Семинарско-практическое занятие №5 Тема: «Гериатрические аспекты в гематологии»
Тип занятия: семинарско-практическое.
Продолжительность: 180 мин.
Место проведения: АМК (учебный кабинет, отделения стационара).
Система оценки: по рейтинг– 25 баллов.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
возрастные изменений системы крови в старших возрастных группах;
этиологию, клинику, течение, лечение и профилактику заболеваний системы крови у гериатрических пациентов - железодефицитной анемии, В12- дефицитной анемии, острого и хронического лейкоза;
уметь:
обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;
проанализировать данные дополнительного исследования пациента с патологией системы крови на примере общего анализа крови;
определять тактику ведения пациента;
провести расчет доз лекарственного препарата;
организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;
Информационный материал
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Субстрат опухоли составляет преимущественно зрелые и созревающие гранулоциты, главным образом нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и тромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки.
Опухолевый процесс проходит две стадии: развёрнутую, доброкачественную и терминальную - поликлоновую, злокачественную.
Клиника
1. Гематологический синдром.
Медленно нарастающий лейкоцитоз.
В лейкограмме сдвиг влево до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, единичных миелобластов с преобладанием зрелых и созревающих форм.
Базофильно-эозинофильная ассоциация.
Увеличение количества тромбоцитов, в терминальной стадии количество тромбоцитов уменьшается, что приводит к кровотечениям.
Увеличение селезёнки.
Синдром интоксикации.
Хорошая курабельность процесса миелосаном.
Период трансформации лейкозного процесса в бластный криз у больных старше 60 лет составляет 2 года, а у пациентов более молодого возраста - 3,3 года. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений (в основном пневмония), которая является одной из причин смерти. Продолжительность жизни таких больных составляет в среднем 3,6 года. Больные молодого возраста чаще погибают от геморрагических осложнений, продолжительность жизни их в среднем - 4,5 лет.
Лечение
В большинстве случаев больных пожилого возраста лечат амбулаторно. Нахначают миелосан - цитостатическое средство, избирательно угнетающее гранулоцитопоэз и оказывающее сильное антилейкемическое действие. Препарат действует на стволовые клетки. Лечение назначают при первых симптомах интоксикации, первично сдерживающая терапия проводится в дозе 2-4 мг в неделю. В стадии развёрнутых клинических проявлений суточная доза миелосана составляет 2-6 мг. В течение первых 2-3 недель количество лейкоцитов возрастает, затем снижается. При снижении количества лейкоцитов дозу миелосана постепенно уменьшают. При снижении количества лейкоцитов до 15 * 109 /л проводится поддерживающая терапия по 2 мг 1 раз в 7-10 дней.
При отсутствии эффекта от миелосана назначают миелобромол -противоопухолевое средство, гексафосфамид - цитостатик. Если размеры селезёнки не уменьшаются от приёма цитостатиков, то показана лучевая терапия на область селезёнки.
В терминальной стадии заболевания применяют: трансфузию эритроцитов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают глюкокортикоиды.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Это доброкачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклональной природы с обязательным первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли - относительно зрелые В - (в 95%) или Т - (в 5%) лимфоциты. Уровень мутации - унипотентные клетки - предшественники лимфоцитов.
Хронический лимфолейкоз у пожилых пациентов - одна из наиболее благоприятных форм хронических лейкозов.
Клиника
Для хронического лимфолейкоза характерно: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, часто с наличием разрушенных лимфоцитов, лимфоидная инфильтрация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, селезёнки, печени.
В течение болезни выделяют три стадии: I - начальную, II - выраженных клинико-гематологических проявлений, III - терминальную.
I стадия - длиться на протяжении многих лет, характеризуется поражением
костного мозга. Случайно обнаруживается лейкоцитоз (15,0 *10 9/л), устойчивый много месяцев. Количество лимфоцитов составляет 60-90 %. В гемограмме определяется много разрушенных лимфоцитов.
II стадия проявляется наличием внекостно-мозговых поражений: интоксикацией, увеличением различных групп лимфатических узлов, увеличением селезёнки, печени, лейкозной инфильтрацией лёгких, плевры, почек, анемией, тромбоцитопенией, дистрофическими изменениями органов.
III стадия - характеризуется прогрессированием процесса, дистрофическими
изменениями внутренних органов, симптомов интоксикации, геморрагическим синдромом, тяжёлой анемией (ниже 100 г/л), инфекционными осложнениями.
Выделяют несколько клинических форм, наиболее чаще встречается у пожилых людей доброкачественная: заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет, самочувствие больного не страдает, постепенно в течение многих лет нарастает лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличиваются лимфатические узлы.
Лечение
Важная задача в лечении - максимальное продление жизни больного.
Терапия проводится с учётом темпов развития заболевания и клинической формы. При доброкачественной форме - длительное время, нередко годами, не проводят цитостатическую терапию. Для определения прогрессирования заболевания необходимо наблюдение врача и исследование гемограммы 1 раз в месяц, в случае медленного развития болезни - 1 раз в 2-3 месяца.
С учётом иммунологической незащищённости больных им советуют избегать контактов с больными гриппом, острое респираторное заболевание (ОРЗ), противопоказаны инсоляция, переохлаждение, перегревание, тяжёлый физический труд, тепловые процедуры.
При быстром увеличении числа лейкоцитов, лимфатических узлов, селезёнки в течении длительного времени проводится первично сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном, пафенцилом. При прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, при умеренном лекоцитозе, умеренной анемии и тромбоцитопении показан циклофосфан.
При аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении показан преднизолон от 30-150 мг в день с постепенным снижением дозы при нормализации индексов эритроцитов и тромбоцитов.
При тяжёлой анемии назначают трансфузии эритроцитов, в период резкого локального увеличения лимфатических узлов - назначают лучевую терапию.
При спленомегалической фороме, если нет эффекта от лечения, показана спленэктомия. При опухолевом варианте - химиотерапия.
С учётом иммунологической незащищённости больных хроническим лимфолейкозом при лечении инфекционных заболеваний наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуномодуляторы типа Т - активина, тималина, под контролем иммунограммы.
Вопросы для самоподготовки:
1. Железодефицитная анемия у гериатрических пациентов: этиология, клиника, лечение.
2. В12 – дефицитная анемия: этиология, клиника, лечение.
3. Острый лейкоз: этиология, патанатомия, клиника, диагностика, лечение.
4. Хронические лейкозы: миелолейкоз и лимфолейкоз: этиология, клиника, лечение.
Задания для самоподготовки:
1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:
«Заболевания крови у гериатрических пациентов»
|
Fe- дефицитная анемия
|
В12- дефицитная
анемия
|
Хронический
миелолейкоз
|
Хронический
лимфолейкоз
|
Этиология
|
|
|
|
|
Картина
крови
|
|
|
|
|
Клинические
признаки
|
|
|
|
|
Лечение
уход
|
|
|
|
|
2. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
«Профилактика анемий в пожилом возрасте»;
«Современные подходы к лечению и профилактики анемий в пожилом и старческом возрасте».
«Особенности ухода за пациентами с острым лейкозом»
Рекомендуемая литература:
Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
Лекционный материал по теме занятия.
Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.
|
