Общая характеристика работы Актуальность темы
Скачать 493.9 Kb.
|
Материалы и методы Обнаруженное явление регенерации хряща межпозвонкового диска после лазерного облучения умеренной интенсивности легло в основу нового метода восстановительной хирургии и получило название лазерной реконструкции дисков (ЛРД). Для клинического применения был выбран эрбиевый волоконный лазер, поскольку его излучение с длиной волны – 1,56 мкм, в эксперименте вызывало меньше деструктивных изменений в ткани межпозвонкового диска, а проникновение вызывало больший регенераторный ответ на облучение. Параметры лазерного излучения были подобраны на основании экспериментов in vivo на кроликах и ex vivo на человеческом материале. В результате экспериментальных измерений температуры диска и структур позвоночника, а также гистологических исследований были выбраны режимы облучения, вызывающие наибольшую регенерацию хряща, при которой отсутствует термическое повреждение самого диска и проходящих в позвоночном канале нервных структур. Хотя лазерная реконструкция дисков имеет очень широкий круг применения, задачей данной работы была разработка и определения эффективности методики пункционной ЛРД, т.е. лазерное облучение межпозвонкового диска через прокол иглой. Показаниями для пункционной лазерной реконструкции дисков являются:
При этом диагностический алгоритм включает:
Сочетание дискогенного болевого синдрома с признаками дегенерации диска по данным МРТ позволяет предположить именно дискогенное происхождение болей. Однако, как уже указывалось выше, МРТ не дает возможности точно связать определенные боли с конкретным диском. Поэтому обязательной диагностической процедурой является провокационная дискография или ее вариант КТ-дискография. Таким образом, выявление с помощью дискографии конкордантного болевого синдрома в сочетании с дегенеративными изменениями дисков по данным МРТ является показанием к ЛРД конкретного межпозвонкового диска. Противопоказаниями для проведения пункционной ЛРД являются:
Как уже было указано, методом стимуляции регенерации хряща межпозвонкового диска явилась лазерная реконструкция, основанная на неразрушающем воздействии лазерного излучения на хрящ. Метод лазерной реконструкции межпозвонковых дисков получил одобрение МЗ РФ и с 2004 года применяется в России. Источником лазерного излучения является эрбиево- волоконный лазер с длинной волны 1,56 мкм производства компании Аркюо-Медикал ИНК. Режим облучения импульсный (1000/2000 мс – облучение/пауза). С 2006 по 2009 г.г. в НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» было прооперировано методом пункционной лазерной реконструкции дисков 155 пациентов. Все пациенты давали свое информированное согласие на лечение и проходили полное пред- и послеоперационное обследование. Наблюдение за пациентами осуществлялось не менее 1 года. Средний срок наблюдения составил 19,4 месяца (1-3 года). Проводилось полное регулярное обследование по вышеприведеному протоколу. Из наблюдаемых пациентов 97 человек (51 женщина и 46 мужчин) было доступно контакту и полному обследованию по протоколу на протяжении всего срока наблюдения (не менее 1 года). Возраст пациентов в момент лечения составлял 14-69 лет (средний возраст 41,2). 24 пациента было оперировано на шейном уровне, 75- на поясничном. На шейном уровне максимальное число облученных дисков составило 4, на поясничном уровне – 5. Наиболее частыми уровнями вмешательства были сегменты С4-С6, L4-L5 позвонков. Для оценки результатов использовалась шкала качества жизни SF36 (общий счет баллов, показатель физического здоровья, уровень телесной боли) и десятибалльная визуально-аналоговая шакала боли (ВАШ). Данные методы представляют собой надежные, удобные и достаточные инструменты оценки состояния пациентов и результатов лечения в клинической практике. Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 12.0 for Windows и стандартной программы Microsoft Excel 2007. Пункция межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника осуществляется по методике R. Cloward. Пациент располагается в положении на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. С помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) определяется уровень вмешательства и осуществляется разметка интересующих межпозвонковых дисков. Два пальца прижимаются к передней поверхности тел шейных позвонков, при этом пищевод и трахея оттесняются медиально, а сосудисто-нервный пучок – латерально. Осуществляется контроль уровня с помощью ЭОПа. Пункция межпозвонковых дисков на шейном уровне осуществляется иглой размером 18 G и длиной 10 см. Игла вводится между пальцами до фиброзного кольца по биссектрисе угла между средней линией шеи и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. После прокалывания фиброзного кольца игла вводится еще на 1 см и устанавливается в центре диска. Особенности пункционного доступа на поясничном отделе позвоночника обусловлены не только наличием нейро-сосудистых образований по передне-боковой поверхности позвоночника, близостью расположения жизненноважных органов, магистральных кровеносных сосудов, но топографо-анатомическими взаимоотношениями в задне-боковых отделах пояснично-крестцового отдела позвоночника. Кроме того, имеется вариабельность величины поясничного лордоза и пояснично-крестцового угла, который у взрослых составляет в среднем 143 градуса. Пункция L5-S1 межпозвонкового диска из задне-бокового доступа имеет свои особенности вследствие топографо-анатомических взаимоотношений пояснично-крестцового отдела позвоночника и подвздошных костей. Пункцию поясничных межпозвонковых дисков осуществляют в положении пациента лежа на животе. Введение иглы в поясничные диски осуществляется из задне-бокового доступа. Для определения точки пункции кожи и фиброзного кольца диска по контролем ЭОПа производится разметка операционного поля. Срединная линия проводится по остистым отросткам позвонков, выделяя ось позвоночного столба. Место введения иглы на коже располагается на расстоянии 9 - 13 см латерально от срединной линии в зависимости от комплекции пациента. Из этой точки под углом 35- 45° к сагиттальной плоскости, проходящей через остистые отростки позвонков, под контролем ЭОПа, осуществляется установка длинной иглы размером 18 G с остроконечным мандреном длиной 15-20 см по направлению к диску. Введение иглы в диск производится в зоне, ограниченной поперечным отростком, межпозвонковым суставом, проходящим корешком и выходящим корешком, в пределах которого отсутствуют нервные и сосудистые структуры. Процедура пункционной лазерной реконструкции дисков проводится под местной анестезией с использованием постоянного рентгеновского контроля при полном контакте с пациентом. Это позволяет полностью избежать случаев травмы нервных структур и оценить эффект воздействия на диск во время самого облучения. Перед проведением вмешательства выполняется провокационная дискография для выявления степени конкордантности болей, а также выраженности дегенеративного поражения межпозвонкового диска. Используется водорастворимый контраст Омнипак-300, который обеспечивает хорошую визуализацию межпозвонкового диска во время дискографии. Обязательным являляется применение интраоперационного флюроскопа, антибиотикопрофилактика (2 г. Медаксона за 30 минут до операции). Сама процедура дискографии или пункционной ЛРД не требует специальной подготовки пациента, поэтому может проводиться на амбулаторной основе. Пункция дисков грудного отдела позвоночника выполняется крайне редко, что связано с опасностью прокола плевральной полости и ранения легкого. Кроме того, дискогенные болевые синдромы на грудном отделе позвоночника встречаются гораздо реже, чем на шейном и поясничном отделах. Описанные доступы позволили облучать 3-4 зоны пульпозного ядра по ходу иглы. В шейном отделе: одна центральная зона диска, и две в местах перехода пульпозного ядра в фиброзное кольцо. В поясничном отделе: две центральных зоны диска и две краевых зоны в местах перехода пульпозного ядра в фиброзное кольцо. Результаты и их обсуждение Непосредственно в момент облучения межпозвонкового диска лазером в отдельных случаях пациенты отмечали легкие ощущения «покалывания, тепла, распирания» в области позвоночника. Ни в одном случае не отмечалось значительных болевых ощущений. Более чувствительным к лазерному облучению оказывалось фиброзное кольцо, причем облучение в определенной половине диска, как правило, вызывало ощущения с той же стороны. Разницы в ощущениях при ЛРД на шейном или поясничном отделах позвоночника обнаружено не было. В ближайшие дни после облучения у большинства пациентов эффектов отмечено не было. В отдельных случаях пациент сообщал об облегчении существующих болей, в двух случаях отмечалось обострение боли. По всей видимости кавитационный эффект и локальный нагрев изменяют состояние диска, его внутренний биохимический состав, что может объяснить непосредственное облегчение после процедуры лазерной реконструкции. Случаи обострения болей наблюдались среди пациентов, которым ЛРД выполнялась в момент значительного обострения болей. Возможно, сам прокол иглой воспаленного фиброзного кольца явился причиной обострения болей. В течение нескольких недель обострение болей у этих пациентов уменьшалось, и уровень болей становился значительно меньше дооперационного. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Стойкие эффекты ЛРД, связанные с регенерацией хряща межпозвонкового диска и начинают проявляться примерно с 3 месяцев после вмешательства. Они заключаются в уменьшении боли, увеличении произвольного объема движений в позвоночнике. Отдаленные результаты проанализированы. Общее число межпозвонковых дисков, подвергшихся процедуре ЛРД, составило 235, из них 74 диска шейного отдела позвоночника и 161 диск поясничного отдела. Суммарная оценка качества жизни (total score) до операции составляла 33,0 (Q25%=23,0; Q75%=42,5), после операции она статистически значимо повысилась (Z, p<0,001), достигнув 64,0 (Q25%=50,0; Q75%=78,5). Медиана показателя выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (VAS) до операции была равна 7 баллам (Q25%=5,0; Q75%=8,0), а после ЛРД она снизилась до 3,0 баллов (Q25%=2,0; Q75%=4,0).  С целью общей оценки эффективности ЛРД (N=97) , были предложены следующие градации результатов: «Положительный результат» - показатель total score после операции выше, чем до операции, показатель VAS после операции ниже, чем до операции; «Отрицательный результат» - показатель total score после операции ниже, чем до операции, показатель VAS после операции выше, чем до операции; «Нейтральный результат» - показатель total score после операции не изменился по сравнению с дооперационным уровнем; показатель VAS после операции не изменился по сравнению с дооперационным уровнем. При выполнении ЛРД на дисках шейного отдела позвоночника (N=24) результаты распределились следующим образом: - положительный - в 91,6 % случаев; - отрицательный и нейтральный - по 4,2 % случаев. При выполнении ЛРД на дисках поясничного отдела позвоночника (N=73) получены следующие результаты: - положительный - 89,1 % случаев; - отрицательный - 4,1 % случаев; - нейтральный - 6,8 % случаев.  Проводимая пункционная лазерная терапия дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) позволяет в 89,7% случаев уменьшить болевой синдром (по шкале VAS- визуальная аналоговая шкала боли) и в 89,7% случаев улучшить качество жизни (по шкале SF-36- оценка качества жизни). Кроме того были получены данные гистологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов тканей межпозвонковых дисков пациентов после лазерной реконструкции дисков. В облученной части диска обнаружены выраженные регенераторные процессы в виде пролиферации хондроцитов и новообразования хрящевой ткани фибро-гиалинового типа. В необлученной части диска продолжалось замещение ткани диска дегенеративно-измененной неспецифической фиброзно-рубцовой соединительной тканью.  Морфологическая структура диска после ЛРД. А- Многочисленые изогенные группы хондроцитов с высоким содержанием протеогликанов. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х 400; Б- Биосинтетически активные хондроциты в изогенных группах, вокруг клеток в территориальном матриксе тонкие коллагеновые фибриллы и протеогликаны. Электронограмма, увеличение Х6000; В- Слева внизу участок перехода волокнистого хряща в гиалиновый. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 400; Г- В центре - ярко метахроматичные участки. Видны группы хондроцитов типа клеток гиалинового хряща. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х 400; Д- Слева участок фибро-гиалинового хряща: хондроциты в лакунах, гомогенный, местами тонковолокнистый, базофильный матрикс. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 400; Е- Беспорядочно расположенные коллагеновые фибриллы и гранулярный материал (ротеогликаны) в межтерриториальном матриксе гиалиноподобного хряща. Электронограмма, увеличение Х40000. Полученные результаты исследования чрезкожной лазерной реконструкции дисков позвоночника в лечении хронического дискогенного болевого синдрома можно оценить как чрезвычайно перспективные. Это связано, прежде всего, с тем, что лечение хронических дискогенных болей является крайне сложной проблемой, и репаративный подход в решении этого насущной медицинской и социальной проблемы является ведущим. Механизм воздействия неразрушающего лазерного облучения на ткань межпозвонкового диска многообразен. Экспериментально было выяснено, что такое облучение индуцирует появление новой ткани в диске – а именно фиброзно-гиалинового хряща. Само по себе изменение структуры межпозвонкового диска, уменьшение проявлений нестабильности облученного позвоночного сегмента, может являться причиной регресса хронического болевого синдрома. Кроме того, механическая волна вследствие микрокавитационного эффекта во время импульсного облучения приводит к открытию пор в замыкательных гиалиновых пластинах межпозвонкового диска. Что само по себе является мощным стимулом усиления метаболизма хряща и процесса его репарации. Очень важно, что при длительном наблюдении за пациентами (более 1 года) отмечалось сохранение первичного положительного результата облучения. Как уже было указано, механизмы лазерно-индуцированной регенерации хрящевой ткани в суставах и межпозвоночных дисках остаются еще недостаточно изученными и подлежащими дальнейшему углубленному исследованию. Однако некоторые соображения можно высказать уже в настоящее время. Один из механизмов является неспецифическим для лазерного излучения и характерным для повреждения ткани любой этиологии. Еще в начале XX века знаменитый французский хирург Cartel (1939) выдвинул гипотезу о том, что при повреждении ткани в ней возникают субстанции, которые он назвал «трефонами», являющиеся продуктами распада клеток. Эти субстанции индуцируют пролиферацию клеток и способствуют регенерации. Позже появилось много работ, авторы которых показали, что продукты разрушения клеток и тканей («тканевые гормоны», «раневые гормоны», «цитопоэтины», «биогенные стимуляторы» и т. д.) обладают стимулирующим действием на рост и интенсификацию обмена клеток, на заживление ран и повреждений ткани. Однако химически они не были идентифицированы. В настоящее время считается, что репаративный эффект от продуктов распада клеток связан с массивным выходом из погибающих и переживающих клеток ферментов, различных медиаторов, в том числе цитокинов и хемокинов, цитоплазматических и ядерных белков (и продуктов их распада – низкомолекулярных пептидов и аминокислот), фосфолипидов и нуклеатидов, многие из которых являются «сигнальными молекулами» для индукции регенерации. А.Б.Шехтер на основании экспериментальных и клинических данных выдвинул концепцию ауторегуляции роста соединительной ткани на основе обратной связи между катаболизмом и синтезом коллагена: продукты распада коллагена (полипептиды, аминокислоты) являются сигналами для пролиферации фибробластов и продукции коллагена. При этом нет прямой корреляции между обширностью и глубиной повреждения ткани и активностью репаративных процессов. Напротив, в обширных повреждениях (ранах, инфарктах, ожогах и др.) происходит торможение регенерации, так как увеличивается содержание токсических продуктов распада («некрогормонов», «раневых гормонов»). Особое значение это имеет для хрящевой ткани, в которой в силу отсутствия сосудов эти токсические продукты долго не выводятся. По-видимому, этим объясняются более слабые регенераторные проявления в хряще при воздействии «жестких» режимов лазерного воздействия, чем «мягких» неабляционных режимов. Нельзя считать, что при воздействии последних никаких изменений в хрящевой ткани не происходит. Морфологические исследования на световом и ультраструктурном уровнях показывают, что и при «мягких» режимах в первые несколько суток после облучения в области воздействия обнаруживаются некробиотические изменения части хондроцитов, набухание и разволокнение коллагеновых волокон, иногда очаги микронекрозов. Такие изменения, несомненно, могут быть источником «сигнальных» продуктов неглубокой деструкции клеток и коллагена, индуцирующих пролиферацию фибробластов и регенерацию ткани. При этом, учитывая некоторое тепловое «размягчение» матрикса, такие продукты могут проникать и в относительно удаленные от области облучения зоны хрящевой ткани. Вышесказанное подтверждается накопленными в последние годы данными о влиянии лазерного излучения на регенераторные процессы в хряще и значением интенсивности этого излучения. Следует считать, что имеется ряд специфических факторов, возникающих в хрящевой ткани при неабляционном лазерном излучении, которые влияют на процесс регенерации. Известно, что хондроциты чувствительны к окружающим условиям, в частности, к температуре и механическим напряжениям. Поскольку лазерное излучение вызывает как нагрев, так и напряжение в ткани, то это может быть одним из важных механизмов лазерного воздействия на функции хондроцитов, способствуя их пролиферации и биосинтетической активности. Лазерное излучение влияет на концентрацию ионов Ca в цитоплазме хондроцитов и в перицеллюлярном матриксе. В исследованиях Э.Н.Соболя (2000) впервые показано образование микроскопических пор в гиалиновом хряще после неабляционного воздействия лазерного излучения. Исследование проводилось на гиалиновом хряще носовой перегородки свиньи. После лазерного облучения СО2-лазером плотностью мощности 50 Вт/см2 длительностью 3 сек микроскопия атомных сил выявила микропоры размером 100-400 нм, которые не были обнаружены в контрольном образце. При этом режиме воздействия не наблюдалось значительных структурных изменений хрящевой ткани. Микропоры, образующиеся в гиалиновом хряще МД, могут играть важную роль в улучшении питания и стимуляции регенераторного процесса после лазерного воздействия. Модулированное (импульсное) лазерное излучение вызывает неоднородный, нестационарный нагрев, который приводит к неоднородному термическому расширению и неоднородному пульсирующему полю напряжений. Это приводит к периодическому движению воды в хрящевом матриксе, что также может положительно влиять на регенерационные процессы. При движении воды происходит движение положительных ионов натрия и кальция. Поскольку ион натрия легче иона кальция, то при периодическом нагреве и термическом расширении зона лазерного воздействия обедняется натрием и обогащается кальцием. Кальций положительно влияет на метаболизм клеток и регенерацию ткани. Трудность выделения доминирующего механизма лазерно-индуцированной регенерации хряща состоит, прежде всего, в том, что лазерное облучение может оказывать одновременно различные виды воздействия на хрящ (тепловое, механическое, химическое и др.). Выявление доминирующего механизма (или механизмов) лазерно-индуцированной регенерации хряща требует дальнейших углубленных исследований. Безусловно, важным является дальнейшее исследование эффективности на сроках от года и более от момента первичного облучения. Остается открытым вопрос о целесообразности повторного облучения дисков через 6-12 месяцев с целью усиления первичного эффекта. Многогранность болевого синдрома, связанного с разными отделами позвоночника, частая психологическая составляющая болевого синдрома, создает определенные трудности в отборе пациентов. Тем не менее, тщательность отбора кандидатов для пункционной лазерной реконструкции дисков позволяет улучшить ее результаты. Крайне важным фактором является разработка точного инструмента оценки эффективности процедуры, как субъективной оценки пациента, так и объективного инструментального неинвазивного исследования. В отличие от традиционных режимов МРТ исследования, новые МРТ технологии позволяют более точно выявить различные аспекты дегенеративного процесса в межпозвонковом диске. В частности, использование контрастного усиления демонстрирует наличие грануляционной ткани в области трещин фиброзного кольца, а также оценивает содержание глюкозаминогликанов. Другие режимы МРТ исследования – в частности T1ρ-взвешенное изображение (T1ρ-weighted magnetic resonance imaging), также позволяют на более ранних стадиях дегенерации выявить изменения содержания глюкозаминогликанов, а также качественно и количественно оценить этот процесс. Разработаны методы количественной оценки содержания матриксных протеинов межпозвонкового диска. Измененный метаболизм хрящевой ткани диска также может быть оценен с помощью МР – спектроскопии, которая позволяет оценить содержание лактата в диске, что может коррелировать с уровнем его дегенерации. Самые ранние признаки дегенерации межпозвонкового диска сопровождаются изменением содержания воды в ткани, что может быть оценено с помощью diffusion tensor imaging, or DTI - diffusion-weighted image - диффузионное тензорного изображения, являющегося другой техникой МРТ исследования. Таким образом, существующие неинвазивные современные методы визуализации межпозвонковых дисков позволяют качественно и количественно оценить степень дегенерации, а равно и регенераторных процессов, в том числе вызванных лазерным облучением ткани диска. Освоение этих МРТ методик является важным шагом для развития и применения методов стимуляции восстановления хрящевой ткани межпозвонкового диска. Важным вопросом является безопасность процедуры. Метод лазерной реконструкции дисков основан на сочетании слабого термического и периодического механического воздействия, которые приводят к управляемой активизации репаративных процессов. Безопасность операции обеспечивается также контрольной системой, которая позволяет регулировать подводимую лазерную мощность и выключать излучение при образовании несплошностей и больших газовых пузырьков (когда микрокавитация переходит в кавитацию, которая приводит к увеличению повреждений). В эксперименте было оценено изменение температуры в области задней продольной связки при нагреве всех зон диска. При этом не было обнаружено повышения температуры в зоне позвоночного канала. Использование датчика обратной связи в автоматическом режиме для оценки степени нагрева неоднородной ткани диска обеспечивает безопасность процедуры. Стоит подчеркнуть, что восстановление естественной структуры диска приводит не только к купированию болевого синдрома, но и способствует нормализации обмена веществ в хрящевой ткани диска (за счет улучшения питания клеток при образовании микропор в зоне лазерного воздействия), что в свою очередь является профилактикой дальнейшего прогрессирования дегенеративного разрушения диска. Общность процессов дегенерации и регенерации хрящевой ткани в организме позволяет прогнозировать дальнейшее приложение методики для лечения дегенеративного поражения суставов. В том числе дугоотросчатых суставов позвоночника и крупных суставов конечностей. Заключение Как было отмечено ранее, проблема дегенеративных заболеваний позвоночника в современном обществе стоит достаточно остро. Основой и первым этапом дегенерации позвоночного двигательного сегмента является межпозвонковый диск. Началом патологического процесса является дегидратация и дезорганизация ткани пульпозного ядра, приводящие к нарушению его амортизирующей функции, перегрузке фиброзного кольца и снижению опорности позвоночного двигательного сегмента. Это приводит к появлению хронической боли в спине, заставляющей пациента обращаться к врачу. Как было показано различными авторами, существует огромный выбор пункционных вмешательств на межпозвонковом диске, основанных на различных механизмах воздействия. Эффективность данных процедур достаточно высока в раннем послеоперационном периоде, однако прогрессивно снижается с течением времени. Это связано с тем, что большинство данных процедур основано на принципе удаления патологического агента, которым является сам межпозвонковый диск. В конечном итоге это приводит к нарушению нормального распределения векторов сил в позвоночном сегменте и развитию нестабильности. В наших предшествующих работах мы показали, что с помощью специально модулированного неабляционного лазерного облучения возможно вызвать управляемую регенерацию хряща межпозвонкового диска. Этот эффект и был использован в данном исследовании. На первом этапе экспериментального исследования была выбрана и воспроизведена модель дегенерации межпозвонковых дисков. Этой моделью явился полнослойный прокол фиброзного кольца межпозвонкового диска кролика иглой 18G. На различных сроках моделирования был взят материал для макроскопического и гистологического исследований. Наблюдались некроз и деструкция ткани пульпозного ядра, которое замещается фиброзным хрящом с постепенным развитием в нем вторичных дистрофических и некротических изменений. Возникала дезорганизация и последующая реорганизация внутреннего и среднего слоев фиброзного кольца с расщеплением ламелл, их ретракцией, разрыхлением коллагеновых волокон. Одновременно наступала деструкция гиалинового хряща замыкательной пластинки с частичным отрывом ее от фиброзной капсулы, в местах проколов формировались остеофиты. Таким образом, было доказано, что предложенная нами модель дегенерации межпозвонковых дисков у кроликов по своим морфологическим проявлениям весьма близка к остеохондрозу человека и может быть адекватно использована для изучения механизма действия различных лечебных факторов, в том числе лазерно-индуцированной реконструкции дисков. На втором этапе экспериментального исследования были подобраны оптимальные режимы лазерного воздействия на ткани межпозвонкового диска в зависимости от степени их дезорганизации. Были математически рассчитаны 2 основных режима облучения, которые затем и применялись для лечения дегенеративно измененных дисков кроликов. Материал забирался на различных сроках после облучения дисков. Проводилось макроскопическое и гистологическое исследования. По совокупности макроскопического описания и математического анализа макроскопических показателей дисков и их морфологического анализа было показано, что наиболее приемлемым для клиники является режим №2 при котором ПЯ и внутренний слой ФК в наибольшей степени трансформируется в фиброзно-гиалиновый и гиалиновый хрящ. Режим №1 дал неплохие результаты, но он в меньшей степени способствует фиброзно-гиалиновой трансформации ПЯ и действует более медленно в этом направлении, чем режим №2. Данный режим с соответствующими поправками был использован для лечения дегенеративных изменений межпозвонковых дисков человека в клиническом исследовании. Источником лазерного излучения является эрбиево- волоконный лазер с длинной волны 1,56 мкм, разрешенный МЗ РФ для клинического использования. Обязательным являлось применение интраоперационного флюроскопа, антибиотикопрофилактика (1 г. Медаксона за 30 минут до операции). Вмешательство проводилось под местной анестезией в условиях стационара одного дня. Перед проведением вмешательства выполнялась провокационная дискография для выявления степени конкордантности болей, а также выраженности дегенеративного поражения межпозвонкового диска. Использовался контраст омнипак-300, который обеспечивал хорошую визуализацию межпозвонкового диска. Были определены четкие показания и противопоказания к проведению пункционной лазерной реконструкции дисков, определен алгоритм всестороннего обследования пациентов до операции и в период наблюдения. Клиническое исследование проведено на 155 пациентах при наблюдении от 1 до 3 лет. В результате клинических исследований эффективности лазерной реконструкции дисков шейного отдела позвоночника (N=24) положительные результаты составили 91,6 % случаев, отрицательные и нейтральные - по 4,2 % случаев. При выполнении ЛРД на дисках поясничного отдела позвоночника (N=73) положительные результаты составили 89,1 % случаев, отрицательные - 4,1 % случаев, нейтральные - 6,8 % случаев. Таким образом, можно констатировать, что проводимая пункционная лазерная терапия дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) позволяет в 89,7% случаев уменьшить болевой синдром (по шкале VAS- визуальная аналоговая шкала боли) и в 89,7% случаев улучшить качество жизни (по шкале SF-36- оценка качества жизни). Наши исследования показали высокую стабильность результатов лечения благодаря формированию плотной высокоорганизованной фибро-гиалиновой хрящевой ткани в полости дегенеративно измененного диска после неабляционного лазерного облучения. Восстановление хрящевой структуры диска, по нашему мнению, приводит к восстановлению опорности позвоночного сегмента, что уменьшает его избыточную подвижность. Это препятствует прогрессированию дегенерации пораженного сегмента позвоночника, и, в частности, дегенерации комплекса фасеточных суставов и связок. Выводы
Пункция межпозвонковых дисков поясничного отдела осуществляется из задне- бокового доступа иглой размером 18 G с мандреном длиной 15-20 см. Лазерное облучение межпозвонкового диска выполняется в 4-х зонах. Все манипуляции осуществляются под контролем электронно-оптического преобразователя.
Практические рекомендации
|
Похожие:
 | I. общая характеристика работы актуальность темы исследования Продолжить воспитание чувства ответственности за состояние окружающей среды и бережного отношения ко всему живому | | Общая характеристика работы актуальность темы исследования Российской Федерации (далее упк рф). В 2002 г заключено и ратифицировано Соглашение между данными государствами по вопросам юрисдикции... |
| Общая характеристика работы актуальность исследования Не менее актуальной является проблема, касающаяся стремления женщин-предпринимателей сотрудничать друг с другом | | Общая характеристика работы Актуальность исследования Актуальность исследования определяется современными тенденциями в системе каникулярного отдыха и оздоровления детей, возникающими... |
| Общая характеристика работы Актуальность тематики. Проблема безопасности человека в космосе до недавнего времени ограничивалась вопросами безопасности при околоземных... | | Общая характеристика работы актуальность проблемы Рекомендовано Государственным комитетом Российской Федерации по высшему образованию в качестве учебника для студентов высших учебных... |
| Темы по физиологии на 4 семестр 8 Общая характеристика системы пищеварения; сравнительная характеристика полостного и пристеночного пищеварения; пищеварение в различных... | | Актуальность работы Выбор темы исследования и актуальность работы... «Речевой этикет» разработана на основе авторской программы по русскому языку для общеобразовательных учреждений. 5-11 классы: (автор-составитель... |
| Темы рефератов по возрастной психологии для студентов 1 курса спецотделения Введение: смысл введение- в чем актуальность темы (соц запрос, научная актуальность- решение проблемы позволяет уточнить механизмы... | | Характеристика учителей по категориям Общая характеристика Муниципального общеобразовательного учреждения Мостовинской средней общеобразовательной школы |
| Знаменитые геодезисты Введение — излагается цель и задачи работы, обоснование выбора темы и её актуальность. Объём: 1 страница | | Актуальность темы дипломной работы Цель дипломной работы дать оценку современного состояния и развития ипотечного кредитования в Республике Казахстан. Для достижения... |
 | Общая характеристика моу сош №53 Основные направления работы школы по сохранению физического и психологического здоровья школьника | | 2. Характеристика профессиональной деятельности выпускника ооп бакалавриата 7 Общая характеристика вузовской основной образовательной программы высшего профессионального образования (бакалавриат) 5 |
| 1. рефераты должны быть представлены не позднее объявленного срока Реферат состоит из введения, основной части, заключения. Во введении, автор должен раскрыть актуальность темы, состояние или историю... | | 1. Общая характеристика общеобразовательного учреждения Я представляю Вашему вниманию результаты работы нашего педагогического коллектива за 2012/13 учебный год |
