Сравнительное изучение Метаболических эффектов комбинированных антигипертензивных препаратов с фиксированными дозами ингибиторов ангиотензин-преврщающего фермента и диуретиков у лиц с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями
Скачать 303.74 Kb.
|
| На правах рукописи СТРОЕВА Марина Викторовна СРАВНИТЕЛЬНОЕ Изучение Метаболических эффектов комбинированных антигипертензивных препаратов с фиксированными дозами ингибиторов ангиотензин-преврщающего фермента и диуретиков у лиц с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ФГУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины” Росмедтехнологии (г. Москва). Научный руководитель: Доктор медицинских наук Мамедов М. Н. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Бочкарева Е. В. Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Р.И. Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Защита состоится «_____»____________2010 г. в ______час. на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ “Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины” по адресу: 101990, Москва, Петроверигский пер., 10 С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале “ГНИЦ ПМ” Автореферат разослан «__»__________________2010 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В.Киселева Список сокращений и условных обозначений АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка Д – диуретики ДАД – диастолическое артериальное давление ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ИР – инсулинорезистенотность КАГТ – комбинированная антигипертензивная терапия МИ – мозговой инсульт МИЭФ – международный индекс эректильной функции МК – мочевая кислота НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД – систолическое артериальное давление САС – симпато-адреналовая система СД – сахарный диабет ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ССР – сердечно-сосудистый риск ст – степень ТГ – триглицериды тД – тиазидный диуретик тпД – тиазидоподобный диуретик ТТГ – тест толерантности к глюкозе ФР – факторы риска ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭД – эректильная дисфункция ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота ЭКГ – электрокардиография ЭФ – эректильная функция ARIC – Atherosclerosis Risk in Communities Study ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. АГ является одним из основных ССЗ, ведущих к таким осложнениям, как: ИМ, МИ, ХСН и ХПН (Assmann G. et al., 1988; MacMahon S. et al., 1990; Walker W. et al., 1992; Kannel W., 1996). Согласно результатам эпидемиологических исследований, в России зарегистрировано ≈ 42 млн. больных АГ, что составляет 40% взрослого населения (Оганов Р.Г. и др., 2005). Главной задачей лечения пациентов с АГ является максимальное снижение суммарного риска CCO. Одним из важнейших условий этого является адекватный контроль АД, т.е. достижение его целевого уровня. В популяции целевые уровни АД различны: если в основном это значение составляет <140/90 мм рт. ст., то при СД и поражении почек рекомендуется снижение его уровня <130/80 мм рт. ст. (Чазова И.Е., 2004). В настоящее время в России только 5,7% мужчин и 17,5% женщин эффективно контролируют АД (Шальнова С.А., 2006). Особенно труден эффективный контроль АД у пациентов с метаболическими нарушениями и высоким риском ССО (Мамедов М.Н., 2004, Мычка В.Б., 2007). Это связано с тем, что в развитии АГ участвуют несколько патогенетических механизмов: активация САС, РААС, нарушение реабсорбции натрия и задержка жидкости в организме, изменение транспорта ионов: К, Са, Na (Небиеридзе Д.В., 2005; De Fronzo R., 1981; Munzel M. et al., 1995; Feener E., 2001). Для достижения целевого уровня АД у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями часто необходимо назначение КАГТ (Hansson L. et al., 1998). Применение ИАПФ в комбинации с Д может рассматриваться как один из вариантов перспективной терапии (Johnston D. et al., 1985). С другой стороны, метаболические эффекты АГП могут играть негативную роль в развитие ССЗ и СД. В последние годы в литературе широко обсуждаются метаболические эффекты различных классов АГП, в частности, их влияние на углеводный обмен и частоту развития СД. Padwal R. et al. (2004г.) опубликовали данные о сравнительном анализе влияния “новых/старых” АГП. Мета-анализ 12 рандомизированных исследований показал, что ИАПФ и БРА по сравнению с традиционными препаратами (Д и/или β-адреноблокаторы) или плацебо снижают частоту развития СД на 27% и 23%, соответственно. Целесообразность длительного применения Д в средне-терапевтических дозах в качестве АГП у больных АГ и метаболическими нарушениями активно обсуждается. С одной стороны, мета-анализ крупномасштабных исследований, изучавших эффективность АГТ Д, выявил снижение риска развития МИ на 38%, а ИБС – на 16% (Collins R., 1990). С другой — широко обсуждается вопрос о целесообразности использования этих препаратов для лечения пациентов с АГ и высоким ССР из-за их негативного влияния на углеводный и липидный обмены (Kaplan N., 1988). Отдельно следует выделить тпД — индапамид, не вызывающий нарушений углеводного и липидного обменов, т.е. являющийся метаболически нейтральным (Leonetti G., 1990). Таким образом, к числу требований, предъявляемых к АГП, относится не только эффективный контроль АД, но и их метаболическая нейтральность. С учетом необходимости длительного лечения АГП пациентов с АГ, оценка системных эффектов этих препаратов имеет важное значение. До сегодняшнего дня остается не вполне ясным, как проявляются метаболические эффекты Д при использовании в комбинации с ИАПФ. В связи с этим, представляется актуальным проследить динамику метаболических ФР ССЗ на фоне КАГТ. Литературные данные о метаболических эффектах КАГТ малочисленны и являются предметом широкой дискуссии. Цель исследования. Изучить антигипертензивные и метаболические эффекты двух комбинированных АГП с фиксированными дозами ИАПФ и тД или тпД по сравнению с монотерапией ИАПФ. Задачи исследования
Научная новизна. Проведен анализ влияния КАГТ с фиксированными дозами ИАПФ и тД или тпД на липидный спектр крови, показатели углеводного и пуринового обменов у больных АГ и метаболическими нарушениями по сравнению с монотерапией ИАПФ. Впервые оценено влияние ИАПФ в монотерапии и в комбинации с мочегонными препаратами на уровень суммарного коронарного риска у больных с учетом не только антигипертензивного, но и метаболического эффектов. Впервые изучено влияние КАГТ на ЭФ мужчин с АГ и метаболическими нарушениями. Практическая значимость Результаты исследования позволяют оценить возможности и ограничения комбинированных АГП с участием ИАПФ и Д у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями. Наряду с хорошим антигипертензивным действием препаратов Нолипрел и Ирузид, данные препараты обладают слабоположительным или нейтральным метаболическим действием, что позволяет рекомендовать их для лечения больных АГ, имеющих метаболические нарушения. Представленные данные о нейтральном действии указанных препаратов на ЭФ у мужчин позволяют рекомендовать их также для терапии АГ пациентам с ЭД. Внедрение Результаты научной работы использовались для разработки схемы лечения пациентов с АГ и метаболическими нарушениями в лечебно-профилактическом учреждении Юго-Восточного административного округа города Москвы (ГУЗ «Городская больница № 49 УЗ ЮВАО города Москвы»). Публикации По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК. Основные результаты работы представлены на Международных и Всероссийских конгрессах и форумах: III Международный конгресс по предиабету и метаболическому синдрому (Франция, 2009г.), Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2009г.), VI Всероссийский форум с международным участием “Мужское здоровье” (Москва, 2010г.), Всероссийская конференция “Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010” (Москва, 2010г.), XX Европейский конгресс по артериальной гипертонии (Норвегия, 2010г.). Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 19 июля 2010г. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 38 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа изложена на 108 страницах печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 23 рисунками. Материалы и методы Исследования В исследование были включены 66 мужчин в возрасте 30-65 лет с АГ 1-2 ст. – АД ≤179/109 мм рт. ст. согласно классификации по АГ ВНОК (2008г.), продолжительностью не <5 лет, в сочетании с ≥1 из ниже перечисленных метаболических нарушений:
Критериями исключения являлись: Возраст <30 и >65 лет; ХСН; стенокардия напряжения и покоя; нарушения ритма сердца высоких градаций по Lown В. (1971г.); пороки сердца и сосудов; миокардиты, миокардиодистрофии; МИ любого генеза в анамнезе; ИМ в анамнезе; атеросклероз периферических сосудов; почечная, печеночная недостаточности; заболевания крови; дыхательная недостаточность; СД 1 и 2 типов; онкологические заболевания (3-4 ст.); коллагенозы; эндогенные психические заболевания; двусторонний стеноз почечных артерий; ангионевротический отек в анамнезе; кашель на фоне приема ИАПФ в анамнезе; подагра; диагностированная гипер- или гипокалиемия; алкогольная или наркотическая зависимость. Клинические и инструментальные методы исследования - стандартный опрос по русифицированной версии опросника ARIC: семейный анамнез, статус курения, потребление алкоголя, диета, течение АГ, сопутствующие заболевания. - измерение АД механическим тонометром с точностью до 2 мм рт. ст., двукратно с 5-минутным интервалом, в положении сидя в покое. САД фиксировался при появлении I тона Короткова (I фаза), ДАД при исчезновении тонов Короткова (V фаза). Для анализа использовалась средняя величина двух измерений. - антропометрические параметры: измерение роста с точностью до 0,5 см; измерение массы тела с точностью до 0,1 кг; расчет ИМТ (индекса Кетле) как отношение массы тела в кг к квадрату роста в м; измерение ОТ с точностью до 0,5 см. - регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, в положении лежа (аппарат SCHILLER CARDIOVIT AT-1, Швейцария). Для диагностики ГЛЖ использовались 9 ЭКГ-критериев: Критерий Соколова-Лайона; Корнельский вольтажный индекс; Корнельское произведение; Экспонента; Корнельское регрессивное уравнение; Критерий ГЛЖ при избыточной массе тела; Максимальный модуль QRS; Балльная система Romhilt-Estes; Дополнительные критерии ГЛЖ. Биохимические методы исследования - забор крови из локтевой вены утром натощак после 12-часового голодания в пробирки «VACUETTE®» (Австрия), с минимальной венозной окклюзией (давление под жгутом не >90 мм рт. ст., <60 с.). Сыворотку получали центрифугированием в течение 10 мин. при 3000-3500 об/мин. Для получения плазмы кровь брали в пробирки с ЭДТА и флюоридом натрия, затем центрифугировали 10 мин. при 3000 об/мин. - содержание ОХС и ТГ (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов фирмы «Abbott» (США) на автоанализаторе «Architect c8000» (США); ХС ЛВП (ммоль/л) определяли колориметрическим методом с помощью наборов фирмы «Abbott» после полианионной адсорбции из сыворотки ЛНП и ЛОНП. ХС ЛНП вычисляли по формуле Fridwald W. (1972): ХС ЛНП (ммоль/л) = ОХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛВП). - уровень глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови определяли на анализаторе «Architect с8000» (США) гексокиназным методом с помощью наборов фирмы «Abbott» натощак и через 2 ч. ТТГ. ТТГ проводили после 12-часового голодания. После определения глюкозы крови натощак пациент выпивал 75 г. глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды в течение 5 минут и повторно уровень гликемии исследовали через 2 часа. - содержание иммунореактивного инсулина (мкед/мл) в сыворотке определяли натощак на автоанализаторе Immulite 2000 (США) иммунохемилюминесцентным методом с использованием наборов фирмы SIEMENS (США). За норму принимали значения от 9,3 до 29,1 мкед/мл. Индекс ИР рассчитывался по формуле НОМА IR (Matthews D., 1985г.): инсулин натощак (мкед/мл) • глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5. Значение индекса > 2,27, принимали за наличие ИР. - уровень МК (мкмоль/л) количественно определялся ферментативным методом с уриказой (автоанализатор «Architect c8000» (США)). - содержание калия в сыворотке крови (ммоль/л) определялся ионоселективным методом на анализаторе «Architect c8000» (США). За норму принимали значение от 3,5 до 5,5 ммоль/л. Оценка эректильной функции. ЭФ определяли с помощью опросника МИЭФ («Международный индекс эректильной функции»), позволяющего оценить 5 компонентов половой функции (эрекция, оргазм, половое влечение, удовлетворение от полового акта и общее сексуальное удовлетворение). Опросник состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предлагается по 5 вариантов ответов. На основании ответов на вопросы суммируется общее число баллов, что позволяет определить норму (22-25 баллов) и различные степени нарушения ЭФ: 17-21 баллов – легкая степень, 12-16 баллов – умеренно-легкая степень, 8-11 баллов – умеренная степень, 5-7 баллов – тяжелая степень. Оценка суммарного коронарного риска. Уровень суммарного коронарного риска оценивали с помощью компьютерной программы PROCAM (Германия). Данная программа позволяет прогнозировать риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий в ближайшие 8 лет у мужчин, а также у женщин в постменопаузальном периоде. Для оценки риска учитываются следующие параметры: возраст, пол, наследственная отягощенность - ИМ у ближайших родственников в возрасте <60 лет, курение, уровень CАД, наличие СД 2 типа, уровень глюкозы крови натощак, концентрации ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ в сыворотке. Низким считается риск <20%, высоким – >20%. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | "Сравнительное исследование общетоксического действия препаратов- " Сравнительное исследование общетоксического действия препаратов- "Тубавит" производства ОАО "Щелковский витаминный завод", РФ и "Рифакомб"... | | К наиболее частым жалобам пациентов с хсн относятся все, кроме Высокая активность ренина в плазме крови у больного с артериальной гипертонией позволяет исключить наличие |
| Изучение биологических эффектов пав-содержащих смесевых и других препаратов ... | | Клинико-мрт анализ различных вариантов болезни Коновалова—Вильсона Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин... |
 | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с | | Пояснительная записка к дипломному проекту на тему: «Изучение роли... «Изучение роли температурных эффектов при оформлении и защите выпускной квалификационной работы» |
| Программа дисциплины «сравнительное правоведение: сравнительное конституционное... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов специальности 030900. 68 «Юриспруденция»,... | | Программа дисциплины «сравнительное правоведение: сравнительное конституционное... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов специальности 030900. 68 «Юриспруденция»,... |
| Программа дисциплины «сравнительное правоведение: сравнительное конституционное... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов специальности 030900. 68 «Юриспруденция»,... | | Программа дисциплины «сравнительное правоведение: сравнительное конституционное... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов специальности 030900. 68 «Юриспруденция»,... |
| Программа дисциплины «сравнительное правоведение: сравнительное конституционное... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов специальности 030900. 68 «Юриспруденция»,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Аппаратно-программный комплекс для учащихся с нарушениями слуха в классе образовательного учреждения, реализующего совместное обучение... |
| Индивидуальное познавательно-поведенческое лечение гнева у людей... Активно проводится комплексное – клиническое, нейрофизиологическое, психологическое и педагогическое изучение детей с различными... | | Справочник Перечень учебных заведений Российской Федерации для лиц... Перечень учебных заведений Российской Федерации для лиц с нарушениями слуха. Справочник. – Гоу ао «Вычегодская скоши», 2011 г., с.... |
| Сравнительное изучение эффективности Agrobacterium -опосредованной... Сравнительное изучение эффективности Agrobacterium-опосредованной транзиентной экспрессии гетерологичных генов, кодирующих рекомбинантные... | | Учебно-методический комплекс по модулю м кв. 2 Логопедическое сопровождение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
