Руководство для врачей москва «медицина» 1997 ббк 54. 5 К. 28 Удк 616-036. 882-08: 615. 816 03
Скачать 4.47 Mb.
|
2.3. Влияние искусственной вентиляции легких на некоторые другие функции организма В литературе описаны и некоторые другие неблагоприятные эффекты ИВЛ, в частности E.Balzamo и соавт. (1996) в эксперименте показали увеличение содержания нейропептида «Р» в блуждающем, симпатическом и диафрагмальном нервах. Это может серьезно нарушить центральную регуляцию самостоятельного дыхания и затруднить процесс прекращения респираторной поддержки. Установлено, что при ИВЛ происходит увеличение продукции антидиуретического гормона гипофизом, что приводит к повышению реабсорбции воды в канальцах почек и уменьшению количества мочи. В связи с повышением давления в правом предсердии может измениться выработка предсердного натрийуретического пептида, в результате возникает ретенция ионов натрия. По мнению ряда авторов [Katz M., Shear L., 1976; Hall S. et al., 1984; Bennet H.B., Vender J.S., 1994], нарушение функции почек происходит также из-за перераспределения внутрипочечного кровотока (усиление перфузии юкстамедуллярной зоны) и снижения стимуляции барорецеп-торов каротидного синуса, что приводит к усилению воздействия на почки симпатической нервной системы и падению общего почечного кровотока. Однако на практике мы никогда не наблюдали существенного отрицательного влияния ИВЛ на функцию почек. Наоборот, у больных с начинающейся почечной недостаточностью в результате длительной гипоксии, например при массивной кровопотере, эклампсической коме, на фоне ИВЛ нередко развивалась полиурия, как фаза выхода из состояния почечной недостаточности. Можно думать, что фактором, способствующим восстановлению функции почек, является устранение гипоксии и повышенного содержания катехоламинов в крови, т.е. спазма артериол. Если у больного возникала олигурия, то, как правило, это было вызвано какой-то другой причиной (интоксикация при перитоните, длительная гипотензия при травматическом шоке и т.д.). Рядом авторов описано нарушение функции печени при 46 ИВЛ, что может быть связано с повышением венозного давления и сопротивления печеночных сосудов (как в артериальной, так и в портальной системах), увеличением внутрибрюш-ного давления за счет оттеснения диафрагмы вниз [Manny J. et al., 1979; Bredenberg C, Paskanik A., 1983; Bennet H.B., Vender J.S., 1994, и др.]. Показано также повышение давления в печеночных протоках [Johnson E., Hedley-Whyte J., 1985], вызываемое, возможно, подъемом давления в брюшной полости. С ИВЛ может быть связана и дисфункция желудочно-кишечного тракта, обусловленная теми же факторами, что и нарушения функции печени. Считается, что гипервентиляционный режим ИВЛ нарушает микроциркуляцию, вызывает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что приводит к тканевой гипоксии паренхиматозных органов. Однако это мнение также противоречит клинической практике. У больных с ОДН применение ИВЛ в значительной степени улучшает функции паренхиматозных органов. Что касается опасных последствий гипокап-нии, то этот вопрос подробнее рассмотрен в главе 19. Патофизиологические аспекты ВВЛ изучены в гораздо меньшей степени. Логично предположить, что, если ВВЛ проводят с повышением давления в дыхательных путях, ее воздействие на гемодинамику и легкие в основном аналогично влиянию ИВЛ. Однако при ВВЛ вступает в действие чрезвычайно важный фактор — элементы самостоятельного дыхания. Подробнее этот вопрос рассматривается в III разделе. Здесь же только отметим, что переход от ИВЛ к таким способам ВВЛ, как поддержка вентиляции давлением и особенно перемежающаяся принудительная вентиляция легких, практически всегда сопровождается снижением давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. Однако, по нашим наблюдениям, это справедливо только, если больной хорошо адаптируется к данным методам ВВЛ. Если же их применяют до того, как больной выведен из наиболее опасного периода декомпенсированной ОДН, улучшения гемодинамики не происходит. Более того, преждевременное использование ВВЛ значительно ухудшает кровообращение. Проведение ИВЛ может сопровождаться развитием ряда осложнений. Однако эти осложнения чаще возникают у пациентов, которым ИВЛ начинают слишком поздно, когда длительная гипоксия вызвала тяжелые, подчас неустранимые изменения в органах и тканях (см. главы 18 и 21), а также при неправильном выборе параметров ИВЛ, использовании неполноценных респираторов и недостаточном уходе за больным. Кроме того, ИВЛ очень важный, но далеко не единственный метод лечения в системе интенсивной терапии. Нередко осложнения могут развиться из-за недостаточного питания боль- 47 I Таблица 2.1. Влияние ИВЛ на гемодинамику и функции легких при разных условиях ее применения Функция организма Сердечный выброс Равномерность вентиляции легких Внутрилегочный шунт справа налево D(A-a)02 vd/vt Механические свойства легких Дренажная функция дыхательных путей Распределение воды в легких Периферическая микроциркуляция При кратковременной ИВЛ и здоровых легких в условиях наркоза Может снижаться, особенно при гиповолемии Ухудшается Увеличивается Увеличивается Увеличивается, но значения Ухудшаются ; При длительной ИВЛ в условиях ОДН Не изменяется или увеличивается Улучшается Уменьшается Существенно не нарушается Существенно не нарушается Может ухудшаться Уменьшается _ < .., это не имеет большого Могут улучшаться по мере ликвидации патологических процессов в легких Нарушается . Нарушается Улучшается ного, неправильного подбора антибактериальной терапии, несвоевременного устранения волемических и метаболических нарушений. В табл. 2.1 представлены сводные данные о влиянии ИВЛ на некоторые функции организма в зависимости от условий, в которых она применяется. ции уровне и осуществляется с большим расходом энергии. В таких обстоятельствах ИВЛ становится абсолютно необходимой и польза от нее значительно превышает вредные эффекты. Иначе трудно было бы представить себе поддержание жизни больных путем ИВЛ на протяжении многих лет, а такой уникальный опыт имеется в высококвалифицированных респираторных центрах [Попова Л.М., 1983; Strahl U., 1978; Lassen A., 1972, и др.]. Общепринято мнение, что следует выбирать наиболее «физиологичные» режимы и параметры ИВЛ, т.е. наиболее близкие к параметрам самостоятельного дыхания здорового человека. Однако то, что хорошо для здорового организма, далеко не всегда подходит больному на операционном столе или страдающему тяжелыми нарушениями дыхания. Мы уже упоминали, что большая часть данных о вредных эффектах ИВЛ получена в условиях эксперимента или в наблюдениях за людьми со здоровыми легкими. Но то, что плохо для нормального организма, может оказаться весьма полезнъш для больного. Как показано ниже, определенные неблагоприятные эффекты ИВЛ, например повышенное внутрилегочное давление, с успехом используют в лечебных целях. Некоторые «антифизиологичные» режимы ИВЛ оказывают благоприятное воздействие на гемодинамику и вентиляционно-перфузионные отношения в легких, если в результате тяжелого заболевания, травмы или хирургического воздействия эти процессы оказались грубо нарушенными. На наш взгляд, следует стремиться не к «физиологичное™» ИВЛ, ориентируясь при этом на нормальные константы здорового человека, а к соответствию параметров респираторной поддержки потребностям больного в данный момент. Однако в наши намерения вовсе не входит убеждать читателя, что неблагоприятными эффектами ИВЛ можно пренебрегать. Наоборот, необходимо не только помнить о них, но и применять ряд профилактических мер, способствующих устранению их опасных последствий. Четкое представление о патофизиологии ИВЛ, наряду со строгим учетом клинических данных, позволяет значительно повысить эффективность ИВЛ и ВВЛ и избежать тяжелых осложнений. ИВЛ не является абсолютно полноценной заменой нормального самостоятельного дыхания. С точки зрения физиологии последнее всегда лучше. Однако возникает вопрос: нормальное или нарушенное самостоятельное дыхание? Если оно нормальное и не требует от больного чрезмерных энергозатрат, то это положение вполне справедливо. Другое дело, когда собственное дыхание больного нарушено, когда оно не способно обеспечить организм необходимым ему в данный момент количеством кислорода, поддержать РаСО2 на оптимальном для возникшей ситуа- 48 Г лав а 3 СПОСОБЫ ПРИСОЕДИНЕНИЯ РЕСПИРАТОРА К ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ В настоящее время основным способом осуществления респираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) газовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и 49 другие способы: создание перемежающегося давления вокруг всего тела (боксовый респиратор, «железные легкие») или грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в настоящее время практического значения не имеют, и мы не будем их касаться. Некоторые другие методы респираторной поддержки, например электрофреническая ВВЛ или резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких (вибромассаж), используют сегодня в клинической практике и мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 16 и 18). В этой главе мы остановимся на методических аспектах двух принципиальных вариантов присоединения респиратора к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндо-бронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация трахеи) и неинвазивном (масочные методы). 3.1.Эндотрахеальная интубация Интубация трахеи — наиболее широко используемый прием для обеспечения доступа к дыхательным путям больного при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем большинстве случаев интубацию проводят в условиях выключенного сознания и полной мышечной релаксации путем прямой ларингоскопии, используют ларингоскопы многочисленных конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для успешной и атравматичной интубации трахеи большое значение имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго соблюдать определенную последовательность этапов ее выполнения. I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой рукой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раздвигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ларингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль левой стенки клинка. II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и продвигают его конец по направлению к надгортаннику. Необходимо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка. III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный 50 хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночнику и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука поднимала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рычагом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен парадонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней челюсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и десной несколько слоев марли. IV этап. Перед введением интубационную трубку следует обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специальный направитель-проводник, конец которого ни в коем случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину полости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортаннику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент помощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортанник и глоточные синусы (при неправильном положении конца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказалась в трахее. V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, после чего извлекают клинок ларингоскопа. VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку. Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в легких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует отчетливый выдох, герметизирующую манжету раздувают шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убедиться в правильном положении трубки в трахее. Для этого, начав ИВ Л, выслушивают все отделы легких, доступные аускультации в данный момент. Этот же прием необходимо повторить, если меняют положение больного на операционном столе или в койке. VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов одним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку узким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица. Эндотрахеальная трубка может быть введена не только через полость рта (оротрахеальная интубация), но и через носовой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения требуется такая же ларингоскопия, как описана выше, но трубку проводят в нижний носовой ход до введения миорелаксантов и ларингбскопии. После появления конца трубки из-под мягко- 51 го неба, так, чтобы он был виден, его захватывают корнцангом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом направляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей подвижности шейного отдела позвоночника можно, не пользуясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, наклонив голову пациента вперед. Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для обеспечения респираторной поддержки во время общей анестезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в течение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотра-хеальную интубацию обычно используют для осуществления длительной респираторной поддержки. Одним из соображений в пользу данной методики является то, что в этом случае больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных путях в течение длительного времени. При этом, как правило, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует менять ежедневно или хотя бы через день, вводя ее попеременно в разные носовые ходы. Однако в последние годы отношение к длительной назотра-хеальной интубации существенно изменилось в связи с появлением многочисленных сообщений о большой частоте развития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носовом ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время активно обсуждается вопрос: что лучше — длительная оротра-хеальная или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесообразности оротрахеальной трубки в связи с намного более простым обеспечением при ней санации дыхательных путей и фибробронхоскопии. Большое значение имеют правильный выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода (см. главу 20). Нередко возникают большие трудности при выполнении интубации трахеи. Их причинами могут быть микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недоразвитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спондилез, руб-цовые деформации лица и шеи, опухоли верхней и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Латто И.П., Роу-зен М., 1989, и др.]. В этих условиях наиболее целесообразно использовать фибробронхоскоп, как оптический проводник ин-тубационной трубки. Альтернативным решением является введение трубки по проводнику, проведенному через ларинге-альную маску (см. ниже). Можно также использовать ретроградное введение проводника для эндотрахеальной трубки: выполняют чрескожную пункцию шейного отдела трахеи иглой 52 Дюфо в направлении снизу вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из полости рта и надевают на него интуба-ционную трубку. Проводник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по нему в трахею. После этого проводник извлекают через наружный конец трубки. ; / 3.2. Эндобронхиальная интубация Селективную интубацию бронхов используют в анестезиологии при операциях на легких и бронхах, а также при интенсивной терапии для проведения раздельной независимой вентиляции легких. Показания к эндобронхиалъной интубации: Причины, связанные с основным заболеванием: — предупреждение трансбронхиального распространения инфекции, злокачественных элементов, «потопления легких», т.е. предупреждение «закупорки» легких, бронхоэктазы, в том числе билатеральные, абсцесс легкого, заполненные бронхогенные кисты, паразитарные кисты, дренирующиеся в бронх, бронхоплевральные и бронхоплевроторакальные фистулы при эмпиеме плевры, пищеводно-респираторные свищи-; — легочное кровотечение любой этиологии, бронхолимфорея; — бронхиальная утечка воздуха (травма грудной клетки с разрывом крупного бронха, большие воздушные кисты легкого, послеоперационные решетчатое легкое и фистулы крупных бронхов). Манипуляционные показания: — анестезиологические: поддержание адекватной вентиляции зависимого легкого, не подвергая его опасности аспирации, инфицирования и инкрустирования секрета, крови и лимфы в просвете мелких бронхов. — реанимационные: разная степень поражения обоих легких, в связи с чем требуется обеспечить селективную ИВЛ или селективное ПДКВ, бронхоплевральные сви- , щи, необходимость селективного лаважа легких при фиброзирующем альвеолите, легочных протеинозах и рецидивирующих легочных кровотечениях. Выбор трубки для эндобронхиалъной интубации соответственно операции и стороне поражения (рис. 3.1). Пневмонэктомия трубки Уайта; Кипренского для правого слева главного бронха; Робертшоу, правая модель; Брайса—Смита—Солта; Гордона—Грина 53  г д- ' . - . .. • '1/Л*-'1 ,* •', .г ->{(• ' !" ,* Рис. 3.1. Трубки для эндобронхиальной интубации. , т а — трубка Макинтоша—Литтердала; б — трубка Гордона—Грим; • — трубка Гебауэра; г — трубка Кипренского; д — трубка Кубрякова; * — трубка Уайта; ж— трубка Карленса. 54 трубки Карленса; Кипренского универсальная; Робертшоу, левая модель; Брайса—Смита— Солта; Гебауэра; Макинтоша—Литтердала трубки Карленса; Уайта; Брайса—Смита— Солта; Робертшоу, правая модель; Кубрякова; Кипренского для правого главного бронха трубки Карленса; Брайса—Смита—Солта; Робертшоу, левая модель; Гебауэра; Куб-рякова; Кипренского универсальная одно- и двухканальные трубки без ограничительных шпор Пневмонэктомия справа Лобэктомия, сегментарная резекция слева Лобэктомия, сегментарная резекция справа Резекция трахео-бронхиального угла Применение двухканальных трубок противопоказано при отсутствии у анестезиолога навыков работы с ними, при любых патологических процессах в области бифуркации трахеи, эндофитных опухолях и Рубцовых поражениях трахеи, узких дыхательных путях. 3.3. Трахеостомия В недавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных и центрогенной и нервно-мышечной ОДН. В последние годы в связи с улучшением качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов проведения ИВЛ и ВВЛ через маски к трахеостомии стали прибегать достаточно редко. Техника трахеостомии. Операцию лучше производить после ликвидации гипоксии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, как любую полостную операцию. Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии с добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают поперечный валик высотой 10—12 см. Разрез кожи длиной 4—5 см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических осо- 55  / Рис. 3.2. Разрез трахеи при трахеостомии. бенностей. Не следует чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей (опасность развития Рубцовых осложнений). Разрез трахеи целесообразно производить следующим образом. Кольца прошивают двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. Затем между ними рассекают скальпелем два кольца трахеи (лучше второе и третье). От верхнего и нижнего концов вертикального разреза в горизонтальном направлении рассекают межхрящевые промежутки в обе стороны на 0,4—0,5 см. Таким образом, образуются две «створки», которые легко разводятся и пропускают канюлю с манжетой (рис. 3.2). Лигатуры, держащие створки, отсекать-не следует; их выводят наружу, и они значительно облегчают смену канюли в течение первых 5—7 сут после операции. При выполнении трахеостомии у больных, которым предполагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес), рекомендуется подшивать края разреза трахеи к краям кожной раны. Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязываемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже, так как в процессе ИВЛ и последующего канюленосительства в любой момент может возникнуть необходимость в срочном извлечении и смене канюли. Показания к трахеостомии: — необходимость проведения респираторной поддержки у больных с травмами и заболеваниями лица, дна полости рта и гортани; — необходимость улучшить условия для санации и лаважа дыхательных путей. Необходимость в длительной ИВЛ не является прямым показанием к трахеостомии. При правильно организованном уходе за больным респираторная поддержка может быть осуществлена в течение очень длительного времени (до года по опыту некоторых клиник) через эндотрахеальную трубку. 56 3.4. Чрескожная катетеризация трахеи В связи с появлением методов струйной высокочастотной ИВЛ и ВВЛ оказалось возможным осуществлять респираторную поддержку путем введения в трахею не трубок, а тонких инсуффляционных катетеров. Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи голове больного придают положение затылочного разгибания. Прокол мягких тканей шеи производят под местной анестезией. Место прокола — промежуток между первым и вторым кольцами трахеи. Рекомендуемый рядом авторов прокол кри-котиреоидной мембраны, с нашей точки зрения, менее предпочтителен в связи с более частым развитием осложнений. Прокол следует осуществлять иглой, надетой на шприц с новокаином. Конец иглы направляют сверху вниз косо спереди назад. О введении конца иглы в просвет трахеи узнают по появлению кашля, при потягивании за поршень в шприце появляется воздух. После этого продвижение иглы нужно немедленно остановить, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи. Затем игле придают положение более близкое к продольной оси трахеи и шприц отсоединяют. Через иглу в трахею проводят пластмассовый проводник, по которому проводят катетер в просвет трахеи по методу Сельдингера. При этом необходимо следить, чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации трахеи, а не в сторону.гортани, куда он может повернуться кашлевыми толчками. Кроме того, очень важно, чтобы катетер был введен на длину не более 4—5 см, в противном случае его конец может войти в один из бронхов, что при струйной ВЧ ИВЛ способно привести к баротравме легкого. Надежность фиксации катетера в заданном положении очень важна: при его выпадении из просвета трахеи в подкожную жировую клетчатку в условиях струйной ИВЛ может развиться значительная подкожная эмфизема. 3.5. Масочные методы респираторной поддержки В последние годы все большее распространение получает так называемая неинвазивная ИВЛ. Под этим понимают проведение респираторной поддержки без интубации, катетеризации трахеи или трахеостомии. С этой целью используют гортанную и лицевые маски. Хотя и в прошлом предпринимались отдельные попытки (иногда удачные, иногда с сомнительным успехом) проведения ИВЛ и ВВЛ через лицевую или загубную (мундштук) маску, по-настоящему методика «неин-вазивной» ИВЛ начала развиваться после создания специальных масок. 57  Рис. 3.3. Гортанная (ларингеальная) маска. 1 — стандартный 15-миллиметровый коннектор; 2 — ригидная (армированная) трубка-воздуховод; 3 — дистальная манжета эллипсовидной формы; 4 — воздуховод к раздувной манжете; 5 — контрольный баллон; 6 — клапан. Гортанная (ларингеальная) маска. Эта маска полностью подходит по своей форме к гортани и при раздувании манжеты, соприкасаясь с окружностью гортани, герметизирует дыхательный контур. По имени изобретателя маска часто называется воздуховодом Брейна (Brian airway). Стандартная маска фирмы «Intravent Intern.SA» (США) сделана из мягкой силиконовой резины и не содержит латекса. Дистальная часть возду-ховодного канала открывается в центре эллипсовидной маски через три продольных отверстия (рис. 3.3), специальная раз-дувная манжетка обтурирует просвет между гортанью и краями маски. Перед введением маски эту манжетку рекомендуют слегка раздуть [Dingley J., Asey Т., 1996]. Имеются модификация гортанной маски с армированной трубкой, а также интра-назальные маски. Существуют маски пяти размеров от № 1 для новорожденных до № 5 для пациентов массой свыше 85 кг. Показания к применению ларингеальной маски: Альтернатива интубации трахеи: — у пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоночника; — в хирургической стоматологии при переломах костей лица, лазерной хирургии лица; — в оториноларингологии, особенно детской отологической хирургии; — при несчастных случаях на догоспитальном этапе (может быть с успехом использована средним медицинским и парамедицинским персоналом); — для ИВЛ при проведении массажа сердца. Сложности в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, когда маску используют для введения в голосовую щель простого или фиброоптического проводника. 58 Достоинства гортанной маски: простота техники использования, отсутствие необходимости во введении миорелаксан-тов, выполнение без введения ларингоскопа, минимальная реакция сердечно-сосудистой системы при установке, легче переносится больным при поверхностной анестезии, является методом выбора в амбулаторной и малой хирургии, показана певцам, актерам, преподавателям ввиду отсутствия контакта с голосовыми связками. Недостатки гортанной маски: не полностью исключает возможность аспирации желудочного содержимого, при слишком сильном раздувании манжеты может частично нарушиться проходимость дыхательных путей. Противопоказания к использованию гортанной маски: — невозможность разогнуть шею и открыть рот пациента больше чем на 1,5 см; г, — патология глотки (абсцесс, гематома, опухоль и др.); ""' , — обструкция гортани или нижележащих дыхательных путей; — увеличенный риск регургитации (неопорожненный желудок, кишечная непроходимость, большой срок беременности и т.д.); . низкая растяжимость легких и повышенное сопротивление дыхательных путей. Все же, несмотря на ряд сообщений об успешном применении гортанной маски для ИВЛ в условиях анестезии [Светлов В.А. и др., 1996, и др.], некоторые авторы считают, что лучше использовать ее при сохраненном самостоятельном дыхании или непродолжительной ИВЛ [Печерица В.В. и др., 1996]. Лицевые маски. К ним относится ротовая плоская маска Г.Н.Андреева. Маска имеет малый внутренний объем, снабжена зубной распоркой и специальным фиксатором, удерживающим нижнюю челюсть в правильном положении. При плотном наложении на рот маска обеспечивает герметизм дыхательного контура. На нос больного накладывают зажим. Через отверстие в штуцере маски в полость рта вводят специальный воздуховод с длинным косым срезом, помещаемым под надгортанник. Адаптер наркозного аппарата присоединяют к тому же штуцеру маски, через который пропущен воздуховод. Маска Андреева оказалась достаточно эффективной для обеспечения ИВЛ в основном во время плановых операций. В настоящее время, насколько нам известно, маску не производят, поэтому дальнейшее ее обсуждение нецелесообразно. Носовая маска со специальными прокладками, обеспечивающими герметизм дыхательного контура, и малым объемом мертвого пространства первоначально была сконструирована 59 для профилактики сонного апноэ. Однако оказалось, что показания к ее использованию могут быть значительно расширены. Для этого ее конструкция была дополнена специальными патрубками для проведения желудочного зонда или аспираци-онного катетера. По сравнению с эндотрахеальной или трахеостомической трубкой носовая маска, естественно, не обеспечивает столь полного герметизма, особенно при значительном повышении давления в дыхательном контуре, не настолько удобна для проведения санации дыхательных путей и не так надежно защищает их от аспирации содержимого ротоглотки и желудка, кроме того, имеется несколько условий, при которых она не может быть применена (см. ниже). Однако маска имеет ряд несомненных преимуществ. При ее использовании нет необходимости в интубации трахеи, небезразличной для больного, часто требующей введения седативных препаратов и миоре-лаксантов, определенной подготовки медицинского персонала. Кроме того, нередки случаи, когда интубация трахеи бывает затруднена или невыполнима (см. выше). При помощи маски могут быть реализованы почти все методы респираторной поддержки, включая струйную ВЧ ИВ Л и ВВЛ. По показаниям маска может быть в любой момент снята и вновь наложена. Нет необходимости в применении миорелаксантов, и, что чрезвычайно важно, предупреждаются многочисленные осложнения интубации и трахеостомии. Носовая маска, особенно специальная, силиконовая, смоделированная на заказ (по форме лица больного), хорошо переносится пациентом, уменьшает мертвое пространство и позволяет осуществлять эффективную вентиляцию, если больной способен держать рот закрытым. При открытом рте эффективность такой ИВЛ близка к нулю [Carrey Z. et al., 1990]. Весьма обнадеживающие результаты были получены при использовании носовой маски и вспомогательной вентиляции у больных без нарушения сознания [Leger P. et al., 1988; Bott J. et al., 1993]. A.D. Bersten и соавт. (1991) провели рандомизированное исследование для оценки эффективности применения самостоятельного дыхания с постоянно положительным давлением (СДППД) через маску при кардиогенном отеке легких. При «неинвазивном» СДППД улучшение наступало быстрее, необходимость в интубации существенно снижалась. Установлено, что у больных с обострением хронической дыхательной недостаточности необходимость в интубации и длительность пребывания в больнице могут быть уменьшены за счет создания положительного давления на вдохе через маску. Так, при традиционном лечении больных с декомпенсацией ХОЗЛ в интубации нуждались 75 % из них, а при использовании респираторной поддержки через носовую маску — менее 60 «5% [Brochard L., Isabey D., 1994; Meyer T.J., Hill N.S., 1 1994]. • Однако некоторые авторы сообщают о значительном улучшении состояния больных при переходе от носовой к лицевой маске [Vitacca M. et al., 1994]. Вообще ряд исследователей [Chevrolet J.C. et al., 1991; Foglio C. et al., 1992] считает, что «неинвазивная» ИВЛ не имеет преимуществ перед интубацией и ее проведение при ОДН является потерей времени, поскольку требует кооперации больного для снижения активности собственного дыхания. Показания к «неинвазивной» ИВЛ: — обострение хронической дыхательной недостаточности; — кардиогенный отек легких; — послеоперационная ОДН различного генеза. По мнению А.А.Еременко и соавт. (1995), показания к использованию носовой маски следует ограничить случаями непродолжительной ВВЛ (от нескольких часов до нескольких суток). Данный метод может быть альтернативой интубации трахеи или трахеостомии, что позволяет снизить работу дыхания пациента, направленную на преодоление сопротивления эндотрахеальной трубки, а также избежать травмирования слизистой оболочки трахеи. Однако применение назальной маски может оказаться неэффективным. Многие больные с ОДН не-способны дышать только носом и недостаточно кооперируются с врачом. При коматозном состоянии, массивных двусторонних пневмониях и РДСВ применение маски противопоказано. Наконец, утечка воздуха из-под маски вызывает ряд проблем при ВВЛ в режиме поддержки давлением, поскольку переключение со вдоха на выдох происходит по сигналу изменения потока или давления. Поэтому L.Brochard и D.Isabey (1994) в начальной фазе ИВЛ рекомендуют применять лицевую (ротоносовую) маску, особенно у тяжелобольных с определенной степенью энцефалопатии или при проведении поддержки давлением. Следует использовать удобные маски с низким объемом и обеспечивающие минимальную утечку воздуха во время вдувания. |
Похожие:
 | Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089:... Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных», посвященная 75-летию гбоу впо «Ставропольская... | | И. В. Крылова московская детская больница имени Н. Ф. Филатова исторический... Московская детская больница имени Н. Ф. Филатова (исторический очерк). — М.: Медицина, 2004. — 352 с.: ил. I8Вn 5-225-04817-Х |
| Удк 615. 851 Ббк 53. 57 М 94 Михайлова Е. Л. М 94 Пустяки психологии.... Помощь родителей в приучении детей к выполнению режима дня и правил для учащихся | | Руководство пользователя Ассоциация эбнит москва 2009 удк 025. 32:... Система автоматизации библиотек ирбис. Арм «Каталогизатор». Руководство пользователя. — М. Гпнтб россии, 2009. — 124 с |
| Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;... | | Мелани Кляйн Детский психоанализ Мелани Кляйн Детский психоанализ удк 615. 8 Ббк 53. 57 К 32 Кляйн М. Детский психоанализ /Пер. Ольги Бессоновой. – Институт Общегуманитарных Исследований, 2010 160 с |
| Руководство по организации планирования,обеспечения и проведения... Изучить перечень и порядок отработки документов по подготовке эвакомероприятий в военное время | | Методические рекомендации Казань 2007 ббк 56. 6я73 удк 616. 31 (075.... Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета |
| Ббк 57 с 4МО(03)—97 isbn 5-222-00155-5 ©Свищева Т. Я., 1997 © Оформление,... Рабочая программа утверждена на заседании кафедры «Связи с общественностью» протокол № от 20 г |  | Рабочая учебная программа по дисциплине судебная медицина для специальности Рабочая программа составлена на основании «Программы по судебной медицине для студентов высших медицинских учебных заведений» (лечебных,... |
| Пособие ^ щ щ под редакцией ж у а. Г. Асмолова Москва «Просвещение»... А. Г. Асмолов, Г. В. Бурменская, И. А. Володарская, О. А. Карабанова, Н. Г. Салмина, С. В. Молчанов | | Учебно-методическ ий комплекс Москва 2014 удк 327 (075. 8) Ббк 66. 4(0)73 «Профессиональные дисциплины» Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности... |
| Патентам и товарным знакам (19) Трянин а. П. Электропунктурная терапия в комплексном лечении хронического простатита. Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1997,... | | Учебное пособие Москва 2003 удк 321 ббк 73 Интернет. Охарактеризованы используемые в Интернет-образовании формы учебных занятий, а также инструментальные средства, позволяющие... |
| Вера Склярова Предсказательная рунология Москва act екатеринбург... В новой книге Веры Скляровой впервые публикуются разработанные ею методики углубленного анализа рунических раскладов с использованием... | | Удк 591. 5: 615. 9 (571. 15) Бондарев А. Я. Центр защиты леса Алтайского края ... |
