Руководство для врачей москва «медицина» 1997 ббк 54. 5 К. 28 Удк 616-036. 882-08: 615. 816 03

РАЗДЕЛ II МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ , , В этом разделе представлены основные современные методы ис­кусственной вентиляции легких. Существует ряд классификаций ме­тодов ИВЛ, которые по сути не противоречат, но дополняют друг друга [Бурлаков Р.И. и др., 1986; Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1994; Лескин Г.С., Кассиль В.Л., 1995; Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996, и др.], поскольку почти ежегодно появляются новые способы и режимы, предлагаемые различными фирмами. Для всех современ­ных методов ИВЛ характерна общая черта—ритм работы респирато­ра задается врачом и не зависит от больного. В связи с этим аппараты ИВЛ разделяют по способу переключения со вдоха на выдох: по вре­мени, по объему, по давлению, по ручному управлению. Методы ИВЛ можно разделить на объемную, или традиционную, ИВЛ, при кото­рой регулируются частота и объем вентиляции, и ИВЛ с управляе­мым давлением, когда задаются частота вентиляции и максимальное давление в дыхательном контуре во время вдоха. В пределах каждого метода выделяют также специальные режимы в зависимости от формы кривой скорости потока во время вдоха, давления в конце вы­доха, отношения времени вдох:выдох. Кроме того, существует клас­сификация ИВЛ по частоте вентиляции: диффузионная (апноэти-ческая), низкочастотная, нормочастотная, высокочастотная, осцил-ляторная. Особым методом является вентиляция с двухфазным поло­жительным давлением в дыхательных путях, которую можно про­водить в режиме как ИВЛ, так ВВЛ (строго говоря, ее следовало бы описывать и во П и в Ш разделах). Всем этим методам и режимам по­священы главы данного раздела. ,,, i = Глава 4 vy k Ъ, , "' шч' ац, j» и? ТРАДИЦИОННАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ 4.1. Традиционная искусственная .• вентиляция легких Наибольшее распространение в анестезиологии и интенсив­ной терапии получил метод ИВЛ, при котором респиратор вво­дит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного 62 объема или с заданным давлением. При этом, как уже отмеча­лось в главе 2, в дыхательных путях и легких создается повы­шенное давление. После окончания искусственного (принуди­тельного) вдоха подача газа в легкие прекращается и происхо­дит выдох, во время которого давление снижается. Поэтому метод (а вернее группа методов или режимов) получил назва­ние «ИВЛ с перемежающимся положительным давлением» («Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). В пос­ледние годы более широкое распространение получил термин «управляемая механическая вентиляция легких» («Controlled mechanical ventilation» — CMV). Чаще всего используют метод ИВЛ, при котором в легкие во время вдоха респиратор вводит заданный дыхательный объем. Метод известен как «объемная ИВЛ» («Volume control­led ventilation» — VCV) или «традиционная (обычная) ИВЛ» («Conventional ventilation»). При традиционной ИВЛ в зависимости от конструктивных особенностей респиратора можно задавать либо дыхательный (Ут), либо минутный объем (ve) вентиляции, либо обе величи­ны. Частоту дыхания (f) чаще устанавливают независимо от других параметров или она является производной (ve/vt), как, например, в аппаратах семейства РО. Давление в дыха­тельных путях во время вдоха, в частности его максимальное (пиковое) значение (РПИк)> ПРИ объемной ИВЛ является произ­водной величиной и зависит от Vj, длительности вдоха, формы кривой потока (см.ниже), сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и грудной клетки. Переключение со вдоха на выдох при традиционной ИВЛ осуществляется либо после окончания времени вдоха (Tj) при задаваемой f, либо после введения в легкие заданного объема, если раздельно задаются ve и vt- При традиционной ИВЛ выдох происходит пассивно, т.е. после открытия клапана воз­дух выходит из дыхательных путей под действием эластичес­кой тяги легких и грудной клетки. В 50—60-х годах широко использовали так называемый ак­тивный выдох, т.е. снижение давления в фазе выдоха ниже ат­мосферного. Считалось, что это может уменьшить вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Stoffregen J., 1956, и др.]. Од­нако вскоре было показано, что субатмосферное давление резко увеличивает преждевременное закрытие дыхательных путей, способствует снижению растяжимости легких и нару­шению распределения в них воздуха [Кассиль В.Л., 1973; Nor-lander О.P., 1965, и др.]. В настоящее время от активного выдоха отказались и практически все современные респирато­ры его не реализуют. На рис. 4.1. представлена типичная кри­вая давления, создаваемого в дыхательных путях респира­тором РО-5. Как видно, давление в начале вдоха повышается 63 40СМ -60 Рис. 4.1. Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях, создаваемые респиратором РО-5. Пунктирная линия — внутрилегочное давление. , . _.. .f-3JS«'->):'?i. . , •••><*>• ,:о ,Ku,.^ ' -• i* *,.-••• быстро, затем, по мере заполнения легких газом темп прирос­та давления снижается, кривая изгибается. После достижения рпик и окончания вдоха происходит выдох и давление быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдоха поддержи­вается постоянной. Отношение времени вдох : выдох. Важным регулируемым параметром традиционной ИВЛ является отношение времени вдох:выдох (Tj : те), от которого во многом зависит среднее давление в дыхательных путях во время всего дыхательного цикла (см. главу 2). Стремясь как можно больше снизить это давление (опять пресловутое стремление к «физио логичности» ИВЛ!), большинство авторов 50—70-х годов считали необходи­мым, чтобы вдох был короче выдоха. «Идеальным» считалось отношение ti : те = 1 : 2 [Cournand A. et al., 1947, и др.], кото­рое и по сей день широко используют при анестезии и интенсив­ной терапии. По-видимому, его наиболее целесообразно при­менять у больных с нормальной растяжимостью легких и про­ходимостью дыхательных путей. Однако позже было установлено, что чем продолжительнее вдох, тем лучше распределение вдыхаемого газа в легких при патологических процессах в них, сопровождающихся нерав- 64 li< '-6 [• Р 30 см вод. ст.; V 90 л/мин Г., -90 5ис. 4.2. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при этношении вдох : выдох 1:4 (а), 1:2 (б), 1:1 (в), 3:1 (г). Респиратор «Puritan-ennett 7200». номерностью вентиляции и образованием участков с разной : постоянной времени (см. главу 2) [Николаенко Э.М., 1989; |Borus S., 1981; Lachmann В. et al., 1981, 1982; Giordano A.J., 1988, и др.]. Поэтому в современных респираторах реализова­на возможность регулировать ti : те в широких пределах — от 1 : 4 до 4 : 1. (В некоторых респираторах устанавливается процент времени вдоха в дыхательном цикле от 25 до 80, что соответствует регулированию ti : те-) Отношение 4 : 1 реко­мендуется применять в наиболее тяжелых стадиях РДСВ, но его использование имеет ряд особенностей, описанных в гла­ве 5. Это отношение нецелесообразно использовать при тради­ционной ИВЛ, поскольку при чрезмерном укорочении фазы выдоха выдыхаемый воздух, особенно при высоком сопро­тивлении дыхательных путей, не успевает покинуть легкие. В результате увеличивается остаточный объем легких и обра­зуется некий постоянный уровень положительного давления в ;них (см. ниже). Все отношения ti : те больше чем 1 : 1 назы- [вают инверсированными. В практике интенсивной терапии, особенно при бронхоле-эчной ОДН, мы рекомендуем проводить традиционную ИВЛ с di : те равным 1 : 1,5 — 1 : 1. При этом улучшается распреде-иение воздуха в легких, повышаются РаО2 и отношения PaO2/FiO2, и, следовательно, создается возможность снизить РтОз- Кроме того, увеличение отношения ti : те (т.е. удлине- 3—111 65 ние фазы вдоха в пределах дыхательного цикла при стабиль­ной f) позволяет, не уменьшая VT, снизить Рпик и скорость вдувания (рис. 4.2), что очень важно в плане профилактики баротравмы легких (см. главу 21). Как правило, больные хоро­шо переносят отношение 1 : 1, часто лучше, чем 1 : 2, но улуч­шение оксигенации обычно наступает не сразу, а через 1—2 ч. Форма кривой инспираторного потока. Определенное значение имеет форма кривой потока во время вдоха. Сущест­вуют четыре формы, или типа, кривых: 1) постоянный поток во время вдоха (рис. 4.3, а); 2) снижающийся поток, при котором максимум скорости приходится на начало вдоха, или рампообразная кривая (рис. 4.3, б); 3) возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха (рис. 4.3, в); 4) синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину вдоха (рис. 4.3, г). Установлена прямая связь между типом кривой потока и давлением в дыхательных путях. Теоретические исследования [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1995] и клиническая практи­ка показывают, что наибольшее Рпик создается при третьем типе (возрастающий поток). В настоящее время эту форму кривой применяют редко и во многих современных респирато­рах она вообще отсутствует. В упомянутом исследовании было также показано, что при постоянной скорости потока происходит постоянный прирост объема во время вдоха. При втором типе кривой наибольший прирост объема происходит в первую треть вдоха, затем объем воздуха в легких увеличивается мало. Скорость введения объема в легкие имеет особое значение, если у больного сохра­нено самостоятельное дыхание и ему проводят ВВЛ. При по­пытке самостоятельного вдоха в дыхательных путях на короткое, но ощутимое для больного время возникает поток. Если при этом респиратор не «успевает» подать соответствую­щий поток газовой смеси, возникает разрежение, сопровож­дающееся пролабированием мембранозной части трахеи или спадением нестабильных стенок бронхов, что приводит к нару­шению адаптации больного к аппарату во время ВВЛ. Следо­вательно, наиболее приемлемой будет форма кривой потока, при которой максимум скорости будет ближе к началу вдоха. Анализ кривых потока установил также, что минимальная ве­личина среднего давления в дыхательных путях свойственна возрастающей форме кривой потока. Теоретические исследования также показали, что выравни­вание давления между участками легких с разной постоянной времени происходит при максимальном заполнении легких 66 Р 30 CM bi !*»• (*- V 90 л/мин -90 -90 f 30 см В' V 90 л/мин -90 Р 30 см вод, ст. V 90 л/ми -90 I ' Рис. 4.3. Теоретические и реальные кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при постоянном (а), снижающемся (6), возрастающем (в) и синусоидальном (г) потоках во время вдоха. 3* 67 воздухом и минимальной скорости потока, что характерно для второго типа кривой. Это согласуется с данными H.T.Modell и F.W.Cheney (1979), J.Munoz и соавт. (1993), L.B.Cook (1996) и других исследователей. Таким образом, можно заключить, что второй тип кривой со снижающимся потоком во время вдоха способствует наи­лучшему распределению вдыхаемого газа при выраженных нарушениях равномерности вентиляции легких. Можно пред­полагать, что при неизмененных легких и нарушении цент­ральной гемодинамики целесообразно использовать третий тип кривой скорости (пик в конце вдоха), поскольку при нем создается наименьшее среднее давление дыхательного цикла [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996]. Наименее исследована четвертая форма кривой (синусои­дальный поток). Можем только отметить, что у больных с па­ренхиматозной ОДН мы несколько раз наблюдали повышение РаОз при переходе от кривой с постоянным потоком к синусо­идальному типу. Объяснение этому феномену мы пока привес­ти не можем. 4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с инспираторной паузой (плато) С конца 40-х годов в литературе дискутировался вопрос: влияет ли на газообмен и гемодинамику форма кривой давле­ния? Считалось, что быстрое снижение давления в дыхатель­ных путях после конца вдоха уменьшает вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Сметнев А.С., Юревич В.М., 1984; Werko A. et al., 1947, и др.]. Существовало мнение, что выдох должен на­чинаться немедленно после конца вдоха и положительное дав­ление в легких необходимо поддерживать только во время введения в них требуемого дыхательного объема. Именно эти принципы были заложены в конструкцию респиратора РО-62, родоначальника всех аппаратов семейства РО (РО-3, РО-5, РО-6, РО-9 и др.), сыгравших огромную роль в развитии респи­раторной терапии в нашей стране и столь популярных среди отечественных анестезиологов и реаниматологов. Однако еще в 1962 г. C.G.Engstrom и O.P.Norlander теоре­тически обосновали и ввели в практику другую форму кривой давления, на которой имеется плато (инспираторная пауза) — статическая фаза, когда после окончания вдоха поток преры­вается и в легких на определенное заданное время создаются статические условия; происходит выравнивание давления (но не объемов, это разные вещи!) между различными участками с различной постоянной времени. По их мнению, такая форма 'Рис. 4.4. Режим традиционной ИВЛ с инспираторной паузой («плато»). : Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. jj Пунктирная линия — внутрилегочное давление. » кривой (вернее такой режим работы респиратора) способству-'ет наилучшему распределению воздуха внутри легких. На­сколько нам известно, никому не удалось убедительно дока­зать в клинических условиях с помощью прямых исследова-; ний справедливость этой концепции, но на самой кривой видно, что после конца активной фазы вдоха во время инспи­раторной паузы происходит снижение давления в трахее, сви­детельствующее о наступающем перераспределении воздуха (рис. 4.4). Во всяком случае режим ИВЛ с плато широко ис­пользуется в повседневной практике интенсивной терапии и реализуется во всех современных респираторах. Мы, так же как и другие авторы, при длительной ИВЛ рекомендуем ис­пользовать инспираторную паузу. Относительно ее продолжи­тельности существуют разные рекомендации, наиболее обо­снованным представляется предложение Э.М.Николаенко (1989) делать ее примерно равной постоянной времени легких (С х R) у данного больного. Но так как определение т не всегда доступно, мы рекомендуем на практике устанавливать дли­тельность плато 0,3—0,4 с или '10—20 % от дыхательного 68 69 цикла. Чем выше сопротивление дыхательных путей, тем дли­тельнее должна быть инспираторная пауза. Сама форма кривой давления и положение плато имеют весьма существенное практическое значение. Давление в конце плато (РПлат) практически соответствует так называемому элас­тическому давлению (см. главу 1), поскольку движения возду­ха в этот момент нет. Его можно также считать равным альвеолярному давлению (ра)- Разница между РПИк и Рплат равна резистивному давлению. Даже не имея монитора механи­ческих свойств легких, можно, зная vt, с определенными по­грешностями определить растяжимость системы легкие — грудная клетка: (С = Ут/РПлат)> что имеет большое значение для динамического наблюдения за состоянием легких в процес­се интенсивной терапии. Величина РПИк — Рплат отражает со­противление дыхательных путей (R), но для определения этого параметра надо знать скорость потока (V) в момент Рпик. Следует отметить, что при использовании рампообразной кривой потока включение инспираторной паузы удлиняет фазу вдоха, но мало изменяет форму кривой давления. Это ес­тественно, так как при данном типе кривой поток в конце вдоха приближается к нулю и в какой-то степени моделирует паузу, в конце которой распределение газа в легких практи­чески завершено.

Похожие:

	Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089:... Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных», посвященная 75-летию гбоу впо «Ставропольская...		И. В. Крылова московская детская больница имени Н. Ф. Филатова исторический... Московская детская больница имени Н. Ф. Филатова (исторический очерк). — М.: Медицина, 2004. — 352 с.: ил. I8Вn 5-225-04817-Х
	Удк 615. 851 Ббк 53. 57 М 94 Михайлова Е. Л. М 94 Пустяки психологии.... Помощь родителей в приучении детей к выполнению режима дня и правил для учащихся		Руководство пользователя Ассоциация эбнит москва 2009 удк 025. 32:... Система автоматизации библиотек ирбис. Арм «Каталогизатор». Руководство пользователя. — М. Гпнтб россии, 2009. — 124 с
	Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;...		Мелани Кляйн Детский психоанализ Мелани Кляйн Детский психоанализ удк 615. 8 Ббк 53. 57 К 32 Кляйн М. Детский психоанализ /Пер. Ольги Бессоновой. – Институт Общегуманитарных Исследований, 2010 160 с
	Руководство по организации планирования,обеспечения и проведения... Изучить перечень и порядок отработки документов по подготовке эвакомероприятий в военное время		Методические рекомендации Казань 2007 ббк 56. 6я73 удк 616. 31 (075.... Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета
	Ббк 57 с 4МО(03)—97 isbn 5-222-00155-5 ©Свищева Т. Я., 1997 © Оформление,... Рабочая программа утверждена на заседании кафедры «Связи с общественностью» протокол № от 20 г		Рабочая учебная программа по дисциплине судебная медицина для специальности Рабочая программа составлена на основании «Программы по судебной медицине для студентов высших медицинских учебных заведений» (лечебных,...
	Пособие ^ щ щ под редакцией ж у а. Г. Асмолова Москва «Просвещение»... А. Г. Асмолов, Г. В. Бурменская, И. А. Володарская, О. А. Карабанова, Н. Г. Салмина, С. В. Молчанов		Учебно-методическ ий комплекс Москва 2014 удк 327 (075. 8) Ббк 66. 4(0)73 «Профессиональные дисциплины» Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности...
	Патентам и товарным знакам (19) Трянин а. П. Электропунктурная терапия в комплексном лечении хронического простатита. Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1997,...		Учебное пособие Москва 2003 удк 321 ббк 73 Интернет. Охарактеризованы используемые в Интернет-образовании формы учебных занятий, а также инструментальные средства, позволяющие...
	Вера Склярова Предсказательная рунология Москва act екатеринбург... В новой книге Веры Скляровой впервые публикуются разрабо­танные ею методики углубленного анализа рунических раскладов с ис­пользованием...		Удк 591. 5: 615. 9 (571. 15) Бондарев А. Я. Центр защиты леса Алтайского края ...