«Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности»
Скачать 135.11 Kb.
|
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра терапии ФПК и ПП. Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» РЕФЕРАТна тему «Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности» Исполнитель: врач-терапевт МУЗ«Ирбитская центральная районная больница им.Д.И.Мальгина» Дженалиева Рапакан Нуржановна Руководитель: к.м.н. А.И.Коряков Екатеринбург2010 Современные взгляды на лечениехронической сердечной недостаточности Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной этого является ухудшение способности сердца к наполнению и опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом взаимодействия вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [1]. В результате снижения перфузии в органах и тканях происходят обратимые и необратимые изменения. Недостаточная перфузия органов, задержка жидкости в организме больных с тяжелой ХСН приводят нарушению функции почек, которая является независимым фактором риска заболеваемости и смертности при ХСН, ведет к удлинению сроков госпитализации, повышает частоту повторных госпитализаций. Пациенты с нарушениями функции почек – в основном пожилые лица с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и длительно текущей ХСН. Схема возникновения кардиоренального синдрома у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями выглядит следующим образом. Снижение сердечного выброса уменьшение почечной перфузии, которая приводит:
Все эти факторы тесно взаимосвязаны и представляют комплекс- ный патогенетический механизм. Например, ангиотензия II, основное действие которого связано с вазоконстрикцией, одновременно влияет на внутрисосудистое воспаление через систему ядерного фактора, который в свою очередь стимулирует образование активных форм кислорода и повышает симпатический тонус [13, 17]. Артериальную гипертонию(АГ) рассматривают как одну из самых актуальных проблем не только в кардиологии, но и в клинической медицине в целом. Как известно, АГ является фактором риска развития различных ССЗ, и при неадекватном контроле АД значительно повышается частота их возникновения. Исследования показали, что строгий контроль АД является краеугольным лечебным подходом для замедления нарастания тяжести хронических заболеваний почек и уменьшения риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности как у пациентов с СД, так и у больных с недиабетической нефропатией. Согласно результатам метаанализа ВРДТТС-2003, 4 класса антигипертензивных препаратов, взаимодействующих на различные системы (ИАПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) показали одинаковую эффективность в отношении профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений, при этом только для ИАПФ в качестве абсолютных показаний рассматривают наличие протеинурии или микроальбуминурии, так как показано, что при этом уменьшается риск развития конечных стадий почечной недостаточности [30]. Подавляющее большинство многоцентровых клинических исследований лекарственных препаратов убедительно и неопровержимо доказали значимость применения ИАПФ в комплексном лечении ХСН, а в рекомендациях указывается важность индивидуального титрования дозы каждого пациента, что позволяет достичь максимальной дозы а, следовательно и максимального терапевтического эффекта с минимумом побочных реакций. Значимость ингибирования РААС при лечении поражения почек при ХСН вытекает из патогенетической роли активации данной системы в возникновении сердечно-сосудистой патологии. Современные принципы лечения больных с ХСН базируются на патогенетической концепции ее развития в результате длительной активации нейрогормональных систем (НГ). В 1990 годы произошли события, послужившие основой для формирования концепции «многоуровневой» НГ-блокады в условиях ХСН. Одна из основных причин ее появления заключалась в росте числа сообщений свидетельствующих о неспособности ИАПФ при длительном применении эффективно контролировать уровень альдостерона у больных с ХСН даже в случае использования максимальных доз ИАПФ, что связано как с активацией альтернативных стимулов синтеза альдостерона, так и с наличием дополнительных путей, обеспечивающих «реактивацию» образования А-II. Причем, изменение концентрации альдостерона происходит независимо от изменения концентрации А-II, и развитие феномена «ускользания» блокады синтеза альдостерона может иметь место при отсутствии «реактивации» образования. А- II, что отражает развитие своеобразной «резистентности» к ИАПФ при их длительном применении больным с ХСН и служит предпосылкой к ослаблению эффекта проводимого лечения с течением времени, что требует комбинации ИАПФ с другими НГ-модуляторами. В связи с этим тестировались две основные стратегии лечения. Первая была направлена на полное устранение активности А-II при применении блокаторов рецепторов 1-го типа к А-II (БРА). Суть второй стратегии заключалась в максимально возможном устранении эффектов альдостерона при использовании конкурентных антагонистов альдостерона. Проведенные клинические испытания подтвердили, что оба варианта усиления степени НГ-блокады сопровождаются дальнейшим улучшением клинического течения сердечной недостаточности. Однако до настоящего времени не было проведено ни одного исследования, в котором бы проводили прямые сравнения эффектов БРА и конкурентных антагонистов альдостерона при сердечной недостаточности. В связи с этим чрезвычайно важным и актуальным , в первую очередь, является вопрос выбора НГ-блокатора «третьего ряда» для лечения больных с ХСН. Особое значение этот вопрос приобретает в свете известной способности БАБ достаточно эффективно подавлять секрецию ренина в почках, что позволяет не только устранить негативное влияние САС, но и более адекватно контролировать активность основных компонентов РААС при их применении в комбинации с ИАПФ. Не случайно теперь комбинация ИАПФ и БАБ признана оптимальной для лечения больных с ХСН независимо от выраженности симптомов сердечной недостаточности. В связи с этим важными являются не только выбор третьего НГ-модулятора, но и целесообразность применения различных вариантов тройной комбинации лекарств у больных с ХСН. При выборе наиболее оптимального варианта НГ-блокады при лечении больных с ХСН для назначения как конкурентных антагонистов альдостерона (спиронолактона) так и БРА существует на сегодняшний день преимущественно для больных с тяжелой ХСН III –IV ф.кл. Очевидно, что тройная комбинация ИАПФ + БАБ + БРА не оказывает дополнительного действия на клинико-функциональное состояние, КЖ, ремоделирование и сократительную функцию ЛЖ, негативно влияет на функцию почек. Провоцирует увеличение частоты эпизодов гипотонии с компенсаторной активацией компонентов РААС и САС, что потенциально может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствует о нецелесообразности усиления степени НГ-блокады на уровне А-II в случае, если пациенты со стабильной легкой и умеренной ХСН получают лечение БАБ в сочетании с ИАПФ или БРА. Комбинация ИАПФ + БАБ + антагонист альдостерона рекомендовано для лечения больных ОИМ, осложненным явлениями левожелудочковой дисфункции и середчной недостаточностью. В настоящее время для лечения больных с клинически выраженной ХСН не сущетствует четкого алгоритма выбора третьего Нг-блакатора в дополнении к ИАПФ и БАБ-БРА или спиронолактона, решается практикующим врачом индивидуально для каждого больного. Выбирая спиронолактон мы имеем не только снижение риска смерти от сердесно-сосудистых причин, но и снижение общей внезапной смертности; уменьшение заболеваемости и улучшение клинического течение сердечной недостаточности. “Против” спиронолактона - нецелесообразное применение у больных с легкой ХСН, увеличение числа побочных эффектов; ухудшение функции почек, гиперкалиемия, развитие гинекомастии у мужчин. “За” БРА доказанное снижение риска смертности от сердечно-сосудистых причин; уменьшение заболеваемости и улучшение клинического течения СН независимо от исходной дозы ИАПФ. “Против” БРА увеличение риска смертности больных с легкой и умеренной ХСН при применении тройной комбинации; доказанное снижение риска смерти только от сердечно-сосудистых причин увеличение числа побочных эффектов ухудшение функции почек гиперкалиемия и гипотонию Очень важным аргументом в пользу выбора спиронолактона в качестве третьего ГН-блокатора является развитие феномена «ускользания» блокады синтеза альдостерона даже в случае применения тройной комбинации ИАПФ, БАБ и БРА. Таким образом, при выборе спиронолактона в качестве третьего НГ-блокатора (вместо БРА), мы полностью исключаем вероятность развития феномена «ускользания» блокады синтеза альдостерона, дополнительно снижаем риск внезапной смерти - одного из основных вариантов гибели больных с ХСН, исключаем риск развития гипотонии - важнейшего фактора, ограничивающего в подборе адекватных доз ИАПФ и БАБ у пациентов с сердечной недостаточностью. В связи с этим, наиболее оправданным выбором является комбинация ИАПФ и БАБ с конкурентным антогонистом альдостерона, но не с блокатором рецепторов к ангиотензину II. Анемия как осложнение хроническойсердечной недостаточности, прогноз, лечение. В последнее десятилетие исследования свидетельствуют о важной роли анемии в осложнениях сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем изучаются возможности лечения анемии у больных с ХСН. У больных с ХСН анемия встречается чаще, чем в популяции в целом, в зависимости от пола преобладают женщины. Анемия является независимым фактором риска при ХСН, у больных с тяжелой степенью ХСН при снижении уровня гематокрита риск внезапной смерти выше, чем при высоком уровне гематокрита. У подавляющего большинства больных с ХСН и анемией наблюдается неадекватная продукция эндогенного ЭПО и/или недостаточный уровень железа в крови, что нарушает процесс эритропоэза. Особое место у больных с ХСН занимает нормохромная нормоцитарная анемия. Она характеризуется снижением содержания в плазме крови железа, трансферрина и способности к связыванию железа при повышенном или нормальном уровне ферритина, при нормальном или умеренно повышенном содержании растворимых рецепторов трансферина и высокой скорости оседания эритроцитов [ 42]. Ключевым регулятором метаболизма железа и медиатором анемии, провоцируемой воспалительным процессом, является гепцидин [43]. Продукция этого пептида вызывается цитокинами воспаления. Макрофаги задерживают железо, и в результате для осуществления процесса эритропоэза его оказывается недостаточно. Эту ретикулоэндотемальную блокаду железа невозможно преодолеть с помощью принимаемого внутрь препарата, но внутривенное введение железа может быть эффективным. [43] У ряда больных с ХСН развитие анемии обусловлено нарушением производства ЭПО, который продуцируется преимущественно почками. При дисфункции почек продукция ЭПО нарушается. При сочетании ХСН и почечной недостаточности создаются условия возникновения анемии. Доказательством связи структурных и функциональных нарушений в почках с продукцией ЭПО является связь между количеством производимого ЭПО и уровнем клубочковой фильтрации [46]. Помимо угнетающего действия воспалительных цитокинов на продукцию ЭПО в почках, прямым ингибирующим влиянием на синтез ЭПО обладают и ИАПФ [47 .48]. Низкий уровень гемоглобина при ХСН выявляется у пациентов с повышенным объемом внеклеточной жидкости, когда из-за нарушенной почечной геодинамики, активизируется РААС и повышается секреция вазопрессина, что ведет к задержке соли и жидкости. Результатом гемодилюции является псевдоанемия, которая по своему прогнозу хуже, чем истинная анемия [26]. Такие пациенты чаще других получают диуретики но, не смотря на их прием, объем внеклеточной жидкости у них остается повышенным. В то же время эта задержка жидкости в организме больного протекает бессимптомно [47], т.е. гемодилюция предшествует клиническим проявлениям задержки жидкости. Поэтому при решении вопроса о лечении больных с помощью ЭПО сначала нужно уточнить необходимость назначения или увеличения доз применяемых диуретиков. Порочный круг когда ХСН вызывает развитие анемии, а последняя ухудшает течение и прогноз ХСН, в литературе обозначен как «синдром кардиоренальной анемии» [54] Задержка натрия и воды ведет к увеличению ОЦК и возврата крови к сердцу с последующей дилатацией полостей. Дилатация полостей сердца сопровождается ростом внутримиокардиального напряжения и повышением потребления миокардом кислорода (ПМО2). Снижение коронарного резерва и повышение ПМО2 вызывает апоптоз кардиомиоцитов и усугубляет сердечную недостаточность [55]. Вышесказанное позволяет предположить, что улучшение функции сердечной мышцы, системной и регионарной геодинамики, особенно в почках, является наиболее рациональным подходом к лечение анемии у многих пациентов с ХСН. В настоящее время, несмотря на наличие большого арсенала лекарственных средств для лечения больных с ХСН, уровень смертности и частота повторных госпитализаций этой категории пациентов остаются достаточно высокими. Имеются предположения, что резистентность к лечению может обусловливать наличие у пациентов анемии, которая в большинстве случаев остается некоррегированной [66]. Перспективным лекарственным вмешательством у пациентов с ХСН и анемией представляется подкожное введение рекомбинантного человеческого ЭПО, и внутривенные инфузии железа [1]. Абсолютно доказанным является эффективность внутривенного введения железа в потенцировании действия ЭПО, что ведет к повышению переносимости (меньшая частота возникновения артериальной гипертонии) и способстует снижению эффективной дозы ЭПО [72-74]. Это может способствовать значительному улучшению состояния больных с ХСН по таким показателям, как ФВ левого желудочка, необходимость в повторных госпитализациях, потребность в высоких дозах диуретиков, а также к стабилизации и улучшению функции почек. Несмотря на возможные побочные явления, такие как возникновение артериальной гипертонии и вероятность развития эритропоетинорезистентности, проведенные ранее исследования у пациентов с ХСН и анемией подтверждают эффективность терапии ЭПО в отношении снижения гипертрофии левого желудочка и нарастания ФВ левого желудочка [82]. Физическая реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью.Хроническая сердечная недостаточность - серьезная причина утраты трудоспособности, уменьшения продолжительности жизни, а также значительные финансовые затраты. Немедикаментозное лечение больных с ХСН остается практически неизученным. Отсутствие научных данных на этот счет побуждает врача самостоятельно разрабатывать программы индивидуальной коррекция стиля жизни больного, которые учитывают не только объем ежедневных физических нагрузок, но и их безопасность, оправданность и в конечном счете - прогностическое значение. [2 ] Физическая реабилитация показана больным с II – IV функциональным классом (ФК) ХСН при стабильном течении декомпенсации. Противопоказаниями к применению физических нагрузок у больных с ХСН принято считать:
Режим физических нагрузок, как правило, выбирают исходя из толерантности к физической нагрузке исходя из 6-ти минутной ходьбы. Пациентам с IV ФК, прошедшим 151-300 м, назначают дыхательные упражнения и упражнения для мелких групп мышц. Пациентам с III ФК, прошедшим 151-300 м, добавляют упражнения для крупных групп мышц, ходьбу, тренировку на велоэргометре с нулевой нагрузкой. Больным со II ФК, прошедшим 301-425 м, дополнительно предлагаются упражнения для мышц с утяжелением. Больным предлагаются бег на месте и плавание. Необходимый стандарт - установка на жизненную программу физической реабилитации. В настоящее время известны методики электромиостимуляции у больных с коронарной патологией, осложненной ХСН, на разных этапах реабилитации. Электромиостимуляции подвергаются крупные скелетные мышцы: ягодичные мышцы передней поверхности бедра, живота и голени, что в некоторых случаях сочетается с занятиями лечебной физкультурой. Курсовое применение данной методики способствует повышению толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца с ХСН, причем в большей степени - у пациентов с ХСН III-IV ФК. Важная проблема - подбор нагрузки в зависимости от ЧСС во время тренировки. Интересные данные получены при использовании у больных с ХСН длительных умеренных физических тренировок аэробного содержания - ходьбы или занятий на велотренажере по 20-30 минут в день до 5 раз в неделю при ЧСС, составляющей во время тренировки 75- 80 % от максимальной возрастной [ 5 ]. Такая программа физической реабилитации, не влияя на изменения показателей центральной геодинамики, способствует восстановлению функции сосудистого эндотелия, улучшает вентиляцию легких и физическую работоспособность [5]. Таким образом, ежедневные тренировки считаются безопасными и рекомендуются большинству пациентов со стабильным течением ХСН. Физическая реабилитация актуальна для всех пациентов с недостаточностью кровообращения вне зависимости от стадии процесса. Перечисленные двигательные режимы физической реабилитации предназначены для больных в возрасте до 65 лет. Лицам пожилого возраста целесообразно выполнять интервальные физические нагрузки в домашних условиях в виде дозированной по интенсивности и расстоянию ходьбе в режиме низкой интенсивности под контролем 6-минутного теста [6. 8]. Для данной категории больных обязательно соблюдение принципа свободного выбора нагрузки .[9] В рамках синдромо-патогенетического подхода к лечебному использованию физических факторов перспективна разработка новых стратегий лечения ХСН, к которым можно отнести и климатотерапию, дающую психокоррегирующий, гипотензивный, вегетокорригирующий, катаболеческий и гипокаогулирующий эффекты. [12 . 13] У пациентов с начальными стадиями ХСН после курса климатобальнеотерапии улучшаются клинический статус и качество жизни благодаря коррекции гемодинамических и функциональных показателей, состояние вегетативной нервной системы, регулирующей сердечную деятельность; происходит также коррекция метаболических нарушений и реологических свойств крови. У больных с I ФКХСН климатобальнеотерапия восстанавливает преимущественно показатели центральной геодинамики и уменьшает патологическую активность симпатической нервной системы, так как у таких больных эти показатели более лабильны и нарушения сократимости миокарда и липидного обмена выражены незначительно. Таким образом, при начальных стадиях ХСН целесообразно расширять Показания к санаторно-курортному лечению на климатобальнеологических курортах зоны субтропиков. Литература
лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная недостаточность. 2005; 7; 52-78.
Стр. 84-88.
государственная медицинская академия.
Хроническая сердечная недостаточность, Кардиология 2004г., № 7, стр .7, 73-76.
недостаточности. Русский медицинский журнал, 2003г., № 11 (9), стр. 545-548.
при ХСН, 2006г., № 4, стр. 49-52.
больных пожилого возраста с ХСН. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 2004г., № 2, стр. 36-38. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности Благодаря системе саморегуляции при увеличении протока крови к сердцу сила сердечных сокращений увеличивается, поэтому объемы притекающей... |  | Немедикаментозное лечение хронической Сердечной недостаточности Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
| Темы для преподавания в 2012-2013 уч г. (30 занятий) Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности. (2 занятия: Лекция + Практические занятия) | | «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» Эпидемиология: хсн – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с хсн: менее 50%; в случае тяжелой... |
| Рефераты по клинической патологической анатомии Патологическая анатомия изменений в сердце при хронической сердечной недостаточности | | «современные позиции -адреноблокаторов в лечении хронической сердечной недостаточности» С современных клинических позиций хсн представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение... |
| Гирудотерапия в лечении хронической сердечной недостаточности у больных... Обучающая цель – совершенствовать навык работы в группе при выборе правильного ответа | | Изучение эпидемиологии хронической сердечной недостаточности и вклада... Работа выполнена в фгу "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии" (Москва) и гоу... |
| Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 | | «Профилактика внезапной смерти у больных хронической сердечной недостаточностью» Внезапная сердечная смерть (всс) – это естественная смерть, вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря... |
| 1. Диагностика острой сердечной недостаточности в условиях скорой... Наименование стандарта: Стандарт медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в условиях скорой и неотложной медицинской... | | В лаконичной форме дайте письменные ответы на следующие вопросы:... Неотложная помощь при гипертоническом кризе, стенокардии, острой сосудистой и сердечной недостаточности |
| Динамика клинико диагностических параметров и эффективность лечения... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | План лекций для студентов 6 курса медико-профилактического факультета... Острый и хронический гломерулонефрит. Понятие о хронической почечной недостаточности |
| Миокардиодистрофия (лекция) Длительно существующая и прогрессирующая дистрофия миокарда ведет к снижению его сократительной функции и развитию сердечной недостаточности.... | | Разработка фармакоэкономической модели лечения осложнений хронической... Цель: развитие экологически целесообразной культуры поведения, разумного отношения к своему здоровью, его сохранению, умения принимать... |
