Нормализация положения боковых зубов верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией в периоде постоянного прикуса

На правах рукописи ВАСИЛЬЕВА Мария Борисовна НОРМАЛИЗАЦИЯ ПОЛОЖЕНИЯ БОКОВЫХ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ В ПЕРИОДЕ ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов». Научный руководитель: Косырева Тамара Федоровна, доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты: Гуненкова Ирина Валентиновна, доктор медицинских наук, научный сотрудник ортодонтического отделения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Слабковская Анна Борисовна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры ортодонтии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Минздрава России. Защита диссертации состоится «_23_»_декабря_______ 2013 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8. С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49. Автореферат разослан «_________» __________________2013г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Платонова Валентина профессор Вениаминовна Общая характеристика работы Актуальность исследования. Диагностика и лечение дистальной окклюзии зубных рядов после окончания роста челюстей – одна из сложных и актуальных проблем ортодонтии. Дистальная окклюзия является самой распространенной зубочелюстной аномалией. Частота ее среди населения нашей страны составляет до 42% от числа аномалий прикуса по данным различных авторов (Алимский А.В., 2002; Бимбас Е.С., Блохина С.И., 2005; Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 2001). Дистальная окклюзия часто сочетается с глубоким резцовым перекрытием, скученностью фронтальных зубов и характеризуется нарушением положения челюстей и взаиморасположением боковых зубов в сагиттальном направлении. Диагностика и лечение этой патологии представляет сложность для практических врачей. Многообразие причинных факторов дистальной окклюзии, а также неустойчивость результатов ортодонтической коррекции делают актуальным и необходимым дальнейшее изучение морфологических нарушений в челюстно-лицевой области, совершенствование способов диагностики и лечения данной аномалии. Алгоритм лечения дистальной окклюзии, обусловленной нижней ретрогнатией, разработан и требует аппаратурного мезиального смещения нижней челюсти, либо ортогнатической хирургии. Однако, в практике врача-ортодонта очень часто встречаются зубоальвеолярные и некоторые гнатические формы дистальной окклюзии, связанные с аномалией положения боковых зубов верхней челюсти. Как правило, это проявляется их ротацией, чаще в мезиальном или дистальном направлении, мезиальным наклоном и мезиальным смещением боковых зубов, а также их неправильным наклоном в вестибуло-оральном направлении (Малыгин Ю.М. и др., 2012; Bondemark L. Karlsson I., 2005, Sugawara J, Kanzaki R, Takahashi I, Nagasaka H, Nanda R., 2006). В литературе встречаются разноречивые данные о морфологических нарушениях при дистальной окклюзии на уровне зубоальвеолярных дуг и всего лицевого отдела черепа, дискутируется вопрос о выраженности этих нарушений. Спорным является вопрос о выборе метода лечения с удалением или без удаления зубов, сложен выбор удаляемого зуба (Fontanaa M., Cozzanib M., Caprioglioc A.,2011, Horiuchi Y, Horiuchi M, Soma K., 2008; Gianelly A. A., 1998). В последние годы ортодонтическое лечение подростков и взрослых без удаления зубов приобретает популярность. Врачи-ортодонты стали уделять внимание не только окклюзии, но и эстетике лица в целом. Кроме того, результаты исследований долгосрочной ретенции показали, что рецидив наблюдается как после лечения с удалением зубов, так и после лечения без удаления методом дистализации вследствие потери опоры. Безэкстракционный метод лечения имеет ряд преимуществ, а именно: отпадает необходимость перемещения зубов на большие расстояния по зубной дуге и снижается риск непараллельного расположения корней зубов в экстракционном промежутке (McNamara J.A., 1995). Возрастная скученность фронтальных зубов и стабильность результатов не зависят от метода лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), что было достоверно доказано в фундаментальных работах Little R.M. (1990). Поэтому безэкстракционный метод ортодонтического лечения безусловно более предпочтителен как для врача, так и для пациента (Мойсейко Р.А., 2004). В доступной литературе описано несколько аппаратов, позволяющих проведение безэкстракционного метода лечения путем дистализации верхних премоляров и моляров для решения проблемы недостатка места в зубном ряду. Недостаточно изучены биомеханические принципы работы этих аппаратов. Кроме того, клинический опыт их применения осложняется протрузией верхних фронтальных зубов в результате потери опоры. В связи с вышеизложенным мы сочли необходимым провести исследование с элементами эксперимента и разработать стратегию лечения дистальной окклюзии без удаления зубов новым, с точки зрения биомеханики, эффективным ортодонтическим методом. Цель исследования: совершенствование метода лечения дистальной окклюзии без удаления зубов, с применением разработанного «Петлевого дистализирующего корректора» (ПДК). В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи: 1. Изучить распространенность и частоту встречаемости аномалий положения боковых зубов у пациентов с дистальной окклюзией и аномалийным положением боковых зубов в периоде постоянного прикуса. 2. Изучить особенности морфологических нарушений зубоальвеолярных дуг и лицевого отдела черепа при дистальной окклюзии в сочетании с нарушением положения боковых зубов. 3. В условиях эксперимента изучить физические свойства активной петли, выполненной из ортодонтических никелид-титановых дуг различных производителей. 4. Разработать и апробировать метод коррекции положения боковых зубов «Петлевым дистализирующим корректором». Научная новизна Впервые проведена систематизация аномалий мезиального положения боковых зубов у пациентов с дистальной окклюзией в постоянном прикусе. Впервые определена важность положения и формы гайморовых пазух при выборе показаний и противопоказаний к дистализации боковых зубов. Впервые обоснованы показания и противопоказания к дистализации боковых зубов при различных формах аномалийного положения боковых зубов при дистальной окклюзии зубных рядов. Впервые разработан и апробирован метод коррекции положения боковых зубов верхней челюсти «Петлевым дистализирующим корректором» с усовершенствованием несъемной скользящей механики (решение о выдаче патента на полезную модель №2013128154/14(041909) от 06.08.2013 г.). Впервые в эксперименте доказана возможность дистального перемещения моляров верхней челюсти с помощью ПДК. Впервые разработана экспериментальная модель зубного ряда с имитацией периодонта для изучения перемещений зубов (решение о выдаче патента на полезную модель №013131685/14(047352) от 29.08.2013 г.). Личный вклад автора Автором сделан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и методология исследования. Автор проделала анализ, интерпретацию и изложение полученных данных, провела статистическую обработку материала и дала формулировку выводов и практических рекомендаций. Все клинические и экспериментальные исследования выполнены лично автором. Автором было проведено обследование и лечение 67 пациентов. Автор лично осуществляла сбор материала и принимала участие в проведении экспериментальных лабораторных исследований. Автор участвовала в разработке, обосновании и использовании предложенной методики ортодонтической коррекции аномалийного положения боковых зубов верхней челюсти «Петлевым дистализирующим корректором». Практическое значение работы Для диагностики морфологических нарушений выделены наиболее информативные параметры изучения контрольно-диагностических моделей челюстей, ортопантомограмм и телерентгенограмм головы. Разработаны и предложены для практического применения критерии объективного выбора лечебного ортодонтического аппарата, который обеспечивает коррекцию положения боковых зубов в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях. Разработан и апробирован ортодонтический аппарат: «Петлевой дистализирующий корректор» (ПДК), позволяющий дистализировать моляры без последствий отрицательного (реципрокного) влияния на опорные зубы. Предложенный алгоритм лечебных мероприятий и объективные критерии выбора ортодонтического аппарата «Петлевого дистализирующего корректора» для коррекции неправильного положения премоляров и моляров верхней челюсти позволят врачам-ортодонтам проводить безэкстракционное лечение зубоальвеолярной и легкой степени скелетной формы дистальной окклюзии. Увеличена эффективность коррекции окклюзии по сагиттали за счет введения в ПДК основных элементов: микроимпланта со стабилизирующим модулем для сдерживания работы мезиального вектора дистализирующей петли из никелид-титана круглого сечения. Разработанные схемы лечения дистальной окклюзии, с учетом причин, этиологии и степени выраженности морфологических нарушений, позволят врачам-ортодонтам использовать стратегию лечения зубоальвеолярных и определенных гнатических форм дистальной окклюзии без удаления зубов в постоянном прикусе. Основные положения, выносимые на защиту При дистальной окклюзии наблюдаются морфологические нарушения позиции премоляров и моляров верхней челюсти, что проявляется в их мезиальном смещении, переднем наклоне и мезиальной ротации. Усовершенствована несъемная ортодонтическая механика для лечения дистальной окклюзии: техника двойных дуг в области боковых зубов, одна из которых с памятью формы в виде никелид-титановой петли, другая в виде стального стабилизирующего модуля, фиксированного к микроимпланту. Разработан метод коррекции положения боковых зубов верхней челюсти с помощью «Петлевого дистализирующего корректора». Внедрение результатов исследования Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии РУДН, в практике стоматологической клиники ООО «Частная практика Ирины Зайцевой» (г. Москва, Россия); в консультативно-диагностическом центре «Арбатский» Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова (г. Москва, Россия); в учебный процесс на кафедре ортодонтии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев, Украина). Апробация работы Материалы диссертации доложены на: Первой Международной конференции в России «Микроимплантациябудущее ортодонтии», Санкт-Петербург (Россия), 2009 г.; Международном конгрессе «The 3rd Asian Microimplant Ancorage Congress», Бангкок (Тайланд), 2010 г.; Международном конгрессе «The 4th Asian Microimplant Ancorage Congress», Бейрут (Ливан), 2011 г.; IV Международной практической конференции «Стоматология славянских государств», Белгород (Россия), 2011 г.; XIV Международном конгрессе «Образование в XXI веке», Москва (Россия), 2012 г.; Международном конгрессе «10th ESLO Congress», Франкфурт (Германия), 2012 г.; Международном конгрессе «The 5th Asian Microimplant Ancorage Congress», Кунминг (Китай), 2012 г.; Международном конгрессе «III Ортодонтические встречи в Карпатах», Буковель (Украина), 2013 г.; Международном конгрессе «89th EOS Congress», Рейкьявик (Исландия), 2013 г.; Международном конгрессе «5th WSLO Congress», Париж (Франция), 2013 г.; Всемирном конгрессе «8th WMIA Congress», Tэгу (Южная Корея), 2013 г. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (от 5 сентября 2013 г., протокол №1), а также на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (от 24 сентября 2013 г., протокол №1). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК, получено 2 положительных решения на получение патента на полезную модель, 1 учебно-методическое пособие, рекомендованное к изданию РИС РУДН, 1 статья в научном журнале, 1 в материалах российской конференции, 1 в материалах зарубежной конференции. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста и приложений на 18 страницах. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 92 рисунками. Указатель литературы включает 160 источника, из которых 71 отечественных и 89 зарубежных. Материалы и методы Работа включала клинический и экспериментальный разделы. Нами проводился анализ 821 пациентов в периоде постоянного прикуса в возрасте от 16 до 38 лет, обратившихся за ортодонтическим лечением в клинику «Частная практика Ирины Зайцевой» и «Стоматологический ортодонтический центр «Профессионал» за последние 10 лет с 2002 по 2012 годы, с целью диагностирования дистальной окклюзии. В соответствии с целью нашего исследования изучался клинико-морфологический статус 67 пациентов с дистальной окклюзией в периоде постоянного прикуса, обусловленной мезиальным смещением боковых зубов в сочетании с аномалиями положения фронтальных зубов и челюстей различной степени выраженности смещения боковых зубов при дистальной окклюзии (табл.1). Отбор пациентов проводили на основании клинического обследования, оценки лицевых признаков, изучения гипсовых моделей челюстей, данных рентгенологического обследования (ортопантомограмм челюстей и телерентгенограмм головы). Пациенты, у которых выявлен дефицит места в верхнем зубном ряду 8 мм и более распределены в 1 группу (10 пациентов). Пациенты, у которых дефицит места в верхнем зубном ряду менее 8 мм распределены во 2 группу (57 пациентов). Пациентов 1 группы лечили путем удаления премоляров на верхней челюсти. У пациентов 2 группы нормализацию окклюзии осуществляли путем дистализации боковых зубов при помощи разработанного нами ПДК. Обследованные больные ранее не лечились у ортодонта. Экспериментальные исследования проводились в лаборатории когерентно-оптических методов исследования напряжений и деформаций на кафедре Физики прочности Национально-исследовательского ядерного университета под руководством доцента, к.т.н. А.В.Осинцева. Экспериментальные исследования включали несколько этапов: Экспериментальное определение силовых факторов в преформированных отрезках никелид-титановых дуг (ТИП 1) и в непреформированных отрезках Ni-Ti дуг (ТИП 2), сравнение величин нагрузок, возникающих в проволочных петлях при использовании отрезков ортодонических Ni-Ti дуг различного сечения, изучение деформирования различных размеров дуг «Петлевого дистализирующего корректора», а так же изучение явления релаксации усилий в Ni-Ti петлях с целью определения оптимального размера сечения, длины, а так же фирмы производителя дуги для ПДК С помощью разработанного нами устройства, состоящего из высокоточного цифрового силоизмерителя с диапазоном нагрузок до 500 г и точностью измерения нагрузки 0,1 г и микрометрического винта, с точностью измерения перемещений 10 мкм, определяли величину нагрузки, создаваемой проволочной петлей в зависимости от ширины раскрытия петли при прямом (сжатие петли) и обратном ходе (раскрытие петли). В эксперименте изучали деформирование отрезка дуги ПДК, изготовленного из Ni-Ti дуги круглого сечения с преформированными краями (жесткий изгиб) под углом 90˚, условно обозначенной – ТИП1 и ТИП2 (без преформирования краев дуги). С целью оптимального выбора материала для ПДК изучали физические свойства петель Ni-Ti дуг следующих производителей: 3М (Германия), Forte (Германия), Proflex (США), GAC (США), ORMCO (США). Использовали дуги круглого сечения трех размеров 0.014", 0.016", 0.018" в виде проволочных отрезков этих дуг (L1) равных: 23, 28 и 35 мм, а так же три размера ширины проволочных петель (L2): 7, 9 и 11 мм. Данные длины дуг и ширина петли были выбраны эмпирическим и экспериментальным путем в зависимости от мезиодистальных размеров боковых зубов Сравнение величин нагрузок в петлях при различных типах закрепления проводилось по формулам математического моделирования. При определении усилий, возникающих в Ni-T петлях, было обнаружено явление релаксации усилий, т.е. уменьшение величины нагрузки со временем. Исследование этого процесса осуществлялось на отрезках никелид-титановых дуг ТИП1 (с преформированными краями) тех же пяти производителей. Для проведения экспериментальных исследований по определению перемещений боковых зубов верхней челюсти с помощью ПДК был разработан типодонт моделей челюстей с искусственным периодонтом (патент на полезную модель (№2013131685/14(047352)) от 29.08.2013г.). Типодонт использовался с целью определения биомеханики ПДК двух типов методом спекл-фотографии при различных типах закрепления. Разработана методика дистализации боковых зубов с помощью ПДК. Для определения перемещений зубов была создана модель верхней челюсти. Смоделированные из композиционного материала зубы устанавливались в пластмассовый базис челюсти на воск, имеющий низкую температуру плавления – 65 градусов. Между верхними первым и вторым молярами фиксировались петли двух типов из отрезков Ni-Ti дуг («ORMCO», 0.016", длина отрезка дуги 28 мм, ширина петли 9 мм). Определение перемещений исследуемых зубов осуществлялось методом спекл-фотографии. Проведено 6 экспериментов спекл-фотографирования. Аппаратурное ортодонтическое лечение проводили с помощью разработанного нами «Петлевого дистализирующего корректора» (ПДК) (рис.3) - ортодонтическое устройство для лечения нарушений положения (мезиального смещения) боковых зубов (патент на полезную модель №2013128154/14(041909) от 06.08.2013г). На рис.1 представлено устройство для дистального перемещения постоянных моляров. Рис. 1. «Петлевой дистализирующий корректор»:1 - ортодонтический микроимплант; 2 - стабилизирующая стальная преформированная дуга; 3 - активная NiTi дуга; 4 - опорный зуб; 5 - моляр, требующий дистализации. Активная дуга (3) выполнена в виде петли из сплава никелид-титана с эффектом сверхэластичности, круглого сечения диаметром 0.016" и длиной 28-35мм. Стабилизирующая дуга 2 выполнена из стального сплава прямоугольного сечения 0.017 х 0.025", длиной, соответствующей расстоянию от опорных зубов до ортодонтического импланта. Размеры дуги выбраны с целью максимальной фиксации опорного зуба. ПДК работает следующим образом: стабилизирующую стальную дугу (2) одним концом фиксируют к опорным зубам (4) композиционным материалом, а другой конец фиксируют к ортодонтическому импланту (1). Таким образом достигается максимально неподвижная опора и гасится действие реципрокных сил (отраженное перемещение опорных зубов мезиально). Отрезок никелид-титановой активной дуги (3) в виде петли одним концом фиксируют композиционным материалом к опорным зубам (4), а другим концом к моляру (5), требующему дистализации. Следствием этого является корпусная дистализация (ПДК ТИП2) или дистальное отклонение моляров (ПДК ТИП1) в зависимости от типа фиксированной петли. В результате проведенных экспериментов определено, что использование Ni-Ti дуги меньшего сечения, чем 0.016", не приводит к перемещению моляра, так как совокупная площадь корней моляра требует большего усилия для изменения положения зуба. Использование Ni-Ti дуги большего сечения, чем 0.016", приводит к нарушению фиксации элементов ПДК. Выбор сечения стабилизирующей дуги зависит от диаметра отверстия в головке микроимпланта: если остается подвижность дуги в отверстии, то возможна подвижность опорного зуба. Выбранное сечение стабилизирующей дуги создает возможность фиксировать опорный зуб максимально неподвижно.

Похожие:

	№4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления		Влияние мостовидных протезов переднего отдела зубного ряда верхней... В последнее время все успешнее развивается компьютерная сеть и возможность доступа к электронным «книгохранилищам» центральных библиотек...
	1. Контрфорс верхней челюсти это: 1 строго ориентированное губчатое... Для выравнивания гидравлического давления при жевании сосудистая сеть периодонта образует систему		Нормализация окклюзии зубных рядов у больных с врожденной полной... Нормализация окклюзии зубных рядов у больных с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба
	Конспект урока по обж на тему «Здоровые зубы здоровый организм» Цель:... Оборудование: компьютер, макет челюсти, плакаты «Строение зуба», «Развитие кариеса». Зеркала (индивидуальные), карточки для практических...		Тематический план самостоятельной работы студентов 2-3 курсов стоматологического... Написание зубной формулы по моделям челюстей периода молочного, сменного и постоянного прикуса
	Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде		Голизадех Ахранджани Мохаммад взаимосвязь гармонии лица и эстетики... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки для...
	На правах рукописи удк: 616. 716. 1-053. 31/7-071. 3 Нувахов Натан... «Технология изделий легкой промышленности» и 262200. 62 «Конструирование изделий легкой промышленности»		Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
	Дентальной имплантации является одной из приоритетных задач современной... Современные методы оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов (литературный обзор)		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Образовательная: Обучение верхней прямой подачи (добиться самостоятельного выполнения основы техники верхней прямой подачи)
	«Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями...		Генеральный директор сети стоматологических клиник «Улыбка» По данным статистики в г. Кемерово более 80% 6-летних детей имеют кариес зубов. Это приводит к тому, что к 12-ти годам у подростков...
	Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов Цель подготовка врача стоматолога, способного оказать пациентам с заболеваниями твёрдых тканей зубов амбулаторную стоматологическую...		Эндогенная и экзогенная профилактика кариеса зубов у детей Минерализующая функция ротовой жидкости осуществляется за счет её перенасыщенности ионами кальция и фосфатов, и это состояние является...