Семинарско-практическое занятие №6 Тема: «Гериатрические аспекты в эндокринологии»
Тип занятия: семинарско-практическое.
Продолжительность: 180 мин.
Место проведения: АМК (учебный кабинет, отделения стационара).
Система оценки: по рейтинг– 25 баллов.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
возрастные изменения эндокринной системы;
распространенность заболеваний эндокринной системы в человеческой популяции;
этиологию, клинические проявления, течение, возникновение осложнений, лечение заболеваний эндокринной системы: сахарного диабета, гипотиреоза, гипертиреоза, ожирения;
методы профилактики заболеваний эндокринной системы;
оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях в
эндокринологии.
уметь:
обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;
проводить обследование пациента с эндокринной патологией;
определять тактику ведения пациента;
провести расчет доз лекарственного препарата;
организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в эндокринологии.
Информационный материал
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Гипоталамо-гипофизарная регуляция: гипоталамус стареет структурно и функционально неравномерно, наряду с гибелью нейронов в одних ядрах гипоталамуса, сдвиги в других не очень выражены. Активность нейросекреторных процессов в ядрах гипоталамуса снижается или не меняется. Отмечается ослабление нейросекреторной системы на рефлекторные (кожно-болевое раздражение) или афферентные нервные раздражения и усиливается реакция на гуморальные раздражители - введение адреналина.
Гипофиз у пожилых людей изменяется в массе незначительно. Клеточный состав его изменяется в сторону увеличения базофильных аденоцитов и уменьшения эозинофильных аденоцитов. С годами постепенно падает секреторная активность базофильных аденоцитов, продуцирующих гонадотропный гормон, а в гипофизе наступает значительная редукция капиллярной сети, особенно в задней доле.
При старении развиваются неравномерные изменения в различных звеньях гипоталамо-гипофизарной системы. Они характеризуются, с одной стороны, нарастающим ограничением функций, с другой - мобилизацией адаптационно-регуляторных механизмов.
Надпочечники: с возрастом незначительное увеличение надпочечников за счёт узловатой гиперплазии коры, после 50 лет происходит значительная атрофия клубочковой и сетчатой зон, поэтому уменьшается выделения с мочой 17-кетостероидов, эстрогена, прогнандиола. Возрастное уменьшение гормональной активности коры надпочечников ведёт к снижению адаптационных возможностей организма.
Щитовидная железа: происходит уменьшение размеров фолликулов, падение числа клеток, кристаллизация секрета, увеличение его плотности. Увеличение стромы, коллагеновых и эластических волокон обусловлено исчезновением фолликулов и образованием заместительного фиброза. Инволютивные процессы в щитовидной железе сопровождаются уменьшением поглощения йода, при этом содержание йода в крови может возрастать. Явления старческого гипотиреоза следует рассматривать, как физиологическое явление.
Климакс у женщин наблюдается в 45-48 лет: снижается выработка эстрогенов, нарушается менструальный цикл, уменьшается матка в размерах; у мужчин – после 45 лет.
Острые осложнения сахарного диабета
Диабетическая (кетоацидотическая) кома. Причина: нарастающая
абсолютная инсулиновая недостаточность. Этому способствуют: снижение доз инсулина, нарушение диеты. Развивается метаболический кетоацидоз и
гипергликемия. Нарастает глюкозурия, происходит избыточное выделение воды из организма. Как следствие этого нарастает дегидратация организма, сгущение крови, гипотония, олигурия и анурия. Повышение образования кетоновых тел, метаболический ацидоз приводит к нарушению сознания, коме и смерти.
Кома развивается постепенно в течение нескольких дней, ей предшествует
состояние кетоацидоза - жажда, полиурия, снижение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Объективно: сухость кожи и слизистых, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, может быть нарушение зрения; тахикардия, гипотония, в коме - дыхание Куссмауля. В состоянии прекомы отмечается оглушённость, сонливость с переходом в сопор.
Диагностика: гипогликемия выше 16,5 ммоль/л может быть до 55,5 ммоль/л, гиперкетонемия - 60-100%, гиперкалиемия (при олигурии), повышение креатинина и мочевины.
Лечение: больной должно быть госпитализирован и получить комплексное лечение: инсулинотерапия, регидратация, нормализация электролитного обмена. Инсулин короткого действия: актрапид, хумулин регуляр начальная доза при коме 16-20 ед. в/в струйно на физиологическом растворе. После снижения гликемии до 11 ммоль/л назначают п/к инсулин 6-8-10 ЕД через каждые 3-4 часа.
Гипогликемическая кома возникает при передозировки инсулина или
противодиабетических препаратов, спровоцировать кому могут недостаточный или нерегулярный приём пищи, голодание, интенсивная мышечная нагрузка, приём алкоголя. Развитие гипогликемии и комы обусловлено реакцией ЦНС на резкое уменьшение содержания сахара в крови ниже физиологического - 2,8 ммоль/л.
Гипогликемическое состояние развивается внезапно, остро, характеризуется острым чувством голода, ощущением дрожи в теле, обильным потоотделением, внезапной слабостью, головной болью, нарушением зрения, парестезиями. Если гипогликемия не купирована, то возникает дезориентация, психическое возбуждение, потеря сознания. Объективно: чрезмерная влажность и бледность кожи, повышение мышечного тонуса, зрачки расширены, тахикардия, АД может быть повышено, дыхание обычное.
Лечение: больному следует дать сладкий чай, кофе, сахар. Пациентов пожилого возраста необходимо госпитализировать, т.к. в результате гипогликемии может развиться инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.
При коме: в/в ввести 40% раствор глюкозы до восстановления сознания 60-80-100 мл., в/в капельное введение 5% глюкозы.
ОЖИРЕНИЕ
Заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в различных тканях и органах человека. Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» XXI века.
Этиология
Ожирение может быть следствием систематического переедания и малоподвижного образа жизни.
Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям: в климактерическом периоде, при гипотиреозе, при гипофизарных нарушениях болезнь Иценко-Кушинга).
Лекарственные препараты, способствующие прибавке в весе: β-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, производные сульфанилмочевины, антидепрессанты.
Патогенез
Ожирение у человека характеризуется гипертрофией жировых клеток (адипоцитов). У людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток за счёт «спящих» преадипоцитов. Жировые клетки секретируют гормоны: эстрогены, ангиотензиноген, простагландины, лептин и др.
Жир располагается в подкожной клетчатке и вокруг внутренних органов (висцеральный жир).
Типы ожирения: «верхний» тип - мужской, абдоминальный и нижний тип - женский, «бедренно-ягодичный».
Определение степени ожирения по массе тела.
степень избыток массы тела составляет от 10 до 30 %.
степень до 50%.
степень до 100%.
степень > 100%.
Более достоверным является индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ = М (кг)/ Рост (м)2
Норма - 20-24,9
Дефицит массы тела - < 18
Избыточное питание - 25-29,9
Нарушение жирового обмена- 1ст. 30-34,9; 2ст. 35-39; Зст.>40.
Лечение
Длительное эффективное лечение ожирения подразумевает: мотивацию к снижению массы тела, удовлетворение потерей массы тела, удовлетворение проводимым лечением.
1. Диета, основные принципы:
Применение рациона пониженной энергоценности пищи за счёт углеводов и жиров.
Физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1г на 1кг нормальной массы тела пациента (в среднем 70-90 г).
Умеренное ограничение жиров: в среднем 65-75г.
Резкое ограничение углеводов: до 100-2—г в день.
Ограничение поваренной соли: до 5-7 г в сутки.
Умеренное потребление жидкости: до 1-1,2 л в день.
Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд.
Исключение алкогольных напитков.
Соблюдение режима 5-6 разового питания с достаточным объёмом пищи.
Вопросы для самоподготовки:
1. Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста: патогенез, клиника диагностика, лечение.
2. Особенности клинических проявлений сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов: поражения кожи, диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия, поражение сердечно-сосудистой системы при СД, диабетическая стопа, осложнения, принципы лечения.
3. Гипотиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.
4. Гипертиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.
5. Ожирение: этиология, патогенез, ИМТ, лечение.
Задания для самоподготовки:
1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:
«Особенности сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов»
Признаки
|
Клинические проявления
|
Поражения кожи
|
|
Диабетическая ретинопатия
|
|
Диабетическая нейропатия
|
|
Диабетическая нефропатия
|
|
Поражение сердечно-сосудистой системы
|
|
Синдром дибетической стопы
|
|
Особенности лечения и профилактики
|
|
«Острые неотложные состояния при сахарном диабете»
Признаки
|
Гипогликемическая кома
|
Гипергликемическая кома
|
Причины
Клинические признаки
Неотложная помощь
|
|
|
Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
«Особенности инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа».
«Ожирение как фактор риска в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкозаболеваний».
«Осложнения гипотиреоза и гипертиреоза, особенности лечения и ухода».
Рекомендуемая литература:
Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
Лекционный материал по теме занятия.
Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.
Приложение №1
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В КАРДИОЛОГИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Инфаркт миокарда
Признаки:
- интенсивные жгучие боли за грудиной с широкой иррадиацией в руку, спину, живот
- боли не купируются нитроглицерином
- страх смерти
- холодный липкий пот
- бледность кожных покровов
- акроцианоз
- снижение систолического давления
- брадикардия затем тахикардия
- тоны сердца глухие
- на ЭКГ дугообразный подъём ST выше изолинии.
Физический и эмоциональный покой.
Кислородотерапия 2 – 4 л/мин.
Нитроглицерин 2 – 3 табл. под язык через 5 – 10 минут под контролем АД.
Аспирин ½ табл. разжевать.
Коррекция АД и сердечного ритма.
Анаприлин 20 мг под язык (если нет брадикардии)
Наркотические анальгетики: морфин 1% - 1,0 мл в 20 мл 0,9% NaCl в 3 приёма по 7 мг до полного купирования боли.
Гепарин 4000 ЕД (0,8 мл) в/в струйно
Клопедогрил (Плавикс) 300 мг (4 таб.) внутрь.
Госпитализация лёжа на носилках, транспортировка под постоянным контролем (мониторинг) сердечного ритма, АД, ЧСС, сатурации.
Гипертонический криз
Признаки:
- внезапное начало
- индивидуальное повышение АД
- наличие дополнительных признаков:
Кардиальные: тахикардия, сердцебиение, боль в сердце, удушье.
Церебральные: головокружение, тошнота, рвота, парастезии, мушки или пелена перед глазами.
Вегетативные: гиперемия преимущественно лица, потливость, тремор рук.
Физический и психический покой
Под язык
нифедипин 10 мг разжевать и внутрь или
клофелин 0,15 мг под язык или
капотен 25 мг или под язык
анаприлин 20 – 40 мг под язык
При неэффективности:
эналаприл 1 мл в/в
энап 0,625 – 1,25 мг (0,5 – 1 мл) на 10 мл Na Cl в/в струйно в течении 5 – 10 минут
верапамил 0,25 % - 2,0 (5 мг) в 10 мл NaCl в/в струйно в течении 5 минут
сульфат магния 25% - 10 мл в 10 мл NaCl в/в струйно в течении 5 – 10 мин.
Клофелин 0,01% - 0,5 – 1,0 мл в 20 мл NaCl в/в струйно в течении 10 – 15 мин.
Приступ бронхиальной астмы
Исключить контакт с аллергеном.
Кислородотерапия.
Ингаляторное введение лекарственных средств (через небулайзер):
а) β2 - адреномиметики:
Сальбутамол (Вентолин, Вентокол) – ингаляционно 2,5-5,0 мг в течение 10-15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30-90 мин, длится 3-6 час. При необходимости можно повторить через 20 мин;
Беротек (Фенотерол, Беротек Н) – ингаляционно 0,5-1,0 мг (при тяжелом приступе до 2,0 мг) в течение 10-15 мин, начало действия через 5 мин, максимум через 2-3 часа, длительность 6-8 час. Возможно повторение через 20 мин. В сравнении с сальбутамолом оказывает большее влияние на сердце, поэтому противопоказан при ОИМ, WPW-синдроме, при митральных пороках;
б) при тяжелом приступе добавить М-холиноблокатор:
Атровент (Ипратропия бромид) – ингаляторно по 0,4-2,0 мл в течение 10-15 мин. Начало действия через 5-20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3-4 часа.
г) комбинированные препараты:
Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) – ингаляции 1-2 мл (20-40 капель) в течение 10-15 мин.
При отсутствии небулайзера:
Эуфиллин 2,4 % - 10,0-20,0 мл внутривенно струйно медленно в 10,0-20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Глюкокортикоиды – показаны при среднетяжелом и тяжелом приступах:
Пульмикорт (Будесонид) – ингаляторно 1000-2000 мкг в течение 5-10 мин. Показан пациентам, не принимающим глюкокортикоиды базисно;
Преднизолон – внутривенно в дозе 60-90 мг, струйно медленно.
Госпитализация:
Тяжелый приступ;
Подозрение на развитие осложнений;
Отсутствие быстрого ответа на проводимую терапию;
Ухудшение состояния на фоне лечения (симптомы выражены в прежней мере или нарастают);
Длительное использование системных глюкокортикоидов.
Легочное кровотечение
Причины:
Инфекции: бронхит, пневмония, абсцесс, туберкулез, бронхоэктазы.
Опухоли. Заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркт легкого, пороки клапанов сердца, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), аневризма аорты.
Травмы: грудной клетки, послеоперационные, катетеризация и др.
Другие причины: нарушения свертываемости крови, лечение антикоагулянтами, инородные тела, васкулиты.
Классификация по степени кровопотери:
- Легкое – прожилки крови или равномерная ярко-красная примесь в мокроте, прогноз благоприятный.
- Тяжелое – массивное кровотечение – отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1 л за сутки.
1. Обеспечить больному полный физический и психологический покой.
2. Усадить больного в полусидячем положении.
3. Холод на грудную клетку, можно дать проглотить небольшие кусочки льда.
4. Кислородотерапия.
5. Гемостатики: викасол 1% - 1 мл; хлористый кальций 10% - 5-10 мл;
этамзилат 12,5% - 2 мл.
Заключение
Практическое использование учебно – методического пособия для самоподготовки студентов «Гериатрия» позволяет повысить качество как проведения аудиторных занятий, так и организацию самостоятельной работы студентов. Этому способствует активность студентов, обусловленная предварительной самоподготовкой по каждой теме.
Использование учебно-методического пособия помогает преподавателям более рационально использовать аудиторное время. Единые требования, представленные в пособии, позволяют сделать более объективной оценку знаний студентов. Информация, приведённая в пособии, дополняет материал лекций и учебников.
Список использованных источников
1. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О. Захарова.- Москва, Самара: Самар.
Дом печати, 2000.- 800с.: ил.
2. Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела: Практикум: учеб./ Т.П.Обуховец. – Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: «Феникс», 2002 – 480с.
2006. – 384с.
3. Рябчикова, Т.В. Сестринское дело в гериатрии: учеб. руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава»,
4. Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С. Андреева.- 3-е изд. – Ростов н/д: Феникс, 2005. – 512с.
5. Чеботарёв, Д.Ф. Руководство по гериатрии: учеб./ Д.Ф.Чеботарёв, Н.Б.Маньковский. – М.: Медицина, 1982. – 568с.
6. Гребцова ,Н.Н.Пропедевтика в терапии: учебное пособие/Н.Н.Гребцова. – М.: Эксмо, 2008.- 512с. – Медицинское образование.
Список сокращений
в/м – внутримышечная инъекция
п/к - подкожная инъекция,
в/в – внутривенная инъекция,
АД – артериальное давление,
ЭКГ - электрокардиография,
АГ – артериальная гипертензия,
БА – бронхиальная астма,
Ig - иммуноглобулины,
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких,
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент,
ХПН – хроническая почечная недостаточность,
ЧДД - частота дыхательных движений,
ИМ, ОИМ – острый инфаркт миокарда,
САД – систолическое артериальное давление,
ДАД - _диастолическое артериальное давление,
ИМТ – индекс массы тела,
БАК – биохимические анализы крови,
УЗИ – ультразвуковое исследование,
КТ – компьютерная томография,
ИБС – ишемическая болезнь сердца,
ХПН – хроническая почечная недостаточность,
ДГПЖ – доброкачественная гипертрофия предстательной железы,
ТЛТ – тромболитическая терапия,
ТУР – трансуретральная резекция,
ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность,
СМП – скорая медицинская помощь,
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,
ЦНС – центральная нервная система.
|
