек тивным применение гипербарической оксигенации (ГБО). После рубцевания ран проводят вос становительные операции тканей лица и рта в плановом порядке. Гранулематоз Вегенера (неинфек ционный некротический гранулематоз, некротический гранулематоз верхних дыхательных путей) — редко встре чающееся заболевание. Заболевание начинается с продро мальной стадии, продолжающейся от нескольких недель до нескольких ме сяцев и лет. Оно характеризуется пери одическим закладыванием носа, водя нистыми или серозно-кровянистыми выделениями. В зоне поражения обра зуются поверхностные язвы на мягком нёбе, на слизистой оболочке носовых ходов и на перегородке носа. Затем, во второй стадии развития за болевания, выделения из носа приобре тают гаойно-кровянистный характер. Носовое дыхание резко затруднено. Сли зистая оболочка носа покрывается некро тическим налетом, изъязвлена; гнойно-некротический процесс постепенно рас пространяется на носоглотку и на ткани лица. В тяжелых случаях поражаются подлежащие костные структуры — кости носа и альвеолярные отростки челюсти; возникают инфильтраты в ретробульбарной клетчатке, отек век, дакриоцистит. На заключительной терминальной стадии течения происходит некроз пораженных тканей и их отторжение, что приводит к образованию обширных изъянов в области носа, лица, верхней челюсти, глотки и гортани и сопровож дается обильным кровотечением. Отличительной особенностью кли нического течения заболевания являет ся отсутствие каких-либо видимых изменений в области языка и жалоб на боли. Лишь иногда они приобретают маловыраженный характер. Смерть наступает от кровотечения или является результатом кахексии, со провождающейся значительным по вышением температура тела. Реже течение заболевания протекает по другой схеме, когда первично поражается трахеобронхиальное дерево и легкие или другие органы, например пи щеварительный тракт или миокард. Этиология заболевания неизвестна. В основе его развития лежит гиперергический системный панваскулит, сопро вождающийся развитием некротизирующихся гранулем. Диагностика заболевания сложна. Диагноз ставят на основании клиничес ких проявлений и патологоанатомических исследований. В анамнезе боль ных обычно имеются указания на безус пешное лечение предполагавшихся но вообразований, сифилиса, туберкулеза, актиномикоза и т. д. В основе лечения — стероидная, антибактериальная, общеукрепляющая и цитостатическая терапия. Прогноз обычно неблагоприятный. В лучшем случае удается достичь ремис сии. Лимфаденит По частоте среди воспалительных процессов одно из первых мест занимает лимфаденит. Лимфадениты в челюстно-лицевой области у детей крайне редко бывают первичными заболевания ми. Они сопутствуют у детей пульпиту, периодонтиту, остеомие литу, стоматиту, ангине, отиту, кори, ветряной оспе и в этих случаях рассматриваются как один из симптомов основного за болевания. Лимфаденит может быть вызван переохлаждением, травмой, прививками. Чаще поражаются лимфатические узлы боковой поверхнос ти шеи, поднижнечелюстной и околоушной областей. У детей, преимущественно раннего возраста, начиная с самых первых месяцев после рождения, неспецифический лим фаденит в области лица и верхних отделов шеи возникает на фоне «кажущегося здоровья» или вскоре после перенесенной вирус ной инфекции. По клиническим признакам лимфадениты подразделяются на следующие группы: острый (серозный, гнойный), хроничес кий, обострившийся хронический. Острый серозный лимфаденит. Заболевание начинается с увеличения в объеме одного или нескольких лимфатических узлов. Они уплотняются, возникает болезненность — самопроизвольная и при дотрагивании. Посте пенно развивается отек в области поражения. Чаще доминирует поражение одного узла. Соседние узлы хотя и вовлекаются в про цесс, но в гораздо меньшей степени. Повышается температура тела. Появляются общие признаки интоксикации: слабость, по тливость, потеря аппетита, ухудшение сна, головная боль, силь нее выраженные у детей младшей возрастной группы (1—3 года). С развитием лимфаденита все симптомы усиливаются, при поверхностном расположении узла кожа под ним краснеет, ста новится напряженной. Постепенно уменьшается подвижность пораженного узла и возникает умеренная инфильтрация тканей в окружности, выявляемая пальпаторно. Пальпация резко болез ненна. Симптомы нарастают в течение нескольких дней. В даль нейшем, при устранении первичных очагов инфекции, процесс идет на убыль или развивается периаденит, или гнойное расплав-ление лимфатического узла. Показатели крови не изменяются или изменяются незначительно примерно у 50 % больных. Лечение больных с серозным лимфаденитом следует начи нать с устранения первичного очага инфекции, выявление кото рого необходимо. После устранения первичного очага инфекции (одонто-, ото-, стоматогенного) начинают лечение, направленное на повыше ние резистентности организма к инфекции, нормализацию его реактивности. Общеукрепляющая терапия состоит в назначении поливитаминов, десенсибилизирующих препаратов, полноцен ной молочно-растительной диеты. Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов оправдано при нарастании воспа лительных явлений после устранения первичного очага, при ле чении ослабленных больных, а также больных с общими сомати ческими заболеваниями. Местно используют сухое тепло, повяз ки с мазью Вишневского и с добавлением салфеток, пропитан ных спиртом, полуспиртовые компрессы, мазевые повязки поДубровину, солюкс и УВЧ-терапию, электрофорез с йодидом калия, протеолитическими ферментами. Высокий терапевтичес кий эффект дает применение лазерной и магнитно-лазерной те рапии с использованием аппаратов «Узор», «Оптодан» и др. Острый гнойный (абсцедирующий) лимфаденит. Данная форма поражения лимфатического узла связана, в первую очередь, с нерациональным лечением при остром сероз ном лимфадените, затем — с неблагоприятным преморбидным фоном (переохлаждение, стрессы, предшествующие перенесен ные тяжелые заболевания, иммунная несостоятельность и т.д.). В области лимфатического узла появляются сильные, иног да пульсирующие боли, температура повышается до 38 °С и выше, возникают вялость, апатия, нарушаются сон, аппетит. Общее состояние больных чаще удовлетворительное, но нередко и сред ней тяжести. Симптомы интоксикации более выражены у детей младшей и средней возрастных групп. Местно заболевание характеризуется выраженным отеком, часто — гиперемией и напряжением кожи. Два последних симпто ма связаны с локализацией пораженного узла и при глубоком его расположении не выявляются. То же касается флюктуации: она достаточно легко определяется у поверхностно расположенных уз лов и не выявляется при глубоком расположении узлов в тканях (позадичелюстная, шейная, околоушная области и т.д.). В этих слу чаях дополнительными методами диагностики служит пункция пораженного узла, которую производят иглой с широким диамет ром. Достаточно достоверная информация может быть получена при тепловизионном исследовании, ультразвуковом сканировании. Показатели крови примерно у половины больных не пре терпевают существенных изменений, у остальных отмечают не значительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Лечение больных с абсцедирующими лимфаденитами начи нают с вскрытия гнойного очага с дренированием и устранением первичного очага инфекции. Операцию проводят под общим обез боливанием. Лечение антибиотики, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты, метронидазол. Для обработки и длительного воздействия на рану исполь зуют 0,02 % раствор хлоргексидина, эктерицид, 1 % раствор диоксидина, димексид, протеолитические ферменты, после пре кращения отделяемого из раны — мазь Вишневского, винилин, полимерол. Ряд авторов предлагают наложение первичных и пер вично-отсроченных швов. По их мнению, это сокращает сроки заживления, обеспечивает лучший функциональный и космети ческий эффект, значительно снижает опасность внутригоспиталь-ного инфицирования. Средние сроки пребывания больных с гнойными лимфаде нитами в стационаре — 6—8 сут. Воспалительный инфильтрат Для обозначения подобных форм воспалительных заболеваний многие авторы пользуются противоречивыми по значению терминами «начинающаяся флегмона» «флегмона в стадии инфильтрации» или вообще опус кают описание указанных форм заболевания. В то же время отмечается, что формы одонтогеннои ин фекции с признаками серозного воспаления око лочелюстных мягких тканей встречаются часто и в большинстве случаев хорошо поддаются лече нию. При своевременно начатой рациональной те рапии удается предупредить развитие флегмон и абс цессов. И это обосновано с биологических позиций. По давляющее большинство воспалительных процессов долж но заканчиваться и подвергаться инволюции на стадии при пухлости или воспалительного инфильтрата. Вариант с дальней шим их развитием и образованием абсцессов, флегмон — это катастрофа, гибель тканей, т.е. части организма, а при распрост ранении гнойного процесса на несколько областей, сепсисе — нередко и смерть. Вариантом воспалительного инфильтрата являются периаденит, серозный периостит. Самым существенным для врача в оценке и классификации этих процессов (постановке диагноза) являются распознавание негнойной стадии воспаления и соответствующая тактика лечения. Воспалительные инфильтраты составляют многообразную по этиологическому фактору группу. Проведенные исследования по казали, что у 37 % больных был травматический генез заболева ния, у 23 % причиной служила одонтогенная инфекция; в осталь ных случаях инфильтраты возникали после различных инфекци онных процессов. Эта форма воспаления отмечается с одинаковой частотой во всех возрастных группах [Рогинский и др.,1984]. Воспалительные инфильтраты возникают как за счет контакт ного распространения инфекции (per continuitatum), так и лимфогенного пути при поражении лимфатического узла с дальней шей инфильтрацией тканей. Инфильтрат обычно развивается в те чение нескольких дней. Температура у больных бывает нормальной и субфебрильной. В области поражения возникают припухлость и уплотнение тканей с относительно четкими контурами и распрос транением на одну или несколько анатомических областей. Паль пация безболезненная или слабо болезненная. Флюктуация не оп ределяется. Кожные покровы в области очага поражения обычной окраски или слегка гиперемированы, несколько напряжены. Име ет место поражение всех мягких тканей данной области — кожи, слизистой оболочки, подкожно-жировой и мышечной ткани, не редко нескольких фасций с включением в инфильтрат лимфати ческих узлов. Именно поэтому мы отдаем предпочтение термину «воспалительный инфильтрат» перед термином «целлюлит», кото рым также обозначают подобные поражения. Инфильтрат может разрешаться в гнойные формы воспаления — абсцессы и флегмо ны и в этих случаях его следует рассматривать как предстадию гной ного воспаления, которую не удалось купировать. Воспалительные инфильтраты могут иметь травматический генез. Локализуются они практически во всех анатомических от делах челюстно-лицевой области, несколько чаще в щечной и области дна полости рта. Воспалительные инфильтраты постинфекционной этиологии локализуются в поднижнечелюстной, щечной, околоушно-жевательной, подподбородочной областях. Четко прослеживается сезонность возникновения заболевания (осенне-зимний период). Дети с воспалительным инфильтратом чаще поступают в клинику после 5-х суток заболевания. Дифференциальную диагностику воспалительного инфильт рата проводят с учетом выявленного этиологического фактора и давности заболевания. Диагноз подтверждают нормальная или субфебрильная температура тела, относительно четкие контуры ин фильтрата, отсутствие признаков гнойного расплавления тканей и резкой болезненности при пальпации. Другими, менее выражен ными, отличительными признаками служат: отсутствие значитель ной интоксикации, умеренная гиперемия кожного покрова без выявления напряженной и лоснящейся кожи. Таким образом, вос палительный инфильтрат может характеризоваться преобладани ем пролиферативной фазы воспаления мягких тканей челюстно-лицевой области. Это, с одной стороны, свидетельствует об изменени реактивности организма ребенка, с другой — служит прояв лением естественного и терапевтического патоморфоза. Наибольшие трудности для дифференциальной диагности ки представляют гнойные очаги, локализующиеся в простран ствах, отграниченных снаружи группами мышц, например в под височной области, под m. masseter и др. В этих случаях нарастание симптомов острого воспаления определяет прогноз процесса. В сомнительных вариантах помогает обычная диагностическая пунк ция очага поражения. При морфологическом исследовании биоптата из воспали тельного инфильтрата обнаруживают типичные для пролифера тивной фазы воспаления клетки при отсутствии или небольшом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, оби лие которых характеризует гнойное воспаление. В инфильтратах почти всегда обнаруживают скопления дрож жевых и мицелиальных грибов рода Candida, Aspergillus, Mucor, Nocardia. Вокруг них формируются эпителиоидно-клеточные гра нулемы. Мицелий грибов характеризуется дистрофическими из менениями. Можно предположить, что длительная фаза продук тивной тканевой реакции поддерживается грибковыми ассоциа циями, отражающими возможные явления дисбактериоза. Лечение больных с воспалительными инфильтратами — кон сервативное. Проводят противовоспалительную терапию с использованием физиотерапевтических средств. Выраженный эффект дают лазерное облучение, повязки с мазью Вишневского и спир том. В случаях нагнаивания воспалительного инфильтрата возни кает флегмона. Тогда проводят хирургическое лечение. Абсцесс Абсцесс в области лица возникает вследствие повреждения или воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ, носа, век. Реже абсцессы у детей возникают за счет распро странения инфекции из одонтогенного очага. Сформировавший ся абсцесс представляет выбухающий, куполообразный, ярко гиперемированный участок. Кожа над ним истончена. Пальпация резко болезненна, легко выявляется флюктуация. Общее состояние нарушается незначительно. Более тяжело проте кают абсцессы, расположенные в глубине тканей — в подвисочном пространстве, а также окологлоточные, паратонзилярные и т. д. Эти абсцессы протекают с выраженными общими явлениями ин токсикации, нарушения функций (глотания, дыхания, открывания полости рта и т.д.). Они представляют значительную угрозу здоровью и даже жизни ребенка. В этих случаях отмечают бледность и сухость кожных покровов, повышение температуры тела до 38 °С и выше. Дети предъявляют жалобы на слабость, недомогание. Пер выми симптомами заболевания бывают боли в очаге воспаления, затем появляется отек и повышается температура. В очаге воспаления формируется инфильтрат, в области ко торого кожа или слизистая оболочка гиперемированы, напряже ны. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Границы из мененных тканей четко очерчены. Нередко кожа или слизистая оболочка в области абсцесса выбухает над поверхностью. Для правильного прогноза и своевременной последующей терапии необходимо дифференцировать абсцесс от фурункула, абсцедирующего лимфаденита и нагноившейся атеромы или врож денной кисты. Лечение больных с абсцессами хирургическое. Поверхност ные абсцессы на лице у детей старших возрастных групп могут быть вскрыты под местным обезболиванием. Нужно помнить, что инфильтрация воспаленных тканей анестетиком вызывает рез кую болезненность. Абсцессы, расположенные в глубине тканей, и абсцессы у детей младших возрастных групп следует вскрывать под общим обезболиванием. Необходимо внимательно оценить топографию абсцесса по отношению к окружающим тканям, так как выраженные реактивные отеки и обилие жировой ткани «мас кируют» истинное расположение абсцесса. Для правильного вы бора места разреза необходимо учитывать этот фактор. При нали чии абсцесса глубина разреза не должна превышать толщину кожи. Последующего вскрытия абсцесса достигают путем продвигания к полости абсцесса сомкнутого зажима типа «Москит». После появления первой порции гноя бранши зажима раздвигают, и полость при этом опорожняется. В последнюю вводят дренаж. Местное лечение заключается в наложении асептических повязок с растворами или мазями, обладающими осмотическим действием. Назначают физиотерапевтические процедуры. При глу боких абсцессах и тенденции к распространению отека проводят курс общей терапии, интенсивность которого определяется воз растом ребенка и характером процесса. Аденофлегмона В отличие от флегмон, сопутствующих остеомиелиту (остеофлегмоны), аденофлегмона развивается из абсцедирующего лим фатического узла. Заболеванию подвергаются дети с самого ран него возраста — от 2 мес и более. Наиболее частая локализация аденофлегмон — щечная, над- и подчелюстная, подподбородочная и околоушно-жевательная области. В ре зультате интенсивного всасывания продуктов распада и токси нов общее состояние детей значительно ухудшается. Для заболевших детей характерны адинамичность, заторможенность, малоконтактность, резкая слабость и потливость. При мерно у трети детей с флегмонами лица диагностируют сопутству ющие заболевания: ОРВИ, бронхит, пневмонию, острый отит, экссудативный диатез и т. д. Источником инфекции могут служить зубы, ЛОР-органы, травматические повреждения, в том числе и постинъекционные, вследствие нарушения правил асептики. Клиническая картина заболевания у этих больных отличает ся быстро нарастающими симптомами интоксикации и выражен ностью местньк изменений: наличием разлитой припухлости в одной или нескольких анатомических областях с яркой гиперемией в центре. Припухлость болезненна, имеет плотную консис тенцию с признаками флюктуации. Наблюдаются множествен ные мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистой оболоч ке преддверия полости рта, имеющие тенденцию к слиянию в области кожного покрова. Дифференциальную диагностику про водят с флегмонами при остеомиелите (остеофлегмонами), пе риаденитом, воспалительным инфильтратом. Трудность в поста новке диагноза возникает на ранних стадиях процесса, когда одна нозологическая форма (например, периаденит) в своем динами ческом развитии, при отсутствии лечения, переходит в другую. Главным в этом случае является правильное определение харак тера воспаления — гнойного или негнойного. Дифференциальная диагностика с остеофлегмоной также крайне важна, так как ме тодика хирургической помощи при этих видах флегмон различна. Лечение больных с аденофлегмонами основывается на прин ципах неотложной помощи. Хирургические вмешательства целесо образно проводить всем детям под общим обезболиванием. Если источником инфекции является разрушенный зуб, показано или его удаление, или вскрытие полости зуба. Затем производят кожный разрез и, при необходимости, рассекают жировую ткань. В большинстве случаев достаточно рассечения кожи с последующим раздвиганием мяг ких тканей браншами кровоостанавливающего зажима Обычно гной выходит под давлением и в большом количестве. Необходимости в ревизии полости гнойника нет. В этом состоит главное отличие вмешательства при аденофлегмоне от такового при остеофлегмоне. В случае последней ткани необходимо рассекать до надкостницы включительно, и через эту рану производить ревизию кости и дре нирование с установкой одного конца дренажа на кости. На рану накладывают повязку. Перевязки проводят ежедневно. В обязательном порядке про водят общее лечение. Больной получает комплекс противовоспа лительной, антибактериальной и, по показаниям, дезинтоксикационной терапии в возрастных дозировках. Лечение стационарное. |
Похожие:
 | Неодонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области Цель занятия: ознакомить врачей-интернов с основными воспалительными процессами мягких тканей лица неодонтогенной природы. Рассмотреть... |  | 7 Воспалительные процессы челюстных костей челюстно-лицевой области у детей По данным клиники кафедры детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии мгмсу, одонтогенный остеомиелит у детей... |
| Тематический план практических занятий Вводное занятие. Иннервация тканей и органов челюстно-лицевой области и полости рта | | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская... Цель овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики основных хирургических стоматологических... |
| Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль:... Цель подготовка врача стоматолога, способного осуществить диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных... | | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «челюстно-лицевая... Цель – подготовка врача стоматолога, способного оказывать помощь пациентам с челюстно-лицевой патологией |
| В. А. Рослякова Стоматологическая клиника (г. Харьков) e-mail Система психотерапевтического сопровождения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области | | Медицинский университет Цель занятия. Изучить морфологическую характеристику, осложнения и исходы опухолеподобных поражений мягких тканей орофациальной области... |
| Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | | Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины освоение студентами теоретических основ и практических навыков по лучевой диагностике различных заболеваний челюстно-лицевой... |
| Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ... | | Дисциплины Фонд оценочных средств кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с усовершенствованием врачей |
| Клинико-лабораторное обоснование профилактики кариеса зубов и болезней... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | | Рабочая программа по нормальной физиологии. Физиологии челюстно-лицевой... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская... |
| Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным... | | Методические указания для обучающихся к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
