Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных форм сахарного диабета у детей и подростков
Скачать 383.86 Kb.
|
Ведение пациента в амбулаторно-поликлинических условиях Ведение пациента с подтвержденным диагнозом СД тип MODY3
Лечение:
Другие виды сахарного диабета тип MODY MODY 1 (мутация HNF-4α) характеризуется выраженной вариабельностью клинических проявлений – от асимптоматических транзиторных нарушений до быстро прогрессирующих клинических форм с возможным развитием кетоза, нередко на фоне ожирения. Характерна низкая пенетрантность мутантного гена. Пациенты с HNF-1β мутациями (MODY 5) имеют сопутствующий поликистоз почек, который может проявляться клинически от небольших почечных нарушений до тяжелой урогенитальной патологии, что делает эту форму заболевания наиболее тяжелой. Заболевание почек нередко предшествует развитию диабета. Среди родственников пациентов часто регистрируется почечная патология с возможным развитием почечной недостаточности. Другие экстрапанкреатические проявления включают маточные и половые аномалии, патологические печеночные тесты, подагру, повышенной выделение солей мочевой кислоты, желудочно-кишечные нарушения типа пилорестеноза. Диабет редко возникает до 10-летнего возраста. Механизм развития диабета - комбинация печеночной инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток. Ухудшение функции β-клеток прогрессирует быстрее, чем при диабете, вызванном HNF-1α мутациями, может встречаться диабетический кетоацидоз, и пациенты не чувствительны к сульфонилмочевинным препаратам. Многие пациенты в конечном счете нуждаются в лечении инсулином. MODY 4 (мутация IPF-1) – наименее изученная форма вследствие ее редкости, манифестирует обычно в более позднем возрасте – от 17 до 60 лет и старше. При гомозиготных мутациях IPF-1 наблюдается врожденная форма диабета с агенезией поджелудочной железы и резко выраженными проявлениями синдрома мальабсорбции.
4.1 Синдром Вольфрама (DIDMOAD-синдром) Среди синдромов, ассоциированных с сахарным диабетом, наиболее часто встречается синдром Вольфрама. Это тяжелое дегенеративное наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и прогрессирующим течением, которое включает в себя 4 основных составляющих: сахарный диабет (СД), несахарный диабет (НД), атрофию зрительных нервов (АЗН) и сенсоневральную тугоухость (СНТ).Мутация в гене Вольфрамина (WFS1) лежит в основе заболевания. Клиническая картина: Клиническая картина этого синдрома может быть довольно вариабельна, существует понятие «неполная форма» DIDMOAD–синдрома, характеризующаяся только сахарным диабетом и атрофией зрительных нервов, и полная форма, включающая в себя все 4 составляющие синдрома. Необходимым и достаточным клиническим критерием для постановки диагноза DIDMOAD-синдрома является сочетание сахарного диабета и атрофии зрительного нерва, развившиеся до 16-летнего возраста. Особенности сахарного диабета при синдроме Вольфрама:
Лечение сахарного диабета - инсулинотерапия в интенсифицированном режиме. Часто встречаемый компонент синдрома –поражение мочевыделительной системы (атония мочевыделительной системы (МВС). Развивается, как правило, в более поздние сроки от начала заболевания (после 20-30 лет), и утяжеляет прогноз для жизни больного. К более редким проявлениям синдрома относятся неврологические проявления, такие как стволовая атаксия, миоклональные судороги, тяжелые апноэ центрального генеза и слабоумие. Прогноз при DIDMOAD-синдроме неблагоприятный, из-за развития слепоты, тугоухости, тяжелых почечных и неврологических нарушений. Средняя продолжительность жизни составляет 30-40 лет. Тактика ведения пациента с DIDMOAD–синдромом
4.2 Чувствительная к тиамину мегалобластная анемия (синдром Роджера) Чувствительная к тиамину мегалобластная анемия (TRMA) является редким рецессивным генетическим синдромом раннего начала мегалобластной анемии (с ответной реакцией на тиамин). Она ассоциируется с сахарным диабетом и нейросенсорной глухотой. В основе этого лежит мутация гена SLC19A2. Сахарный диабет, который по своей природе характеризуется недостаточностью инсулина, имеет у некоторых пациентов реакцию на тиамин, хотя в долгосрочной перспективе у всех пациентов вырабатывается потребность в инсулине (С). Глухота чувствительностью к тиамину не обладает. 4.3 Митохондриальный сахарный диабет Передача по материнской линии мутированной или сокращенной митохондриальной ДНК (mtDNA) может приводить к унаследованному по материнской линии сахарному диабету, хотя обычно это проявляется не в детском возрасте. Митохондриальный сахарный диабет часто ассоциируется с нейросенсорной глухотой и низким ростом. Данный сахарный диабет характеризуется прогрессирующей не аутоиммунной недостаточностью бета-клеток и в короткое время может прогрессировать до инсулинопотребного состояния. 4.4 Синдром Альстрема Синдром Альстрема – это заболевание, передающееся аутосомно-рецессивным путем. В состав синдрома входят: дистрофия сетчатки, сенсневральная тугоухость, ранний дебют ожирения (до года), сахарный диабет, гиперлипидемия, кардиомиопатия, патология печени. Распространенность - меньше чем 1:100 000. Прогрессирующая дистрофия колбочек сетчатки вызывает нистагм и светобоязнь, наблюдающиеся с грудного возраста, и приводит к слепоте во втором десятилетии; глухота развивается уже в детском возрасте. Возможна дилятационная кардиомиопатия, которая может развиваться в любом возрасте, начиная с грудного. Высок риск развития острой кардиомиопатии с летальным исходом в любом возрасте. Ожирение также развивается в грудном возрасте, а сахарный диабет возникает у 70 % пациентов во втором или третьем десятилетии с выраженным гиперинсулинизмом и инсулинорезистентностью. Клинически определяется acanthosis nigricans, артериальная гипертензия. Часто встречается печеночный стеатоз, гипогонадотропный гипогонадизм у пациентов мужского пола, гипотиреоз. Характерна макропротеинурия, развивающася во втором десятилетии жизни. Лечение пациентов требует междисциплинарного подхода. Терапия сахарного диабета, характеризующегося инсулинорезистентностью, в начальном периоде возможна препаратами метформина, при отсутствии должной компенсации заболевания – инсулинотерапия.
Ключевыми особенностями всех синдромов с инсулинорезистентностью являются акантокератодермия (черный акантоз), избыток андрогенов и значительно повышенные концентрации инсулина в отсутствие ожирения. Чем тяжелее инсулинорезистентность и чем раньше ее начало, тем более вероятен сахарный диабет (С). Пациенты с синдромом Донахью (называемом еще лепречаунизмом) имеют тяжелую внутриутробную задержку в росте, полное отсутствие подкожно-жировой клетчатки при рождении, лицевой дисморфизм («эльфоподобное лицо» с большими шаровидными глазами, оттопыренными ушами и микрогнатией), вздутый живот и нарушение гомеостаза глюкозы характеризующееся гипогликемией натощак и постпрандиальной гипергликемией. Пациенты погибают обычно в первые 2 года жизни. Пациенты с синдромом Рабсона-Менденхолла имеют дисплазию десен и зубов, быстрый рост ногтей и гирсутизм. У пациентов развивается прогрессирующий диабет с кетоацидозом, большинство доживают до подросткового возраста. При инсулиновой резистентности типа А наблюдается преимущественно поражение лиц женского пола подросткового возраста, наблюдается тяжелая инсулинорезистентность, проявления гиперандрогении и acanthosis nigricans. Девушки могут иметь разную степень гиперандрогении – от мягкого гирсутизма до тяжелой вирилизации. Диабет или нарушенная толерантность к глюкозе является одним из наиболее поздних проявлений синдрома и может быть компенсирован метформином. Тяжелая инсулинорезистентность с трудом поддается лечению; у большинства пациентов с таким сахарным диабетом плохой гликемический контроль и часто развиваются осложнения (С). В число применяемых подходов входит применение препаратов, улучшающих чувствительность к инсулину, таких как метформин, но когда инсулинорезистентность имеет особенно тяжелую форму, степень их воздействия ограничена. Главным направлением лечения остается инсулинотерапия; обычно требуется использование инсулина (500 Ед) и инсулиновых помп (Е). В случае частичной липодистрофии положительный эффект может быть получен от терапии метформином, и на ранних стадиях можно обойтись без инсулина (С). При генерализованной липодистрофии может развиться тяжелая декомпенсация диабета, поэтому попытки лечения бигуанидами могут предприниматься только в научно-исследовательских учреждениях Список использованной литературы: 1. MUSSO C, COCHRAN E, MORAN SA, SKARULIS MC, ORAL EA, TAYLOR S, et al. Clinical course of genetic diseases of the insulin receptor (type A and RabsonАMendenhall syndromes): a 30Аyear prospective. Medicine (Baltimore) 2004: 83(4): 209–22. 2. MOLLER AM, DALGAARD LT, POCIOT F, NERUP J, HANSEN T, PEDERSEN O. Mutations in the hepatocyte nuclear factorА1alpha gene in Caucasian families originally classified as having Type Idiabetes. Diabetologia 1998: 41: 1528–31. 3. LAMBERT AP, ELLARD S, ALLEN LI, GALLEN IW, GILLESPIE KM, BINGLEY PJ, et al. Identifying hepatic nuclear factor 1alpha mutations in children and young adults with a clinical diagnosis of type 1 diabetes. Diabetes Care 2003: 26(2): 333–7. 4. AFUSCO D, STAZI MA, COTICHINI R, COTELLESSA M, MARTINUCCI ME, MAZZELLA M, et al. Permanent diabetes mellitus in the first year of life. Diabetologia 2002: 45(6): 798–804. 5. TILLIL H, KOBBERLING J. AgeАcorrected empirical genetic risk estimates for firstАdegree relatives of IDDM patients. Diabetes 1987: 36(1): 93–9. 6. HATHOUT EH, SHARKEY J, RACINE M, THOMAS W, NAHAB F, ELАSHAHAWY M, et al. Diabetic autoimmu nity in infants and preАschoolers with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2000: 1(3): 131–4. 7. BORG H, MARCUS C, SJOBLAD S, FERNLUND P, SUNDKVIST G. Insulin autoantibodies are of less value compared with islet antibodies in the clinical diagnosis of autoimmune type 1 diabetes in children older than 3 yr of age. Pediatr Diabetes 2002: 3(3): 149–54. 8. SABBAH E, SAVOLA K, KULMALA P, VEIJOLA R, VAHASALO P, KARJALAINEN J, et al. DiabetesАassociated autoantibodies in relation to clinical charА acteristics and natural course in children with newly diagnosed type 1 diabetes. The Childhood Diabetes In Finland Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1999: 84(5): 1534–9. 9. GUNGOR N, HANNON T, LIBMAN I, BACHA F, ARSLANIAN S. Type 2 diabetes mellitus in youth: the complete picture to date. Pediatr Clin North Am 2005: 52(6): 1579–609. 10. EHTISHAM S, BARRETT TG, SHAW NJ. Type 2 diabetes mellitus in UK children–an emerging problem. Diabet Med 2000: 17(12): 867–71. 11. EHTISHAM S, HATTERSLEY AT, DUNGER DB, BARRETT TG. First UK survey of paediatric type 2 diabetes and MODY. Arch Dis Child 2004: 89(6): 526–9. 12. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in Children and Adolescents. Diabetes Care 2000: 23: 381–9. 13. SLINGERLAND AS, HATTERSLEY AT. Mutations in the Kir6.2 subunit of the KATP channel and permanent neonatal diabetes: new insights and new treatment. Ann Med 2005: 37(3): 186–95. 14. POLAK M, SHIELD J. Neonatal and veryАearlyАonset diabetes mellitus. Semin Neonatol 2004: 9(1): 59–65. 15. TEMPLE IK, GARDNER RJ, MACKAY DJ, BARBER JC, ROBINSON DO, SHIELD JP. Transient neonatal diabetes: widening the understanding of the etiopathogenesis of diabetes. Diabetes 2000: 49(8): 1359–66. 16. GARDNER RJ, MACKAY DJ, MUNGALL AJ, POLY CHRONAKOS C, SIEBERT R, SHIELD JP, et al. An imprinted locus associated with transient neonatal dia betes mellitus. Hum Mol Genet 2000: 9(4): 589–96. 17. GLOYN AL, PEARSON ER, ANTCLIFF JF, PROKS P, BRU INING GJ, SLINGERLAND AS, et al. Activating mutations in the gene encoding the ATPАsensitive potassiumАchannel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004: 350(18): 1838–49. 18. HATTERSLEY AT, ASHCROFT FM. Activating mutations in Kir6.2 and neonatal diabetes: new clinical syndromes, new scientific insights, and new therapy. Diabetes 2005: 54(9): 2503–13. |
Похожие:
 | Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного... Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5 | | Российское общество фтизиатров Федеральные клинические рекомендации... А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически |
| Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... | | П л а нпроведения научных мероприятий Петргу в 2014 году Международный научно-практический семинар «Тестирование гигиенической гипотезы развития сахарного диабета 1 типа у детей» |
 | Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Рекомендации разработаны авторским коллективом сотрудников фгу «фцтрб-вниви» и Главного управления ветеринарии км рт | | Методология создания рекомендаций Общие вопросы показаний к хирургическому лечению Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких |
| Реферат по биологии Проблема сахарного диабета Муниципальное казенное учреждение «Управления образования городского округа Богданович» | | История изучения сахарного диабета В истории научных представлений о сахарном диабете можно выделить смену следующих парадигм.[4] |
| «имедис-тест» ибрт в диагностике и лечении заболеваний щитовидной... «имедис-тест» и брт в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы у детей и подростков | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Лечение сахарного диабета 2 типа сегодня- стратегия, основанная на доказательствах |
| Опыт применения ээг-видеомониторинговых исследований в диагностике... | | Реферат По результатам исследования установлено, что «Астролин» за... По клиническим испытаниям препарата «Астролин» у больных сахарным диабетом 2 типа |
| Реферат «Лечение сахарного диабета» Биосинтез, секреция, регуляция и механизм действия панкреатических гормонов. Эндокринный аппарат поджелудочной железы (островок Лангерганса)... | | Гестационный сахарный диабет СД) во всём мире неуклонно растёт. Частота гсд в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14% и составляет в среднем 7%. Указанные... |
| Клинические, гормональные и метаболические особенности гипоталамического... Особенности гипоталамического ожирения у детей и подростков после удаления краниофарингиомы | | Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
