РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе официальных статистических данных по заболеваемости вирусными гепатитами за 20 лет (1984-2003гг.) было установлено, что в динамике заболеваемости отмечается период до 1996г., когда заболеваемость носила циклический характер с синусоидальными колебаниями уровней (рис.1).
Среднемноголетний показатель заболеваемости за указанный промежуток времени (1984-1996гг.), составляя 156.2 на 100 тыс. населения, колебался от 271.3 (1989г.) до 87.8 (1995г.). Как видно на рис. 1 наглядные пики заболеваемости ВГ регистрировались в 1986г. и 1989г., когда происходили скачкообразные подъемы уровней заболеваемости в сравнении с предыдущими 1985 и 1987гг. в 1.6 и 1.8 раз, соответственно. Весьма незначительные подъемы заболеваемости ВГ отмечались в 1993 году (116.1 на 100 тыс. против 110.7 в 1992 году) и в 1996 году (99.4 на 100 тыс. против 87.8 в 1995 году).
Рис.1 Динамика заболеваемости вирусными гепатитами в Армении в1984-2003гг.
(в показателях на 100 тыс. населения)
Начиная с 1997 года прослеживалась тенденция снижения количества регистрируемых случаев вирусных гепатитов, особенно отчетливо выраженная в 2000 и 2001 годах со снижением заболеваемости в среднем почти наполовину (40.5%). Характеризуя динамику заболеваемости вирусными гепатитами с 1997 года, следует отметить, что среднегодовой показатель заболеваемости на 100 тыс. населения за 1997-1999гг., составляя 85.0, в 2.6 раз превышал средний уровень заболеваемости за 2000-2003 годы.
Подытоживая в целом статистические данные по заболеваемости вирусными гепатитами за 20-летний период наблюдения, укажем, что при среднемноголетнем показателе 120.8 на 100 тыс. населения максимальное значение уровня заболеваемости было зарегистрировано в 1989 году (271.3 на 100 тыс. населения), а минимальное - в 2001 году (26.5 на 100 тыс.). В соответствии с величинами среднегодовых показателей можно выделить следующие периоды, отражающие в целом снижение заболеваемости: 1984-1990 гг. с уровнем заболеваемости 201.5 на 100 тыс.; 1991-1993гг. – 114.3; 1994-1999гг. – 88.6; 2000-2003гг. – 32.7 на 100 тыс. Средний уровень заболеваемости последних лет в 3.7 раз меньше среднемноголетнего показателя 20-летнего периода и в 8.3 раза меньше наивысшего показателя заболеваемости за указанный промежуток времени.
Динамика заболеваемости ГА в целом повторяет динамику заболеваемости вирусными гепатитами, а вернее ГА, являясь основной нозологической формой среди регистрируемых случаев вирусных гепатитов, обусловливает тенденции колебаний уровней всей этой группы инфекций (табл.1). При оценке многолетней динамики заболеваемости ГА за изучаемый промежуток времени (1984-2003гг.) до 1996 года включительно наглядно прослеживается, отмеченная нами выше, цикличность, складывающаяся из подъемов и снижений уровней заболеваемости с периодичностью 3-4 года. Так, за указанный промежуток времени наиболее выраженные пики заболеваемости наблюдались в 1986 и 1989 годах (рис.1), когда показатели заболеваемости на 100 тыс. населения возрастали в сравнении с предыдущими годами в 1.5 и 2.1 раза, соответственно. Определенный рост заболеваемости отмечен в 1993 году (100.4 против 87.5 в 1992 году) и в 1996 году (81.0 против 69.4 в 1995 году). Начиная с 1997 года установлена тенденция снижения заболеваемости с 86.9 до 23.5 на 100 тыс. населения в 2003 году.
В целом, начиная с 1991 года, невзирая на колебания, заболеваемость ГА была ниже, чем в предыдущие годы. Так, среднегодовой показатель заболеваемости на 100 тыс. населения в 1984-1990 годах составил 215.2; в 1991-2000 годах – 81.2. В 2001 году отмечено двукратное снижение статистической заболеваемости ГА. Среднегодовой показатель заболеваемости за 2001-2003 годы составил 23.9.
Исходя из возрастной характеристики случаев ГА можно заключить, что за последние 20 лет среди заболевших удельный вес детей до 14 лет, колеблясь в пределах 52.9±1.75% (2002г.) – 76.9±0.4% (1989г.) в среднем составлял 67.8% (почти 2/3 от общей заболеваемости). Это дает основание полагать, что истинная заболеваемость ГА превышает регистрируемую, так как у детей весьма часто развиваются стертые бессимптомные инфекции, обусловленные вирусом ГА,
Çàáîëåâàåìîñòü ãåïàòèòàìè A è Â â Àðìåíèè (1984 – 2003ã.ã.) òàáë.1
ÃÎÄÛ
|
ÃÀ
|
ÃÂ
|
Ñîâîêóïíîå íàñåëåíèå
|
Äåòè äî 14 ëåò
|
Ñîâîêóïíîå íàñåëåíèå
|
Äåòè äî 14 ëåò
|
àáñ.öèôðû
|
íà 100òûñ. íàñåëåíèÿ
|
àáñ.öèôðû
|
íà 100òûñ. íàñåëåíèÿ
|
àáñ.öèôðû
|
íà 100òûñ. íàñåëåíèÿ
|
àáñ.öèôðû
|
íà 100òûñ. íàñåëåíèÿ
|
1984
|
5044
|
168.1
|
3502
|
350.2
|
573
|
19.1
|
196
|
19.6
|
1985
|
3511
|
117.0
|
2315
|
231.5
|
742
|
22.4
|
269
|
26.9
|
1986
|
6070
|
178.9
|
4404
|
440.4
|
800
|
23.5
|
302
|
30.2
|
1987
|
5778
|
167.8
|
4274
|
427.4
|
868
|
25.2
|
313
|
31.3
|
1988
|
3601
|
120.0
|
2563
|
256.3
|
824
|
24.7
|
261
|
26.1
|
1989
|
8450
|
248.5
|
6500
|
650.0
|
774
|
22.4
|
287
|
28.7
|
1990
|
6163
|
181.2
|
4529
|
448.4
|
793
|
23.9
|
267
|
29.0
|
1991
|
3314
|
97.4
|
2242
|
221.98
|
602
|
16.2
|
151
|
15.1
|
1992
|
3225
|
94.8
|
2095
|
206.4
|
501
|
15.0
|
113
|
11.1
|
1993
|
3415
|
100.4
|
2238
|
221.6
|
484
|
14.5
|
123
|
12.4
|
1994
|
2540
|
74.7
|
1657
|
164.0
|
473
|
12.6
|
95
|
9.6
|
1995
|
2608
|
76.7
|
1607
|
156.0
|
360
|
9.7
|
85
|
8.6
|
1996
|
3058
|
89.9
|
2076
|
201.5
|
331
|
8.8
|
113
|
11.3
|
1997
|
2954
|
86.9
|
1980
|
200.0
|
253
|
6.7
|
66
|
6.6
|
1998
|
2985
|
79.1
|
2130
|
213.0
|
263
|
7.0
|
78
|
7.8
|
1999
|
2527
|
68.3
|
1880
|
188.0
|
229
|
6.2
|
90
|
9.0
|
2000
|
1597
|
43.7
|
1055
|
105.5
|
122
|
3.3
|
32
|
3.2
|
2001
|
866
|
22.8
|
533
|
59.4
|
122
|
3.2
|
28
|
3.1
|
2002
|
812
|
25.3
|
515
|
66.9
|
111
|
3.5
|
22
|
2.9
|
2003
|
755
|
23.5
|
447
|
59.4
|
103
|
3.2
|
16
|
2.1
|
которые выявляются крайне редко. Динамика детской заболеваемости полностью соответствует динамике заболеваемости ГА среди всего населения. В годы подъема общей заболеваемости наблюдался рост показателей заболеваемости на 100 тыс. населения среди детей до 14 лет в 1.5 раз (1986г.); в 2.5 раз (1989г.); в 1.1 раз (1993г.); в 1.3 раза (1996 г.) (табл.1).
В динамике регистрируемой заболеваемости ГВ в наблюдаемые годы (1994 – 2003 гг.) (рис.1) выделяется период относительной стабильности (1984-1990гг.) со среднегодовым уровнем заболеваемости 23.0 на 100 тыс. населения и колебаниями этого показателя от 19.1 (1984г.) до 25.2 (1987г.) (табл.1). Отметим, что при сравнении этих показателей с заболеваемостью ГВ предыдущих лет наблюдается определенный рост заболеваемости, что можно объяснить постепенным внедрением в практику здравоохранения республики методов определения HBsAg I и II поколений. На протяжении последующих лет отмечалась тенденция ежегодного снижения статистической заболеваемости ГВ. Так, в течение 10 лет показатели заболеваемости снизились в 5 раз (с 16.2 до 3.3 на 100 тыс. населения). За указанный период снижения заболеваемости можно выделить два последовательных этапа (1991-1994гг. и 1995-2000 гг.) с двукратной разницей в среднегодовых уровнях заболеваемости, составляющих соответственно 14.6 и 7.0 на 100 тыс. населения. Особенно резкое снижение заболеваемости, согласно официальным данным, наблюдалось в 2000 году, когда в течение одного года произошло уменьшение показателя заболеваемости с 6.2 до 3.3. на 100 тыс. населения. Последние годы (2001-2003 гг.) характеризуются стабильно низким, в сравнении с прошлым периодом, уровнем заболеваемости со среднегодовым показателем 3.5 на 100 тыс. населения.
Согласно официальным статистическим данным, динамика заболеваемости вирусными гепатитами в г. Ереване за анализируемый временной интервал (1984-2003 гг.) в целом была аналогична таковой по республике с соответствующими тенденциями в колебаниях показателей.
В частности, по ГВ после периода относительной стабильности (1984-1990гг.), как и в целом по республике, наблюдается тенденция снижения заболеваемости с незначительным ростом в отдельные годы (1994, 1996 гг.) и стабильно низкими показателями последних лет. Вместе с тем, следует отметить, что за все годы наблюдения показатели регистрируемой заболеваемости по г. Еревану превышали среднереспубликанский уровень соответствующего периода. Так, в первые годы ретроспективного анализа (1984-2004 гг.) среднегодовой показатель столичной заболеваемости ГВ, составляя 29.0 на 100 тыс. населения, колебался от 33.7 (1984г.) до 24.5 (1989г.). Республиканский уровень заболеваемости того же промежутка времени был равен 23.0 на 100 тыс. населения. Среднегодовые показатели столичной и республиканской заболеваемости временных интервалов 1991-1994 гг., 1995-2000 гг. и 2001-2003 годов составляли 16.8; 19.7; 4.1 и 14.6; 7.6; 3.5, соответственно.
При анализе статистических данных о случаях вирусных гепатитов на различных административных территориях республики за период 1999-2003 гг. была отмечена разница регистрируемой заболеваемости в отдельных марзах. В целом за 5-летний период наблюдения средний уровень заболеваемости ГВ по марзам был равен 3.3 на 100 тыс. населения (аналогичные республиканские и столичные показатели того же периода составляли 4.0 и 5.1, соответственно). Наиболее высокий уровень заболеваемости был зарегистрирован в Шираке, где среднегодовой показатель заболеваемости, составляя 7.9 на 100 тыс населения превышал среднемарзовый и среднереспубликанский уровень в 2.4 и 2.0 раза, соответственно. Далее в соответствии со снижением показателей следует расположить Лори (5.5 на 100 тыс. населения), Котайк (4.5), Арагацотн (3.5) и Сюник (3.5). В группу территорий со среднегодовым уровнем заболеваемости ниже среднемарзовой входят Арарат (2.4 на 100 тыс.), Вайоц Дзор (1.8), Гегаркуник (1.5), Армавир (1.4) и Тауш (0.6). Уровень заболеваемости ГВ в последнем был ниже среднемарзового и среднереспубликанского уровней в 5.5. и 6.7 раз, соответственно.
По результатам проведенного нами анализа заболеваемости ГВ в возрастных группах взрослых и детей 0-14 лет за 20-летний период было установлено, что в первые 7 лет наблюдения (1984-1990гг.) уровень заболеваемости детского населения во все годы был выше. Так, в течение указанного промежутка времени показатель заболеваемости среди детей 0-14 лет, колеблясь от 19.6 до 31.3 на 100 тыс. населения в среднем составлял 27.4 на 100 тыс. населения, а среднегодовой показатель заболеваемости среди взрослых был равен 21.2 на 100 тыс. (с колебаниями в пределах 17.9 – 24.5). В течение последующих лет, характеризуемых, как было уже отмечено, тенденцией снижения ГВ, заболеваемость среди взрослых за редким искл?ючением в отдельные годы, превышала детскую. К примеру, за 2000-2003 гг. среднегодовые уровни заболеваемости среди взрослого населения и детей до 14 лет составляли соответственно 4 и 2.8 на 100 тыс. населения.
Изучение возрастной структуры заболевших ГВ за 20 лет наблюдения показало, что в среднем в течение всех лет около трети (28.9%) случаев составляли дети до 14 лет, причем этот показатель достиг своего максимума (39.3±1.13) в 1999 году. В целом, начиная с 2000 года отмечалось снижение доли детской заболеваемости среди случаев ГВ с 26.2±1.4% до 15.5±1.7%.
В структуре детской заболеваемости в начале анализируемого периода (1984-1988гг.) в среднем около половины (43.6%) приходилось на детей от 0 до 2 лет, а в сумме ГВ у детей первых 6 лет жизни в среднем составлял 70% случаев заболевания среди детей как в указанные годы, так и в период до 1992 года.
Начиная с 1993 года наблюдалась тенденция снижения удельного веса детей 0-6 лет в структуре детской заболеваемости в основном за счет сокращения случаев ГВ среди детей до 2 лет. Удельный вес этой возрастной группы снизился с 9.7% (1993 г.) до 3.6% (2001 г.). Соответственно, наблюдался рост частоты регистрации ГВ у детей 7-14 лет. Картина возрастной структуры больных ГВ детей последние 5 лет демонстрирует преобладание (71.8%) старшей возрастной группы в детской заболеваемости (Рис2.)
Рис.2 Возрастная структура больных ГВ детей 1999-2003г.г.(в%)
Анализ возрастной структуры случаев ГВ, зарегистрированных в течение 1999-2003 гг. свидетельствует о том, что среди взрослых наиболее поражаемой была группа 25-34 лет (с частотой регистрации 25.4% от общей заболеваемости ГВ). Группы лиц 15-24 и 35-44 лет занимали второе и третье места в структуре заболеваемости ГВ у взрослых (19.7 и 15.6%, соответственно). В трех вышеназванных возрастных группах взрослых (вместе взятых) ГВ имел место в среднем в 60.7%. У лиц старше 45 лет частота регистрации ГВ резко снижалась, составляя для групп 45-54 лет, 55-64, 65 и старше 4.1; 4.9 и 4.1 %, соответственно (рис.3).
Рис.3 Возрастная структура больных ГВ в 1999-2003гг.(в%)
Исследования данных заболеваемости ГВ периода 1999 – 2000гг., по половой принадлежности показали преобладание лиц мужского пола по сравнению с женщинами. Среднемноголетний показатель удельного веса мужского населения среди больных ГВ в течение вышеуказанных промежутков времени составил 67.4%.
Прогрессирующее увеличение числа вирусных агентов, вызывающих гепатиты, и появление в последние годы новых возможностей их диагностики предопределяют чрезвычайную актуальность проблемы верификации диагноза и оценки этиологической структуры этих инфекций. Для определения места и значения каждой нозологической формы в структуре манифестной заболеваемости вирусными гепатитами крайне важна правильная постановка этиологического диагноза.
Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Армении по данным официальной отчетности все еще включает две нозологические формы – гепатит А и В. (рис.4).
Рис.4 Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Армении по данным
официальной регистрации в 1984-2003гг. (в %)
Согласно официальным статитистическим данным по заболеваемости вирусными гепатитами за период 1984-2003 гг. гепатит А является основной нозологической формой в регистрируемой заболеваемости. Частота регистрации ГА, составляя в среднем 87.3% в течение всего периода наблюдения, колебалась в пределах 81.4±0.53-92.7±0.36%. Наибольший удельный вес ГА в целом по республике был отмечен в 2000 году. Однако эти данные требуют критической оценки, ибо различные причины, обусловливающие возможные недостатки и погрешности в серологической диагностике вирусных гепатитов, отсутствие в ряде случаев необходимых чувствительных тест-систем для определения специфических маркеров этих инфекций приводят к неправильной верификации серологического диагноза и искусственному завышению постановки клинического диагноза “гепатит А”.
В этиологической структуре регистрируемой заболеваемости удельный вес ГВ, колеблясь в пределах 7.1±0.61% (2000г.) – 18.6±0.59% (1988г.) в среднем по республике был равен 11.9%. Анализируя динамику удельного веса ГВ за изучаемый отрезок времени следует отметить, что в течение указанного нами ранее периода стабилизации уровня заболеваемости ГВ (1984-1990 годы) этот показатель, претерпевая колебания в интервале 8.4±0.29% (1989г.) – 18.6±0.59% (1988г.), без какой-либо закономерности в изменении величины в среднем составлял 12.9%. На протяжении последующих лет (1991-2000годы), характеризуемых тенденцией снижения заболеваемости в республике можно выделить два пятилетних периода: 1990-1995 гг. и 1996-2000 гг. со среднегодовой частотой регистрации ГВ 13.8 и 8.2%, соответственно. Очевидно, что в годы снижения регистрируемой заболеваемости ГВ тенденция уменьшения удельного веса прослеживается, начиная с1996 года. Однако в последние три года наблюдения на фоне относительно низких показателей статистической заболеваемости ГВ наблюдается некоторое увеличение доли этой нозологической формы в этиологической структуре острых вирусных гепатитов, зарегистрированных в указанные годы. Так, в 2001, 2002 и 2003 годах больные ГВ составляли 12.1; 11.7 и 13.6, соответственно от острого числа заболевших острыми ВГ.
Согласно официальным данным о заболеваемости вирусными гепатитами в отдельные годы наблюдения некоторые случаи манифестных форм этих инфекций учитывались в статистических формах без уточнения этиологического диагноза и находили свое место в графе “вирусный гепатит”. В этиологической структуре регистрируемой заболеваемости ВГ неверифицированные случаи этих инфекций обнаруживались, начиная с 1987 года. Удельный вес больных вирусным гепатитом с нерасшифрованной этиологией, колеблясь от 0.2% (1998, 1999, 2000 гг.) до 2.9% (1996 г.), в среднем составил 1.1.%.
Изучение этиологической структуры вирусных гепатитов в регистрируемой заболеваемости в г. Ереване показало, что динамика частоты случаев ГВ в столице вообщем повторяет картину в целом по республике. Между тем укажем, что во все годы наблюдения (за исключением 2003 года) удельный вес ГВ в г. Ереване превышал среднереспубликанские аналогичные показатели. Максимальная частота регистрации ГВ среди заболевших острыми ВГ в г. Ереване была установлена в 1985 году (25.4±1.06%), а минимальное значение этого показателя было равно 9.0±0.81% (1998 г.). Между тем, пределы колебания удельного веса ГВ в целом по республике, как было уже указано выше, составляли 7.1±0.61% (2000 г.) – 18.6±0.59% (1988 г). Очевидно превалирование среднего удельного веса ГВ в периоды 1984-1990 годы (16.3%); 1991-1995 годы (17.7%); 1996-2000 годы (10.7%) над республиканскими показателями соответствующих временных интервалов: 12.9%; 13.8%; 9.2%, соответственно. На протяжении последних лет (2001-2003 годы) в столице, как и в среднем по республике, было выявлено повышение доли ГВ среди зарегистрированных случаев вирусных гепатитов, составляющей 13.8%; 14.8%; 11.9%, соответственно. Интересно отметить, что в статистической заболеваемости вирусных гепатитов по г. Еревану удельный вес диагноза “вирусный гепатит” без этиологической расшифровки отмечался только с 1998 года, составляя в 1998-2000гг. 0.7; 0.5; 0.3%, соответственно. Между тем в последующие 2001-2003 годы этот показатель был равен 3.4%; 3.3%; 4.5%, соответственно.
При проведении сравнительного анализа данных о случаях вирусных гепатитов на различных административных территориях республики (марзах) за 1999-2003 годы было установлено, что в течение анализируемого пятилетнего периода среднегодовой удельный вес ГВ в этиологической структуре острых вирусных гепатитов в марзах Республики, составляя 7.1% был ниже соответствующего общереспубликанского и столичного показателя, равных 9.4 и 11.5%, соответственно. Прослеживается связь между уровнем заболеваемости и частотой регистрации ГВ в отдельных марзах (за исключением Вайоц Дзора). На территориях, отличающихся сравнительно высокими показателями заболеваемости, доля ГВ была выше. Так, относительно высокий удельный вес ГВ, превышающий общереспубликанский и среднемарзовый, был выявлен в Шираке (18.3%), Лори (11.0%) и Котайке (9.8%). Далее, в соответствии со снижением доли ГВ в регистрируемой заболеваемости ВГ, следует указать Арагацотн (6.9%), Сюник (6.1%). Арарат (5.9%), Гегаркуник (4.9%), Вайоц Дзор (2.7%), Тауш (1%).
Известно, что ведущим в системе эпидемиологического надзора является слежение за инфекционной заболеваемостью, однако, учитывая, что сведения о регистрируемой инфекционной заболеваемости не всегда дают четкое представление об истинном распространении инфекции, наибольшую актуальность за последние годы приобретают серологические исследования. Сложность разработки системы эпидемиологического надзора связано с тем, что ВГ являются полиэтиологичной группой заболеваний с различными механизмами и путями передачи возбудителя инфекции (М.С.Балаян, М.И.Михайлов, 1999).
Необходимость определения удельного веса, значимости отдельных нозоформ ВГ в общей заболеваемости объясняется особенностями этиологии отдельных нозоформ ВГ и спецификой борьбы с ними. Многолетние исследования по определению ВГ у больных г.Еревана и различных районов республики (в целом обследовано 1580 больных) показали, что удельный вес ГА, в среднем составляя около 60%, в 1.5 раза был ниже среднемноголетнего показателя регистрации этой нозоформы. В этиологической структуре ВГ наряду с ГА, ГВ, ГС были выявлены случаи смешанной инфекции (микст-гепатиты) и недифференцированные гепатиты.
Непрерывные обследования в течение ряда лет, исследования, проведенные с определенным интервалом времени или повторное обследование одной и той же группы населения, могут дать представление о частоте распространения инфекции, ее клинических проявлениях, соотношении клинически выраженных и инаппарантных форм; могут быть использованы для оценки проводимых профилактических мероприятий в очагах данной инфекции в условиях района, страны. Для изучения изменений этиологической структуры острых ВГ(ОВГ) в интервале 10 лет проведено сравнительное обследование больных с ОВГ с применением серологических методов для выявления маркеров отдельных нозоформ. Проведено серологическое обследование на маркеры ВГ 109 больных в 1993-94 гг. и 60 больных в 2002 году.
Изучение этиологической структуры ОВГ в 1993-94гг. показало, что удельный вес моноинфекций ВГ составил: ГА-57.8±4.7%, ГВ-18.3±3.7%, ГС- 2.7±1.6%, ГД-1.8±1.3%, ГЕ-0, доля сочетанного гепатита – гепатита смешанной этиологии былa равна 14.7%, недифференцированный гепатит составил 4.6±2.0% (рис.5).
Рис. 5 Этиологическая структура вирусных гепатитов по данным серологического скрининга больных в 1993-1994г.г.
Аналогичные исследования, проведенные в 2002 году выявили изменения в этиологической структуре ОВГ в динамике наблюдения: доля моно-ГА уменьшилась и составила 33.3%, отмечено увеличение на порядок количества больных с моно-ГС (от 2.75% до 13.3%) и больных с ОВГ неясной этиологии (от 4.6% до 21.7%). Практически не выявлено отличий в частоте выявления ГВ и ГД за 10-летний интервал наблюдения; больных с диагнозом ГЕ не установлено, что свидетельствует о том, что данная патология не является актуальной для нашего региона (рис.6)
Выявлены различные варианты гепатитов смешанной этиологии за исследуемые годы: ГА у носителя HВsAg, ГА+ГВ, ГА+ГС, ГВ+ГС, ГВ+ГД. Обнаружено, что в 1993-94 годах основная доля гепатитов смешанной этиологии приходилась на вариант ГА у носителя HВsAg (50%), в то время как в 2002 году установлено увеличение количества больных с наличием ГВ+ГС до 57.1%.
Рис. 6. Этиологическая структура вирусных гепатитов по данным серологического
скрининга больных в 2002 г.
Распределение больных по полу среди различных нозоформ показало, что получены идентичные результаты как в 1993-94 гг., так и в 2002 г. Так, среди больных ГА и гепатитов смешанной этиологии лица мужского и женского пола встречаются практически в одинаковом проценте случаев, в то время как среди других нозоформ и в основном среди парентеральных гепатитов (ГВ, ГД, ГС и НГ) првалируют лица мужского пола.
Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют, что в этиологической структуре острых ВГ в Армении за 10 лет произошли значительные изменения: на фоне снижения доли ГА отмечено увеличение количества больных с диагнозом ГС. Увеличение количества больных с гепатитом неясной этиологии свидетельствует о возрастающей роли других неизвестных возбудителей в этиологии ОВГ. Полученные данные не исключают возможности выявления новых, еще неизвестных форм ВГ, что требует специального дополнительного изучения.
Следует отметить высокий процент гепатитов смешанной этиологии за оба периода наблюдения и в особенности увеличение количества больных с наличием сочетанных парентеральных гепатитов (ГВ+ГС) за последние годы (57.1%).
Анализ распространенности маркеров парентеральных гепатитов (ГВ, ГС) среди здорового населения имеет важное эпидемиологическое значение, так как позволяет объективно оценить масштабы циркуляции вирусов гепатита В и гепатита С, масштабы поражения вирусом различных групп населения и получить информацию для оценки эпидмиологического процесса, выработки рекомендаций по применению профилактических мероприятий. В результате проведенных исследований по выявлению маркеров ПВГ среди здорового населения республики (доноры, беременные, “условно” здоровые дети и взрослые) в среднем маркеры ГВ (HBsAg, анти-HBs, анти-HBс) были выявлены у 34.8% здоровых лиц, в том числе в 27.5% случаев среди детей и в 43.7%- среди взрослых. Частота носительства HBsAg среди доноров составила 2.2%, среди беременных – 2.4%, среди детей – 2.5%. Установлено наличие анти-HBs у 31.2% обследованных (среди детей – 22.5%, взрослых – 34.5%); а анти-HBс – 5.5% (среди детей – 2.5%, среди взрослых – 6.9%).
Максимальное количество лиц с наличием антител к вирусу ГВ отмечено в возрастных группах 20-29 и 40-49 лет. Указанные антитела чаще обнаруживали у лиц женского пола (57.4%) по сравнению с мужским (42.6%), в то время как носительство HBsAg значительно преобладало у лиц мужского пола.
Суммарные данные о серопозитивности к ВГВ здорового населения республики свидетельствуют о том, что почти 30% детей (27.5%) и половина взрослых (43.7%) вовлечены в эпидемический процесс ГВ.
Уровень распространения анти ВГС среди здорового населения в целом составил 2.8%, не имея значительных различий у взрослых и детей. Показатель инфицированности ГС доноров в среднем был равен 2.8%, беременных женщин 2.2%. Преобладание серопозитивных лиц среди последних установлено в группе 30-39 лет.
Наличие антител к вирусу гепатита G выявлено у 2.4% обследованных лиц, причем в 2.3% случаев – среди взрослых и в 2.5% - среди детей.
Изучена в динамике в интервале 5 лет иммунологическая структура населения Армении в отношении ПВГ. Установлено, что широта распространения специфических маркеров ГВ в 1997 году среди здорового взрослого населения составила 31.0%, через 5 лет наблюдения (2002г.) данный показатель несколько увеличился и составил 37.0%. Следует отметить, что частота выявления маркеров ГВ- HВsAg, антиHВs, антиHВс – была приблизительно одинакова в эти годы. В то же время за период набл?юдения отмечается увеличение количества лиц с наличием антиHВс с 5.4% до 12.0% (что свидетельствует об увеличении пораженности населения ГВ инфекцией).
В отношении ГС-инфекции отмечено существенное увеличение (с2.3% до 6.0%) количества лиц с наличием антител к вирусу ГС за пятилетний период наблюдения (рис.7).
Рис.7 Динамика маркеров инфицирования вирусами ГВ и ГС населения Армении
Анализ частоты выявления маркров ГВ и ГС среди различных возрастных групп в 1997 году не выявил существенной разницы в инфицированности лиц в возрастных группах 15 – 30 и старше 30 лет. В то же время установлена существенная разница в частоте обнаружения маркеров ГВ и ГС среди лиц разных возрастных групп в 2002 году. Маркеры вирусного ГВ и ГС в 2002 году в несколько раз чаще выявляются (3.7 и 1.5 раз, соответственно) в возрастной группе старше 30 лет по сравнению – с 15-30 лет.
Так, в возрастной группе населения 15-30 лет инфицированность ГВ была в 1997 году в 1.7 раз выше по сравнению с 2002 годом. Однако выявлено, что частота обнаружения антител к HВсAg была приблизительно одинакова в эти периоды- 5.1% и 6.7%. Следует отметить, что за пятилетний период наблюдения в этой возрастной группе населения отмечается увеличение почти в два раза (с 2.6% до 5.0%) количества лиц с наличием антител к вирусу ГС, что свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической ситуации в отношении ГС. В то же время анализ частоты обнаружения маркеров парентеральных вирусных гепатитов (ГВ и ГС) в возрастной группе старше 30 лет показал, что частота выявления маркеров ГВ и ГС в 2002 году существенно выше аналогичных показателей 1997 года. При распределении лиц по наличию антител к вирусу ГВ в зависимости от пола установлено, что в 1997 году антитела к вирусу ГВ чаще обнаруживали у лиц женского пола (52.7%) по сравнению с мужским (47.2%). Аналогичная закономерность обнаружена в 2002 году – антитела к вирусу ГВ значительно чаще выявлены среди женщин, что составило 75.5%, в то время как данный показатель среди мужчин был равен 24.5%.
Не установлено определенной закономерности в частоте выявления HВsAg среди мужчин и женщин за исследуемые периоды.
Анализируя частоту обнаружения антител к вирусу ГС было установлено, что 1997 году антитела к вирусу ГС выявлены только среди обследованных лиц мужского пола, а в 2002 году оказалось, что инфицированность вирусом ГС среди женщин выше, чем среди мужчин (83.3% и 16.7%, соответственно).
Проведено изучение широты инфицирования вирусами гепатитов В и С медицинских работников и некоторых категорий больных из группы высокого риска поражения гемоконтактными инфекциями. Результаты исследований показали, что частота обнаружения HВsAg и анти-ВГС среди медицинских работников, составляя в срднем 7.3% и 6.8%, соответственно, в 2.5-3 раза превышала инфицированность здорового населения. Выявляемость HВsAg среди медицинских работников колебалась в пределах 3.5% - 13.7%. Реальный уровень инфицированности сотрудников лечебно-профилактических учреждний вирусом ГВ, исчисляемый по сумме всех маркеров, в среднем достигал 50%. Широта вовлечения медперсонала в эпидемический процее ГВ и ГС зависела от частоты и интенсивности контакта работника с кровью пациента, вида выполняемой деятельности, стажа работы, категории больных, находящихся на лечении.
Частота определения HВsAg у лиц с хроническими патологиями и больных гемофилией составляла 7.6% и 9.8%, соответствнно, а анти –ВГС – 8.5% и 24%.
В группе больных, имеющих большую “парентеральную нагрузку”, наибольшим риском заражения вирусами ГВ и ГС отличались пациенты отделений гемодиализа. У последних частота обнаружения маркеров ГВ равнялась 74.5%, а анти-ВГС- 58.8%. Постоянная подверженность этой категории больных опасности заражения ПВГ еще раз доказывается динамикой уровня инфицированности вирусами ГВ и ГС, обусловленной числом полученных диализных сеансов. Установлено, что через 1.5 года (более 200 сеансов) почти 90% пациентов были вовлечены в эпидемический процесс ГВ; 2/3 больных были инфицированы вирусом ГС, причем весьма часто (66.1%) наличие анти ВГС сочеталось с маркерами ГВ (микст-инфекция).
Результаты серологического скрининга медперсонала и больных определяют значение внутрибольничной передачи вирусов ГВ и ГС в поддержании эпидемического процесса парентральных вирусных гепатитов в Армении.
При изучении структуры путей передачи вирусов ПВГ установлено, что риск инфицирования в медицинских учреждениях составляет 25.6% для ГВ, 19.7% для ГС, и 8.8% - для ГВ+ГС, в том числе, при гемотрансфузиях было инфицировано соответственно 2.2%; 5.3%; 4.9%. Почти половина случаев ГС (44.8%), ГВ+ГС (47.8%) и 14.5% ГВ были связаны с парентеральным введением наркотических препаратов. Установлена вероятность полового пути при передаче ГВ (26.4%), ГВ+ГС (43.4%). Для моноинфекции ГС риск этого пути составлял не менее 14.2%. Показано, что наркозависимый и половой пути передачи парентеральных гепатитов весьма существенно связаны с миграционными процессами, особенно мужского населения с вероятным инфицированием вне республики.
Моделью для изучения закономерностей реализации естественных путей передачи вирусов ГВ и ГС являются семейные очаги, где в условиях постоянного тесного общения с источником инфекции создаются предпосылки для ее распространения. Проведено динамическое обследование в 147 семьях больных острым ГВ, хроническим ГВ, носителей HВsAg, лиц, инфицированных вирусом ГС.
Серологический скрининг для выявления маркеров ГВ и ГС среди контактных осуществляли методом ИФА.
В трети очагов острого ГВ были выявлены лица с наличием HВsAg в крови, что составило около 11% пораженности контактных. Если больные острым ГВ являются источником инфекции в течение ограниченного времени, то больные хроническим ГВ и носители HВsAg могут остаться заразительными на протяжении ряда лет. Было установлено, что частота обнаружения HВsAg среди контактных в очагах хронического гепатита с наличием HВsAg у источника превышала таковую почти в 5 раз среди контактных в очагах носителей HВsAg и больных HВsAg-негативным хроническим гепатитом (почти в 12 раз), составляя в среднем 24.8%; 4.9%; 1.9%, соответственно. По результатам обследования контактных на наличие всего комплекса гепатита В охват лиц, вовлеченных в эпидемический процесс повысился в среднем на 20%.
С точки зрения активности очага ГВ представляет особый интерес присутствие у источника инфекции HВеAg, являющегося показателем вирусной репликации и, как следствие этого, особой инфекционности данных лиц. Наличие HВе-антигена было выявлено нами у 80% больных HВs-антиген позитивным хроническим гепатитом, присутствие которого повышало широту охвата инфекцией контактных. Так, в 95% очагов было выявлено более одного серопозитивного лица. Среди очагов хронического ГВ без HВе-антигена лишь в 10% семей серопозитиввными были более одного члена семьи.
При повторных серологических обследованиях контактных в динамике (около 5 лет) было показано, что темпы роста числа серопозитивных лиц среди контактных значительно превосходят частоту появления манифестных форм ГВ. Эпидемический процесс, возникающий в бытовых условиях, развивается преимущественно скрыто. Он формируется не диагностируемыми вариантами инфекции, вследствие попадания небольших доз возбудителя, которые существенно уступают количеству вируса, вводимому при различных медицинских манипуляциях, особенно гемотрансфузиях.
Установлено, что реализация естественных путей распространения вируса гепатита В происходит более интенсивно в окружении больных детей. Показатель серопревалентности среди контактных лиц в очагах, сформированных детьми, был вдвое больше, чем в окружении взрослых, составляя 44% и 21%, соответственно.
Анализ семейно-родственных связей в очагах ГВ выявил следующие закономерности: когда источником инфкции был муж жены инфицировались в 23.9%, дети – в 3.2%, другие члены семьи – в 2.3%. В случае формирования очага женой передача инфекции мужьям происходила в 12.2%, детям - в10.3%, другим членам семьи – в 3.9%. В окружении больных детей матери были инфицированы в 32.8%, отцы – в 9.4%, сибсы – 14.7%, другие члены семьи – в 6.2% (рис. 8). Следовательно, для детей при домашних контактах с точки зрения гемоконтактного и бытового пути передачи вируса наибольшую эпидемическую опасность представляют дети. В инфицировании взрослых превалировал половой путь распространения инфекции, за исключением активного заражения матерей от детей.
Нами при обследовании семейных очагов лиц, инфицированных вирусом гепатита С маркеры инфекции были обнаружены у 7% контактных. Согласно данным эпидемиологического анамнеза серопозитивных контактных исключалась возможность их искусственного инфицирования. Это дает основание полагать, что заражение этих лиц произошло при внутрисемейном распространении инфекции.
В структуре естественного инфицирования вирусами ГС установлено преобладание полового пути (частота выявления анти ВГС среди супругов была сравнительно выше, чем у других инфицированных членов семьи).
Рис.8 Распространение инфекции в семейных очагах ГВ |
