Скачать 248.18 Kb.
|
На правах рукописи Кабисова Галина Сергеевна Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России) Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Копецкий Игорь Сергеевич Официальные оппоненты: Робустова Татьяна Григорьевна – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО). Ушаков Рафаэль Васильевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры стоматологии). Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России Защита состоится «__» ___________ 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.04.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава Росcии по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан____________________ 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области за последнее время не только не уменьшилось, а напротив, по данным ряда авторов, неуклонно растет (Ю.И. Бернадский, 2002; Дрегалкина А.А., 2004; Сашкина Т.И., 2007; Робустова Т.Г., 2007; Петросян Н.Э., 2009). Данная категория больных составляет до 60% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью на догоспитальном этапе, и занимает 50-70% коечного фонда стационара (Агапов В.С. с соавт., 2002; Шаргородский А. Г., 2007; Митронин А.В., 2007; Богатов В.В., Бурова Н.М., 2008; Платонова В.В., 2009; Taher A.A., 1993; Saxton V.J., 1995; Bell D.S. аt al., 1998; Kolmos H.J., 1999). Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области на современном этапе характеризуются значительной тяжестью их протекания, развитием таких грозных осложнений как острый одонтогенный медиастинит, менингит, сепсис, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки. Следствием этих осложнений является увеличение количества летальных исходов, которые по данным различных авторов могут составлять от 28% до 60% (Бажанов Н.Н. и др., 2002; Козлов В.А., 2004; Тимофеев А.А., 2005; Губин Н.А., Лазутиков О.В., 2007; Робустова Т.Г. и др., 2007; Чучунов А.А., 2007; Rexton T. et al., 1996; Sayed Y., Dousary S., 1996; Mylonas A.I., 2007). При генерализации воспалительного процесса, приводящего к септическому шоку, доля летальных случаев возрастает до 90% (Тимофеев А.А., 1995; Furst I.M. et al., 2001). Проблема лечения данной категории больных остается актуальной и трудноразрешимой, что обуславливает необходимость комплексного подхода, который заключается в сочетании хирургических и консервативных методов лечения, направленных на борьбу с патогенной микрофлорой, общей интоксикацией организма, стимуляцию процессов регенерации. Однако специфика челюстно-лицевой области не всегда позволяет выполнять широкую хирургическую обработку ран, и поэтому местное лечение после проведенного оперативного вмешательства остается актуальным методом выбора. Одними из средств, применяемых для местного лечения гнойных ран, в том числе в стоматологии, являются различные медицинские сорбенты (Перминов А.Н., 1992; Бажанов Н.Н., Кассин В.Ю., 2003; Адамян А.А., 2007; Ничипорчук Г.П., 2007). В качестве средств, используемых для сорбционного очищения ран, применяются материалы на основе природных и синтетических полимеров, органических и неорганических соединений, весьма отличающихся друг от друга по своей структуре и свойствам. В современной литературе встречаются разрозненные сведения об отдельных дренирующих сорбентах и биологически активных композициях на их основе; при этом в доступной научной литературе отсутствуют публикации, посвященные сравнительному анализу их эффективности и особенностям применения в челюстно-лицевой хирургии. Этим обуславливаются актуальность данной темы и ее практическая значимость для отечественного здравоохранения. Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем сравнительного изучения свойств дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта и на основе альгината кальция. Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Научная новизна исследования определяется тем, что впервые проведен комплексный анализ свойств дренирующих сорбентов из двух различных групп на основании результатов клинических, бактериологических и цитологических исследований и осуществлен выбор наиболее эффективных препаратов для местного лечения больных с гнойными ранами челюстно-лицевой области и шеи в первой фазе раневого процесса. Впервые разработан и патогенетически обоснован алгоритм применения дренирующих сорбентов «Гелевин», «Диотевин» и «Сорбалгон» для местного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. На основе клинических данных определены показания и противопоказания к назначению дренирующих сорбентов в челюстно-лицевой хирургии. Практическая значимость работы Разработанный и внедренный в практику алгоритм клинического применения дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта и на основе альгината кальция при лечении больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области повышает клиническую эффективность терапии за счет сокращения сроков очищения раны, ускорения процессов регенерации тканей, нормализации лабораторных показателей и снижения процента осложнений. В то же время, сокращается количество койко-дней, проводимых больными в стационаре, и отпадает необходимость в использовании дорогостоящих препаратов для их лечения. Таким образом, значительно повышается экономическая эффективность терапии пациентов с гнойными ранами челюстно-лицевой области, а продолжительность их реабилитационного лечения уменьшается. Подтвержденная эффективность применения дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяет рекомендовать данный метод комплексного лечения в практическое здравоохранение. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова. Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: VII Всероссийской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 11 ноября 2008г.; на VII международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», посвящённом 15-летию основания НПЦ медицинской помощи детям, г. Москва, 13-14 июля 2010 года. Диссертация апробирована 28 мая 2012 г. (протокол № 16) на совместной научной конференции сотрудников кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, врачей отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы, а также на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, стоматологии общей практики МГМСУ им. А.И. Евдокимова и кафедры терапевтической стоматологии РНИМУ им Н.И. Пирогова 11 октября 2012 года (протокол № 3). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в т. ч. 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 298 источников, в том числе 81 иностранных. Работа иллюстрирована 29 рисунком и 23 таблицами, содержит 2 приложения. Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в проведении обследования и лечения 156 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, ассистировании на операциях и самостоятельном их проведении. Автором собран материал для 262 морфологических и 270 микробиологических исследований, проведена оценка общих и местных признаков течения раневого процесса. Автором лично определены цель и задачи исследования, его методика; разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы; выполнены обобщение и анализ результатов исследования; научно обоснованы выводы и практические рекомендации. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование эффективности различных дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе базируется на наблюдении и лечении 156 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи в возрасте от 18 до 82 лет. Всем исследуемым пациентам проводился комплекс лечебных мероприятий: оперативное пособие – вскрытие гнойно-воспалительных процессов наружными доступами; медикаментозная терапия, включающая антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, местное лечение раны. В основных группах, кроме перечисленных мер, проводилась сорбционно-аппликационная терапия. Распределение больных по нозологическим формам представлено на рис. 1. Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам По тяжести течения заболевания все больные были разделены на три группы: первая группа – легкой степени тяжести (48 человек), вторая группа – средней степени тяжести (79 человек) и третья группа – больных с тяжелым течением воспалительного процесса (29 человек) (рис. 2). Основными критериями при оценке степени тяжести являлись интенсивность и распространенность гнойно-воспалительного процесса. Кроме этого, учитывались такие факторы как общее состояние больных, наличие симптомов гнойной интоксикации организма и сопутствующих хронических заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания и пищеварительного тракта и т. д.), перенесенные в недавнем прошлом тяжелые инфекции и операции, отрицательно влияющие на иммунный статус организма. Для достоверности результатов больные с сахарным диабетом в исследование не включались, т.к. известно, что сахарный диабет значительно утяжеляет течение гнойно-воспалительных процессов. Рис. 2. Распределение больных по степени тяжести заболевания По методу воздействия на гнойный очаг больные были разделены на три группы наблюдения: 1-я группа – 67 пациентов: в комплексное лечение больных включались порошкообразные сорбенты на основе частично сшитого поливинилового спирта: «Гелевин» и «Диотевин» (содержащий в своем составе иммобилизованный фермент террилитин и антисептик диоксидин), разработанные и производимые в России. В соответствии с патогенезом заболевания и механизмом действия препарата в первые трое суток применялся «Диотевин», затем «Гелевин». 2-я группа – 59 пациентов: в этой группе на всем протяжении первой фазы течения раневого процесса применялась раневая повязка «Сорбалгон» на основе волокон альгината кальция, произведенная компанией Paul Hartmann (Германия). 3-я группа (контрольная) – 30 человек: пациенты в этой группе получали традиционное лечение без применения сорбентов. Всем пациентам исследуемых групп проводилось обследование по определенной схеме, результаты которого заносились в специально разработанную индивидуальную карту и включали в себя:
6. Микробиологические исследования (качественные и количественные). Всем 156-ти пациентам в исследуемых группах проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургические и консервативные методы: оперативное лечение, медикаментозную терапию (антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, инфузионную терапию), общеукрепляющее лечение. Больным 1 и 2 исследуемых групп, в дополнение к перечисленному лечению, при обработке гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи местно во время ежедневных перевязок проводилась сорбционно-аппликационная терапия до полного очищения раны. В первой группе использовались препараты Диотевин и Гелевин. Диотевин представляет собой порошкообразное вещество на основе частично сшитого поливинилового спирта с иммобилизованным антисептиком диоксидином и протеолитическим ферментом террилитином. Уже в первые минуты после наложения сорбента на экссудирующую рану за счет набухания его частиц осуществляется десорбция лекарственных средств в рану. Выход лекарственных средств происходит в течение суток, при этом около 60% от введенного количества лекарственных средств десорбируется в рану в течение первого часа. Гелевин создан на основе частично сшитого поливинилового спирта, представляет собой порошкообразное водонабухающее вещество с размером гранул 0,05 – 0,63 мм. По величине влагопоглощения этот препарат значительно превосходит аналогичные дренирующие сорбенты. Гелевин характеризуется оптимальной сорбционной силой (18±2,0 г/г), не повреждает клеточные структуры раны, ускоряет течение первой фазы раневого процесса, вызывает раннюю активизацию регенераторных реакций. Кроме того, Гелевин обеспечивает стабильный дренирующий эффект в течение всего времени соприкосновения с поверхностью раны, предотвращает образование корочек, всасывание продуктов распада, способствует уменьшению болевой реакции. Во второй группе больных применяли сорбирующую повязку Сорбалгон. Повязка в сухом виде тампонируется в рану; при контакте с солями натрия, которые содержатся в крови и раневом экссудате, волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, который заполняет рану. Ввиду тесного контакта «Сорбалгона» с раневой поверхностью, бактерии поглощаются отовсюду, в том числе из глубины раны, и оказываются надежно связанными в структуре геля. Это ведет к эффективному уменьшению числа микроорганизмов и помогает избежать повторного инфицирования. Гелеобразная консистенция «Сорбалгона» создает эффект влажной среды и препятствует высыханию раны. Возникает образование грануляционной ткани. Сорбалгон практически безвреден и хорошо переносится организмом. В 3-ей группе – контрольной (30 человек) – ведение раны осуществлялось под повязкой с антибактериальными гидрофильными мазями. Результаты собственных исследований и их обсуждение Ниже приводится сравнительная оценка местного статуса раны в трех группах больных (таб. 1). Таблица 1 Местный эффект лечения ран в исследуемых группах
В результате проведенного исследования выявлено, что сроки очищения раны от некротических тканей, прекращения экссудации, начала процессов регенерации были самыми короткими у больных из первой группы, где применялись сорбенты на основе частично сшитого поливинилового спирта Гелевин и Диотевин. Данные лабораторных исследований представлены на рис. 3, 4, 5. Рис. 3. Динамика изменения количества лейкоцитов в крови больных. Анализ приведенных данных показывает, что содержание лейкоцитов в крови больных 1-й и 2-й групп к 7-м суткам опустилось до нормальных значений, в то время как у больных контрольной группы, которым проводилось традиционное лечение, уровень лейкоцитоза в эти же сроки только приблизился к верхней границе нормы. Рис. 4. Динамика изменения СОЭ в исследуемых группах больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных во всех группах был отмечен высокий исходный уровень показателя СОЭ. Установлено, что среди больных основных групп было выявлено достоверное снижение величины СОЭ к 7-м суткам. В первой группе пациентов этот показатель составил в среднем 15,45±1,29 мм/час, во второй – 18,2±1,08мм/час, что значительно меньше показателей СОЭ в те же сроки среди больных контрольной группы, в которой он составил 21,07±2,54мм/час. Окончательная нормализация показателя СОЭ в данной группе не наступала до выписки больного из стационара. Рис. 5. Динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации больных исследуемых групп. Исследованием установлено, что снижение показателя ЛИИ у больных первой и второй групп происходило ускоренными темпами по сравнению с больными, контрольной группы. К 7-м суткам эти показатели среди больных, при лечении которых применяли «Гелевин» и «Сорбалгон», снизились до 1,1±0,19 и 1,21±0,09 усл. ед. соответственно, тогда как в контрольной группе указанные величины к этому же сроку составляли 1,89 ± 0,24 усл. ед. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективно способствует улучшению течения как местных, так и общих признаков воспаления применение сорбентов «Диотевин» и «Гелевин» в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Это проявляется в активизации очищения и репарации послеоперационных ран, скорейшей нормализации основных лабораторных показателей крови. Данные клинико-лабораторного обследования пациентов второй группы свидетельствуют об ускорении течения воспалительных процессов по сравнению с группой контроля, однако, несколько уступают аналогичным показателям больных первой группы. Анализ полученных данных микробиологических тестов установил, что в 77,3% случаев из воспалительного экссудата высевались ассоциации микрофлоры, представленные как аэробными (наиболее часто стрептококками и стафилококками), так и анаэробными микроорганизмами (преимущественно превотеллами, вейлонеллами и бактероидами). В 13,6% случаев выделялись только аэробные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки и энтерококки). В остальных 9,1% случаев – только анаэробная флора. Удельный вес дрожжеподобных грибов рода Candida не превышал 4,4% от общего количества исследований. При оценке уровня суммарной бактериальной обсемененности раневого отделяемого отсутствие признаков микробного роста или значительное снижение концентрации микроорганизмов ниже 102 КОЕ/мл в ране при повторном обследовании на 7-е сутки определялось только у 22% больных контрольной группы, в 76% случаев – у первой группы и в 65% – во второй. Таблица 2 Показатели суммарной бактериальной обсемененности экссудата больных в группах обследуемых
Примечание: * - статистически достоверно по сравнению с группой контроля (р < 0,05) Представленные данные позволяют сравнивать результаты лечения больных с применением дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта и альгината кальция с результатами традиционного лечения гнойных ран без применения сорбентов. Элиминация микроорганизмов из раны в наиболее короткие сроки происходила в первой группе больных, где применялась комбинация сорбентов «Диотевина» и «Гелевина». «Диотевин» содержит антимикробный препарат широкого спектра действия диоксидин, что повышает антимикробную активность сорбента. Проведенное изучение цитологической картины методом раневых отпечатков свидетельствует о том, что при лечении гнойных ран с применением сорбционных технологий, ускоряется течение первой фазы раневого процесса, по сравнению с группой контроля. То есть, в контрольной группе на седьмые сутки преобладает процесс воспаления, в то время как в 1-й и 2-й группах в те же сроки четко определяются цитограммы регенераторного типа. Это отражается в уменьшении на 3-7-е сутки количества нейтрофилов в ране (рис. 6), снижении к 5-7-м суткам количества дегенеративно измененных лейкоцитов, увеличении во все сроки исследования фагоцитарной активности полиморфноядерных нейтрофилов и нарастании макрофагальной реакции к третьим суткам (рис. 7). Рис. 6. Динамика снижения количества нейтрофилов в различные сроки лечения больных Рис. 7. Динамика изменения количества макрофагов в ране Одновременно с этим, у больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, отмечалось увеличение репаративной активности. Это выражалось в увеличении количества полибластов и фибробластов в ране на пятые и седьмые сутки лечения (рис. 8). Рис. 8. Динамика изменения количества фибробластов в ране. Клинически к этому периоду раны выстилались грануляционной тканью. Указанные изменения наблюдались в обеих исследуемых группах, однако при сравнении данных цитологического исследования в 1-й и 2-й группах между собой, наилучшими оказались результаты в 1-й группе, где применялись сорбенты «Диотевин» и «Гелевин», что подтверждается также данными клинического обследования. Согласно полученным данным, ускорение течения воспалительного процесса в ране в первой группе идет в среднем до четырех суток, а во второй до двух по сравнению с контрольной группой. Анализ экономической эффективности применения дренирующих сорбентов в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Согласно тарифам, утвержденным комиссией по тарифам на услуги в системе обязательного медицинского страхования, по ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы от 06. 2011 г. стоимость одного койко-дня для стационарного больного с гнойным заболеванием только из фондов обязательного медицинского страхования составляет 1 040 рублей 62 копейки. Таким образом, средняя стоимость лечения одного больного в контрольной группе составляет 17 180,54 руб (1 040,52 руб. х 16,51 суток). Выявлено, что применение дренирующих сорбентов Гелевин и Диотевин для местного лечения гнойной раны в первой группе больных позволяет сократить количество койко-дней, проведенных в стационаре одним пациентом в среднем на 4,09 суток по сравнению с группой контроля. Материальные затраты на лечение в течение 4,09 суток составят 4 256,13 рублей. Стоимость одной упаковки Гелевина весом 1г составляет 50 рублей, а стоимость одной упаковки Диотевина весом 1г равна 70 рублям. В среднем, при лечении одного пациента из первой группы на 2,1 перевязках применялся Диотевин, а на 2,5 перевязках применялся Гелевин. Расходы на сорбенты на одного больного из 1-й группы больных в среднем составили: 2,1 х 70 + 2,5 х 50 = 272 рубля. Таким образом, при лечении одного больного из первой группы происходит экономия средств в размере 3 984,13 руб. (4 256,13 – 272 = 3 984,13 руб). Сокращение общих затрат на лечение по сравнению с контрольной группой составляет 23,2% (3 984,13 / 17 180,54 х 100%). Во второй группе больных средние сроки лечения на 2,3 койко-дня меньше, чем в группе контроля. Затраты на лечение в течение 2,3 суток составляют 2 393,5 руб. При лечении одного больного из второй группы обследуемых, в среднем Сорбалгон используется на 5,6±0,48 перевязках. Средняя стоимость одной упаковки повязки Сорбалгон размерами 10х10 см составляет 220 рублей. Значит, расходы на сорбент во второй группе на одного пациента составляют: 220 х 5,6 = 1 232 рубля. Экономия средств при лечении одного пациента во второй группе больных составляет 1 161,5 руб. (2 393,5 – 1 232 = 1 161,5 руб.). Сокращение общих затрат на лечение по сравнению с контрольной группой составляет 6,8% (1 161,5 / 17 180,54 х 100%). Приведенные расчеты говорят о высоком экономическом эффекте методов лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области с применением дренирующих сорбентов по сравнению с традиционными методами терапии. Настоящее исследование позволило разработать алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением дренирующих сорбентов - Диотевина, Гелевина и Сорбалгона:
Проведенное комплексное исследование позволило установить высокую эффективность сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран челюстно-лицевой области по данным клинических, клинико-лабораторных, микробиологических и цитологических методов обследования. Также была выявлена значительная экономия материальных средств при лечении данной категории больных. При сравнительном анализе эффективности дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта (Гелевин и Диотевин) и на основе альгината кальция (Сорбалгон) выявлена наибольшая эффективность сорбентов из первой группы на основе частично сшитого поливинилового спирта. ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Список работ, опубликованных по теме диссертации
|
Неодонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области Цель занятия: ознакомить врачей-интернов с основными воспалительными процессами мягких тканей лица неодонтогенной природы. Рассмотреть... | В. А. Рослякова Стоматологическая клиника (г. Харьков) e-mail Система психотерапевтического сопровождения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области | ||
7 Воспалительные процессы челюстных костей челюстно-лицевой области у детей По данным клиники кафедры детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии мгмсу, одонтогенный остеомиелит у детей... | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская... Цель овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики основных хирургических стоматологических... | ||
Рабочая программа по нормальной физиологии. Физиологии челюстно-лицевой... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская... | Название дисциплины: Электив «Новые технологии в хирургическом лечении... | ||
Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль:... Цель подготовка врача стоматолога, способного осуществить диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных... | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «челюстно-лицевая... Цель – подготовка врача стоматолога, способного оказывать помощь пациентам с челюстно-лицевой патологией | ||
Протокол ведения больных Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | Протокол ведения больных Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | ||
Состояние организации и обеспечение технологий терапевтического лечения... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | Учебного процесса на кафедре нормальной физиологии На кафедре осуществляется... Нормальная физиология – для специальностей: лечебное дело, педиатрия, медико-профилактическое дело, стоматология (нормальная физиология... | ||
Структура осложнений после лечения кариеса, пульпита, периодонтита... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | Муниципальное учреждение здравоохранения городская больница №1, г. Хабаровск Фармакоэкономические аспекты эффективности генериков эналаприла в лечении больных с артериальной гипертензией | ||
Клинико-лабораторное обоснование профилактики кариеса зубов и болезней... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | Тематический план практических занятий Вводное занятие. Иннервация тканей и органов челюстно-лицевой области и полости рта |