Изучение эпидемиологии хронической сердечной недостаточности и вклада артериальной гипертензии в ее развитие в чувашской республике

Общая характеристика работы
Актуальность темы. ХСН в XXI веке остается актуальной медицинской и социальной проблемой общества в связи с широкой распространенностью, неуклонно прогрессирующим, прогностически неблагоприятным течением и высокими экономическими потерями (Беленков Ю.Н. с соавт., 1999; Агеев Ф.Т. с соавт., 2004). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 % до 2,5 %.(Dargie HJ, 1997; Гиляревский С.Р. с соавт., 2002). В РФ по результатам исследования ЭПОХА распространенность ХСН в 2002г. составила в среднем 5,5 % (Мареев И.Ю с соавт. 2002).

Несмотря на значительные достижения медицины в вопросах диагностики и лечения ХСН в большинстве индустриально развитых стран мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и по самым оптимистическим расчетам абсолютный прирост числа больных с ХСН к 2010г может достигнуть 20% (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006).

АГ является частой причиной ХСН. По данным Фремингемского исследования, АГ в «чистом» виде или в комбинации с ИБС составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин. Исследователями выявлен постоянный рост удельного веса пациентов с ХСН, развивающейся при сохраненном СВ (диастолическая форма), имеющей особенности течения и трудности в лечении. Неадекватная терапия, отсутствие современной и правильной диагностики ХСН на ранних стадиях у больных АГ, приводит к высокому риску формирования осложнений заболевания и увеличению числа тяжелых пациентов с критическим прогнозом в этой когорте больных (Терещенко С.Н. с соавт., 2006, Gillman, M.W.et al 1993). Сложившаяся ситуация обуславливает постоянный растущий интерес к данной проблеме.

Отсутствие четких сведений по распространенности ХСН в популяции ЧР определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить этиологическую структуру и демографические особенности ХСН среди населения ЧР.

Задачи:

1.Изучить распространенность клинических признаков ХСН среди населения ЧР в зависимости от пола, возраста и места проживания.

2.Определить этиологическую структуру ХСН среди населения ЧР.

3.Оценить клинические симптомы и эхокардиографические показатели в зависимости от этиологии и ФК ХСН.

4.Уточнить частоту распространения ХСН с сохраненной систолической функцией и возможности ее ранней диагностики в амбулаторных условиях.

5.Изучить проблемы лечения и прогноза жизни, больных с ХСН в реальной клинической практике.

Научная новизна. Впервые представлены данные по распространенности клинических признаков ХСН в неорганизованной популяции населения ЧР в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности и социального положения.

Впервые среди населения ЧР показана ведущая роль артериальной гипертензии и ее сочетание с ИБС в этиологии ХСН.

Впервые в ЧР проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных ХСН.

Впервые в ЧР дана оценка состоянию лечения ХСН, а также структуре смертности в группе больных ХСН.

Практическая значимость. Полученные данные о частоте, этиологической структуре, клинической картине и результатов инструментального обследования ХСН среди населения ЧР позволяют определить объемы необходимой лечебно-профилактической помощи в реальной клинической практике.

Значительный вклад АГ в развитие ХСН и выявленные особенности ее течения должны учитываться при разработке мероприятий по ранней диагностике заболевания и акцентировать внимание практикующих врачей на ее профилактику.

Учитывая неспецифичность клинической картины и преобладание диастолической формы ХСН у пациентов в амбулаторной практике, основным методом ее ранней диагностики является ЭхоКГ, выполненная по стандартизированному протоколу.

Внедрение в практику. Материалы исследования используются в работе врачей общей практики и терапевтических участков амбулаторно-поликлинических подразделений муниципальных учреждений здравоохранения г. Чебоксары: Городской клинический центр, МУЗ «Комсомольская ЦРБ» для ранней диагностики ХСН у больных АГ; АГ в сочетании ИБС и другими ССЗ. Использованный в настоящем исследовании стандартизированный протокол ЭхоКГ по ранней диагностике ХСН внедрен в работу отделений функциональной диагностики РКД и указанных выше муниципальных лечебных учреждений.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ. Основные материалы диссертационного исследования доложены на республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (г. Чебоксары, 2006г.), на I конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2006» (г. Москва, 2006г.), на ежегодной (XIV) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2007г.).

Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 17 января 2008г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и указателя литературы, содержащего 57 отечественных и 129 зарубежных источников. Работа изложена на 107 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками.

МАтериал и методы ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах исследования и проспективного наблюдения за выборкой населения ЧР, сформированной для изучения АГ и ХСН в Европейской части РФ в рамках кооперативной научно-практической программы «ЭПОХА-ХСН». Случайная представительная выборка из неорганизованного населения республики в возрасте > 15 лет, проживающих в 10 административных образованиях, была сформирована в 2002г и включала 3090 человек. Работа проводилась в два этапа: эпидемиологический и клинико-инструментальный. На первом этапе исследования была сформирована репрезентативная выборка, анкетирование и обследование которой выполняли по стандартной методике. Этап включал выявление пациентов с АГ, ХСН, другими ССЗ, программу вмешательства на уровне территориального здравоохранения специально обученными медицинскими работниками. Анкета, разработанная совместно с ГНИЦПМ МЗ, включала 136 вопросов: паспортные данные, социально-демографические характеристики, анамнез перенесенных заболеваний, блоки вопросов по выявлению АГ и ХСН, других ССЗ, АКС, информацию о ФР, вредных привычках и лечении. Выявление ХСН осуществляло по мягким и жестким критериям, согласно протоколу исследования. Мягкими критериями ХСН считали наличие у больных ССЗ одышки, слабости, сердцебиения; жесткие критерии - одышка, слабость, сердцебиение и отеки. Всем обследованным измеряли АД и определяли антропометрические показатели по стандартному протоколу.

Второй этап исследования (клинико-инструментальный, 2005) включал углубленное стационарное клинико-инструментальное обследование по стандартному протоколу в условиях специализированного кардиологического учреждения больных ХСН, выявленных при первичном скрининге. На каждого больного заполнялась карта, которая содержала вопросы о клинических признаках ХСН: одышка, приступы удушья, кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки. Степень тяжести одышки определялась в зависимости от наличия ее при быстрой (I) или спокойной ходьбе (II), при которой необходимо остановиться и при одевании (III), а также при малейшей нагрузке или в покое (IV). Отмечали наличие отёков стоп, голеней, а также асцита или анасарки. Тахикардию диагностировали при ЧСС > 80 ударов в минуту в покое после 15 минутного отдыха. Клиническое состояние тяжести пациентов оценивалось по шкале В.Ю. Мареева ШОКС в модификации 2002г. Определяли ФК ХСН по ТШХ согласно Национальным Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, 2003. Критериями тяжести ХСН являлись: прохождение пациентом за 6 минут ≤ 150м (IV ФК); 151 – 300м - III ФК; 301 – 425м – II ФК; 426 – 550м – I ФК. Нулевой ФК составили пациенты, проходившие расстояние ≥ 551 м. АД измеряли в соответствии с утвержденными правилами в положении сидя, на правой и на левой руках трехкратно после 5-минутного отдыха, обычным ртутным сфигмоманометром. Результаты регистрировались с точностью до 2 ммрт.ст., в анализ включали средние значения из трех измерений. ЧСС оценивали по пульсу на лучевой артерии правой руки в течение 30с.

Всем больным было выполнено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включавшее в себя общеклиническое исследования крови и мочи классическими методами, уровня гликемии ферметативно-оксидазным методом, биохимический анализ крови (определение ОБ, ХС, ТГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, СРБ, калия, натрия, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, билирубина). Забор крови для биохимических исследований производили натощак (через ≥ 12 часов после последнего приема пищи) из локтевой вены левой руки. Содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на авто-анализаторе ALOCYON (Франция). Концентрацию ХС ЛВП оценивали на том же анализаторе в надосадочной жидкости после осаждения фосфорно-вольфрамовой смесью. ХС ЛНП, ТГ - на том же анализаторе и рассчитывались по формулам: ХС ЛОНП = ТГ/2,2; ХС ЛНП = ОХС- (ХС ЛВП +ХС ЛОНП); ИА =(ОХС – ХС ЛВП)/ХС ЛВП (Kessler G, et al. 1965; Block WD, et al. 1966; Burnstein M, et al. 1970). При исследовании мочевой кислоты в сыворотке крови, креатинина крови и мочи использовались вышеуказанным анализатором согласно технологии. Концентрации К⁺ и Na⁺ в плазме крови определяли на анализаторе фирмы AMDEV LYTNING 1 (США) в соответствии с протоколом. Исследования были выполнены, в аккредитованной клинико-диагностической лаборатории РКД (руководитель кан.мед.наук Е.В.Юрьева), стандартизация и контроль качества проводились в Федеральной службе внешней оценки качества лабораторных исследований (г.Москва) с соблюдением требований регулярного внутреннего контроля качества.

Инструментальное исследование включало регистрацию ЭКГ покоя в 12 отведениях с клиническими характеристиками, ЭКГ мониторирование по Холтеру, рентгенографию органов грудной клетки. ЭхоКГ полостей сердца проводили на аппарате АCUSON 128 с секторальным датчиком 2,5 МГц-4МГц в 2-мерном, одномерном, постоянно-волновом и импульсном доплеровских режимах. Определяли КСР ЛЖ и КДР ЛЖ, КСO и КДО, УО и ФВ ЛЖ, ФУВ, толщину ЗСЛЖ и МЖП, ОТЛЖ, ММЛЖ и КСР ЛП. Трансмитральный кровоток оценивали в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции. Определяли параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ: пик Е, пик А, их соотношение (Е/А), ВИВР ЛЖ, ДТ. Признаками нарушения диастолической функции считалось увеличение ВИВР ≥ 100мс и / или уменьшение соотношения Е/А ≤ 1,0. Все инструментальные исследования проводились в отделении функциональной диагностики в РКД специально подготовленными специалистами по стандартному протоколу при регулярном контроле качества в центре исследования. На второй этап были отобраны 309 больных с признаками ХСН.