МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КРАСНОДАРСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Утверждаю
Начальник кафедры криминалистики
подполковник полиции
Пахомов С.В.
«___»_______________2011 г.
Дисциплина: Судебная медицина и судебная психиатрия
Специальность: 030501.65 – юриспруденция
ЛЕКЦИЯ
Тема №7. Повреждения от воздействия физических факторов
Обсуждена и одобрена
на заседании кафедры
Протокол № __________
от «___»______________2011 г.
|
Подготовил:
преподаватель
кафедры криминалистики
подполковник полиции
Медведева С.Н.
|
Краснодар
2011
Объем времени, отводимого для изучения данной темы: 2 часа
Место проведения: лекционный зал
Методика проведения: в виде устного изложения материала
В данной лекции рассматриваются повреждения от воздействия физических факторов.
Основные термины и понятия: тепловой удар, солнечный удар, ожог, обморожение, электрометка, баротравма, кессонная болезнь, лучевая болезнь.
Цели занятия:
Слушатели должны знать действие крайних температур на тело человека.
Действие электрического тока на человека.
Действие низкого барометрического давления.
Влияние лучистой энергии на организм человека.
Возможности судебно-медицинской экспертизы при исследовании повреждений от воздействия физических факторов.
ПЛАН Введение
1. Повреждения от воздействия электричества.
2. Повреждения при действии крайних температур.
3. Повреждения при изменении давления.
4. Действие различных видов лучистой энергии.
Заключение
Литература
Введение
Как известно, человеческий организм приспособлен (в известных пределах) к воздействию внешних факторов. И все же расстройства в состоянии здоровья наступают в тех случаях, когда порог этих воздействий превышает биологические, физиологические и психические возможности человека, и тогда наступают болезненные изменения общего и местного характера, вплоть до смерти человека. Люди пытаются использовать различные средства для предупреждения этих болезненных нарушений. Однако эти средства довольно ограничены. И не так уж редко судебные медики вынуждены давать медицинские заключения в случаях тяжелых расстройств в состоянии здоровья и даже смерти при таких внешних воздействиях на человека, как действие крайних температур, поражение электрическим током, изменение атмосферного давления.
1. Повреждения от воздействия электричества
Электрический ток, в отличие от других травмирующих факторов, вызывающих повреждения человека при непосредственном соприкосновении, может действовать на человека и косвенно, через предметы, на расстоянии, через другой контакт и шаговое напряжение. При судебно-медицинской экспертизе чаще приходится встречаться с поражениями электрическим током на производстве и в быту, значительно реже – с действием атмосферного электричества. На организм человека электрический ток оказывает специфическое электромагнитное, электрохимическое и тепловое воздействие. Специфическое электромагнитное действие заключается в нарушении биоэлектрических процессов – мембранных потенциалов клеток и процессов проведения нервных импульсов и часто приводит к развитию экстремальных состояний, сопровождающихся резким расстройством сердечной деятельности (фибрилляции желудочков сердца) и дыхания, а также к возникновению шоковых реакций. Электрохимическое действие проявляется распадом молекул на заряженные ионы. При преодолении сопротивления тканей часть энергии расходуется на образование тепла, что вызывает ожоги кожи, обугливание костей. Повреждения электрическим током составляют 1–2,5% от всех видов травм, но по количеству летальных исходов и инвалидности занимают одно из первых мест.
Степень выраженности электротравмы зависит:
1) от физических факторов: а) напряжение; б) сила тока; в) время его воздействия; г) пути прохождения тока через организм человека; д) место контакта с током;
2) от биологических факторов: а) сопротивление кожи и тканей (кровь – слизистые оболочки – мышечные ткани – сухожилия – костные ткани – кожный покров); б) состояние здоровья человека (заболевание сердечно-сосудистой системы, состояние алкогольного опьянения, возраст человека, заболевание почек, эндокринных желез, беременность женщин).
Замыкание электрической цепи через тело человека происходит в следующих условиях:
1) при непосредственном контакте с неизолированным проводником или оборудованием, оказавшимся под напряжением;
2) при попадании под «шаговое напряжение»;
3) при приближении на близкое расстояние к токоведущим проводникам под напряжением свыше 1000 В.
Электротравма может произойти от так называемого «шагового напряжения». Поражение в данном случае происходит, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различные электрические потенциалы. Шаговое напряжение возникает при падении на землю высоковольтного провода, при заземлении неисправного электрооборудования, при разряде молнии на землю и др. При попадании под «шаговое напряжение» ток проходит от одной ноги к другой по нижней «петле». Этот путь тока через тело человека является менее опасным. В случае когда человек из-за судорожного сокращения мышц конечностей падает, петля превращается в полную.
На степень поражения техническим электричеством оказывают влияние пути прохождения тока в организме (петли тока). Наиболее опасным считается путь, когда ток проходит через головной мозг или сердце, что может наблюдаться при включении в электрическую цепь левой руки и ноги, правой руки и левой ноги, левой и правой руки, груди или спины и руки и др. Электрический ток проходит преимущественно по тканям, обладающим наибольшей электропроводимостью и наименьшим сопротивлением.
Электрическая энергия оказывает воздействие не только в месте контакта, но и на весь организм, что может проявляться различными симптомами в зависимости от поражения системы органов. Механизм общего воздействия электричества рассматривается как шок, приводящий к расстройству дыхания и кровообращения. Шок, развивающийся в результате действия электрического тока, относится к группе болевых. При более длительном прохождении тока шок возникает за счет резкого болевого раздражения рецепторов, спазма сосудов (ишемическая боль). При действии тока значительной интенсивности смерть наступает мгновенно в результате первичного прекращения дыхания или сердечной деятельности.
Иногда наблюдается «замедленная смерть», когда у пострадавшего некоторое время после поражения током отмечаются судороги, он кричит и пытается освободиться от проводника тока. Часто пострадавший освобождается от проводника, но вскоре умирает (это возможно и через значительный промежуток времени после воздействия тока). Во время замыкания электрического тока происходит максимальный выдох, ибо мощность выдыхательной мускулатуры больше, чем вдыхательной. Это значительно утяжеляет течение электротравмы, так как в организме намного снижается кислородный резерв.
Действие электрического тока при коротком замыкании приводит к образованию электрометки, а при вспышке электрической дуги происходит возникновение значительных ожогов, обугливание мягких тканей и костей, возгорание одежды. Могут наблюдаться отеки, некрозы. В костной ткани иногда удается видеть своеобразные образования – «жемчужные бусы», возникающие в результате расплавления костного вещества с выделением фосфата кальция. Электрометки (знаки тока) – это места входа и выхода электрического тока из организма человека. Они плотные на ощупь и их трудно отличить от небольших ран, мозолей и мелкоточечных татуировок. Обычно имеют вид округлых или овальных образований, несколько тверже окружающей кожи, с валикообразно возвышающимися краями беловатого или светло-серого цвета и кратерообразно углубленным более темным центром – дном. Цвет электрометки, в зависимости от металла проводника, может изменяться на желто-коричневый (железо), сине-зеленый (медь) и другой. Основным признаком электрометки является ее металлизация. Следы металла выявляются методом цветных отпечатков при микроскопии. При действии электрического тока в 10–12% случаев смертельных электротравм никаких морфологических изменений кожи обнаружить не удается.
При вскрытии погибших от действия электричества наблюдаются признаки быстро наступившей смерти:
1) явления застойного полнокровия внутренних органов;
2) отек стенки и ложа желчного пузыря;
3) кровоизлияния.
Полнокровие, отек, иногда мелкоточечные кровоизлияния выявляются в мягкой мозговой оболочке и веществе головного мозга.
Особое значение при воздействии электротоком приобретает констатация действительного наступления смерти, так как известны случаи мнимой смерти, при которой надо проводить мероприятия по оказанию медицинской помощи. Реанимационное пособие направлено на восстановление жизненных функций (ИВЛ, непрямой массаж сердца).
Действие атмосферного электричества представляет собой гигантский электрический разряд в атмосфере. Напряжение тока достигает миллиона вольт, сила тока – сотни тысяч ампер. Поражающими фактами атмосферного электричества являются: а) электрический ток; б) световая и звуковая энергия; в) ударная волна. Линейные молнии длятся доли секунды. Шаровая молния – плавающее в воздухе светящееся тело диаметром до 20 см, предположительно плазменной природы с температурой около 5000°С, длительностью существования от долей секунды до нескольких минут. Скорость ее движения около 2 м/с. Основное действие молнии – тепловое и механическое. На коже при поражении молнией возникают повреждения в виде ожогов, опаления волос, а также древовидно-разветвленных полос красного или розового цвета на коже – так называемых «фигур молний». Появление «фигур молний» объясняется резким расширением поверхностных сосудов кожи и небольших кровоизлияний по их ходу. У оставшихся в живых такие изменения отмечаются в течение нескольких дней, а на трупе они бледнеют и довольно быстро исчезают. Для действия молний характерна симметричность поражения – парезы обеих конечностей, параплегии с глубокой длительной потерей сознания, остановкой дыхания, угнетением сердечной деятельности.
Изредка встречаются поражения кожи в виде небольшой раны с обожженными краями (ее можно принять за входную огнестрельную рану), а иногда и глубокое повреждение, вплоть до обширных ожогов кожи, переломов костей, отрыва конечностей и разрывов внутренних органов. Часто встречаются случаи полного отсутствия на теле человека видимых следов действия молнии.
Патоморфологическая картина внутренних органов при наступлении смерти от действия атмосферного электричества сходна с картиной, наблюдаемой при поражении техническим электричеством (признаки быстрого наступления смерти). При поражении молнией одежда может разрываться в различных направлениях или иметь мелкие отверстия. Края дефектов могут быть обоженными или неизмененными. Характерны отверстия в подошвах обуви, а также обугливание кожи в окружении металлических гвоздей на подошве. Металлические предметы нередко расплавляются полностью или оплавляются, в результате чего возникает импрегнация кожи металлом, что имеет экспертное диагностическое значение. Поражение молнией может быть непосредственным или произойти через какие-либо предметы, например, через радио или телефон.
Большое значение имеет участие эксперта в осмотре места обнаружения трупа, так как часто на месте происшествия видны следы действия молнии в виде расщепления деревьев, пожара и др. Поражение молнией не всегда заканчивается смертью. Оно может вызвать расстройство здоровья или не оставить никаких последствий.
2. Повреждения при действии крайних температур
Термические повреждения, особенно ожоги, часто встречаются в быту и на производстве и сопровождаются высокой летальностью. Частота ожогов по отношению к числу травм в быту и на производстве в мирное время составляет от 5 до 12%. Около трети обожженных составляют дети, значительная доля приходится также на лиц преклонного и пожилого возраста. Возникновение патологических реакций при термической травме связано с гипоксическими, гемодинамическими и метаболическими нарушениями. Специфической особенностью ожоговой травмы, в отличие от других видов внешних воздействий, является то, что первично страдает только кожа, но вторично патология развивается практически во всех внутренних органах. Исключением является лишь первичное поражение в виде ожогов дыхательных путей.
Расстройства здоровья и смерть от действия термического фактора могут явиться следствием общего перегревания организма или местных (локальных) воздействий.
Тепловой удар возникает при перегревании тела человека. При этом тепло, вырабатывающееся в теле, недостаточно активно расходуется (особенно при высокой влажности воздуха, которая задерживает потоотделение). Тепловой удар характеризуется нарушением гемодинамики и появлением сердечно-сосудистой недостаточности. При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от общего перегревания организма, обычно отмечают отек, гиперемию головного мозга и его оболочек, значительное переполнение кровью вен и венозных синусов, мелкие кровоизлияния в ткань мозга, под серозные оболочки, резкое полнокровие и кровоизлияния во внутренние органы, скопление слизи в дыхательных путях.
Солнечный удар возникает как результат перегревания головы под воздействием солнечных лучей. При этом происходит нарушение деятельности центральной нервной системы. В конечном итоге может наступить паралич дыхательного центра, сопровождающийся кровоизлияниями в мозг и внутренние органы.
Если предполагается, что смерть наступила от теплового или солнечного удара, то необходимо исключить заболевания, а также другие виды внешних насильственных воздействий. Большое значение для экспертного заключения приобретает подробное ознакомление эксперта с протоколом осмотра места обнаружения трупа и материалами дела.
Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела 42,5–43,5°С. Местное действие высоких температур проявляется в виде ожогов, возникающих в результате действия пламени, горячих жидкостей, пара и т. д. При термических поражениях дыхательных путей возникает респираторная гипоксия. За счет спастического сокращения мелких бронхов происходит резкое сужение их просвета, возникает отек дыхательных путей и легких. Причиной смерти большинства больных является вторично развивающаяся пневмония.
Местное воздействие высокой температуры.
В зависимости от глубины повреждений кожи и подлежащих тканей различают четыре степени ожогов: 1-я степень – покраснение и припухание кожи, излечение наступает через 3–5 дней; 2-я степень – образование пузырей в результате острого воспаления кожи, жидкость в пузырях мутнеет вследствие свертывания белка, излечение наступает через 7–10 дней; 3-я степень (при действии кипятка, пара, открытого пламени) – образование влажного или сухого некроза кожи, происходит расплавление омертвевших тканей, заживление идет путем рубцевания; 4-я степень – образование необратимых изменений кожи и подлежащих тканей, включая кости (обугливание), самостоятельного заживления не происходит.
Для ожогов, образовавшихся при действии жидкости, характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать на участки тела, прикрытые неповрежденными частями одежды или обуви. Волосы не повреждаются, а на обоженных участках тела можно обнаружить части жидкостей. Если при действии жидкостей образующиеся потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени. Локализация ожогов часто помогает решить вопрос о положении пострадавшего в момент происшествия. При горизонтальном положении тела полосы ожогов могут иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего человека часто обнаруживаются продольно восходящие полосы ожогов и копоти.
В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, большое значение имеет определение его площади, обычно выражающейся в процентах к общей поверхности тела (правило «девяток»). Метод основан на том, что отдельные области кожи тела составляют определенный процент от общей поверхности тела: площадь кожи одной верхней конечности – 9%; бедра – 9%; голени со стопой – 9%; передней поверхности туловища – 18%; задней – 18%; головы – 9%; промежности – 1%.
Ожоги, захватывающие 40–50% поверхности тела, несовместимы с жизнью, хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70–80% поверхности тела. Если поражена 1/3 площади тела, состояние пострадавшего крайне тяжелое. У детей часто смертельные исходы наступают после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела (шея, грудь, лицо, конечность). Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местными поражениями тканей, обширный и глубокий ожог обусловливает разносторонние длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем организма – ожоговую болезнь.
Ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови, ее сгущением, гемолизом и олигурией; все это ведет к нарастанию гипоксии ряда органов, в том числе сердца. Инфаркт миокарда является редким, но грозным осложнением ожоговой болезни. Может также развиваться острая почечная недостаточность, язвы желудочно-кишечного тракта. Последствиями ожогов могут быть рубцовые деформации, обезображивание.
Нередко следователя при назначении экспертизы трупа, обнаруживаемого на пожаре, интересует прижизненность возникновения ожогов на теле. При судебно-медицинской экспертизе на прижизненность ожогов указывают:
1) обнаружение неповрежденной или менее поврежденной кожи в местах складок кожи на лице (при зажмуривании глаз);
2) прижизненная аспирация дыма – наличие большого количества копоти на слизистых оболочках дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи (выявляемые при стереомикроскопическом исcледовании);
3) наличие ожогов слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани и трахеи;
4) наличие карбоксигемоглобина в крови (при вдыхании угарного газа, содержащегося в дыму): при вдыхании – до 60%, при проникновении через кожу – до 20%;
5) тромбы в сосудах, возникающие вследствие повышения свертываемости крови при ожоговой травме;
6) содержание общего белка в жидкости ожоговых пузырей вдвое больше, чем при посмертных ожогах;
7) жировая эмболия сосудов легких;
8) мелкие частицы угля в крови сосудов внутренних органов.
С целью доказательств прижизненности ожогов большое значение имеет гистологическое исследование как обоженных, так и необожженных тканей и органов. Некоторые признаки прижизненности ожогов могут быть и при воздействии пламени на труп в ближайшие сроки после наступления смерти в связи с явлениями переживания кожи и мышц. При воздействии пламени мышцы уплотняются и укорачиваются, что определяет наступление теплового окоченения. При этом труп принимает «позу боксера», так как мышцы-сгибатели у человека развиты сильнее мышц-разгибателей. Трещины и разрывы на коже имеют ровные края и острые концы, но в отличие от ран, возникающих при действии острых предметов, они не захватывают подкожную жировую клетчатку. В судебной медицине используются методы, которые позволяют определить факт сожжения человека, его массу (первоначальную) и возраст.
Основные вопросы решаемые судебно-медицинской экспертизы трупа при действии высокой температуры.
1. Имеются ли на теле термические ожоги, их локализация, площадь и степень поражения?
2. Нанесены ли ожоги прижизненно?
3. Какой термический фактор явился причиной ожогов (пламенем, горячей жидкостью или горячим газом)?
4. Явились ли термические ожоги причиной смерти?
5. Не имеется ли на трупе повреждений, не связанных с термическим фактором? Если да, то являются ли они прижизненными, каков их характер, каким предметом нанесены и какой вред здоровью они причинили?
6. Не имеется ли возможности идентифицировать личность по обгоревшему трупу?
7. Не принадлежат ли костные останки человеку? Какие идентифицирующие признаки они имеют?
8. Не наступила ли смерть от общего перегревания организма (теплового удара)?
9. Какие внешние и внутренние факторы способствовали наступлению смерти от теплового удара?
При действии низкой температуры на организм возникает ряд общих и местных реакций, их возникновение и степень выраженности зависят от температуры окружающей среды, скорости движения воздуха, его влажности, состояния тепловой защиты организма (одежды), степени увлажненности кожных покровов, индивидуальных особенностей и состояния организма.
Различают местное и общее действие низких температур на организм человека. При снижении температуры тела до 30°С возникают значительные расстройства дыхания и кровообращения. Смерть наступает при снижении температуры тела до 22–24°С, ее непосредственной причиной является остановка дыхания, фибрилляция желудочков сердца. Вследствие охлаждения в воде человек часто погибает еще до развития глубокой гипотермии – от сосудистого коллапса.
При прижизненном действии низкой температуры характерны следующие признаки:
1) поза «зябнущего человека» (сгибание рук и ног), подтаивание снега под трупом с образованием льда и примерзанием тела, образование около естественных отверстий рта и носа сосулек, инея;
2) перенасыщение крови кислородом обусловливает красноватый оттенок цвета кожных покровов, оттенок трупных пятен, кровь в легочных сосудах алая;
3) на вскрытии трупов лиц, погибших от действия низкой температуры, наблюдается переполнение мочевого пузыря мочой, вследствие нарушения его иннервации, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка – пятна Вишневского.
Начальные стадии гипотермии обратимы, если универсальные расстройства кровообращения относительно кратковременны и невелики. Наступление смерти при холодовой травме протекает без оледенения тканей. Замерзает не живой человек, а труп. При длительном пребывании трупа в условиях низкой температуры (ниже 0°С) наступает промерзание тканей. Оно бывает поверхностным и полным. Оледенение тканей мозга в ряде случаев приводит к увеличению его объема, сопровождающимся растрескиванием костей черепа, расхождением его швов, разрывом кожи с пропитыванием мягких покровов гемолизированной кровью, что в совокупности ошибочно может быть принято за прижизненную черепно-мозговую травму.
В случаях смерти от переохлаждения в состоянии выраженного алкогольного опьянения при судебно-химическом исследовании в крови находят низкое содержание алкоголя (или вообще не обнаруживают), но в моче алкоголь регистрируется в значительных количествах. Это явление связано с утилизацией алкоголя организмом в процессе переохлаждения.
Местное действие низких температур приводит к возникновению отморожений. Различаются четыре степени отморожения. Отморожение 1-й степени характеризуется багрово-красной или синей окраской кожи и ее отеком. Эти отморожения заживают бесследно через 3–7 дней. Иногда после отморожений 1-й степени сохраняется повышенная чувствительность к холоду и отмечается шелушение надкожицы. При отморожении 2-й степени образуются пузыри с кровянисто-серозным содержимым, гиперемией и отеком тканей вокруг. Пузыри появляются на 1-й или 2-й день. Заживание происходит через 10–20 дней без образования рубцов (длительно сохраняется повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду). При отморожении 3-й степени наблюдаются некроз мягких тканей. Кожа бледная или синюшная. Имеются пузыри с геморрагическим, иногда почти черного цвета содержимым. Заживление длится 1–2 месяца и более, в зависимости от глубины некроза, с образованием рубца. При отморожении 4-й степени развивается глубокий некроз тканей, включая и кости. Впоследствии происходит отторжение омертвевших частей тела (пальцы, кисти рук, стопы).
При судебно-медицинском исследовании живого человека отморожение классифицируется как телесное повреждение. При судебно-медицинском исследовании трупа отмечают, что отморожение 1-й степени обычно не сохраняется, в то время как последствия тяжелых отморожений в виде пузырей и некрозов диагностируются полностью. |
