Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического лечения пигментных новообразований кожи
Скачать 1.14 Mb.
|
| Wang S.Q., 2007). Основным методом лечения, способным улучшить выживаемость пациентов, является хирургический, и чем раньше пациент будет направлен в специализированное учреждение, где будет произведено специальное лечение, тем лучше (Pacifico M.D. et al., 2007). Следует отметить, что заболеваемость меланомой кожи колеблется в широких пределах: от 0,3 -0,5 0/00 (Вьетнам, Китай, Индия) до 25- 30 (Новая Зеландия, Австралия) - стандартизованные показатели (мировой стандарт) (Мерабишвили В.М., 2006). В среднем по России этот показатель составляет 3,2 0/00 для мужчин и 3,6 0/00 для женщин. (Мерабишвили В.М., 2006). Прирост заболеваемости обусловлен двумя факторами: постарением населения и истинным ростом заболеваемости (Петрова Г.В. и др., 2006). Заболеваемость меланомой продолжает расти во многих странах, однако рост смертности от этой патологии замедлился, особенно у женщин. Возможно, это связано с кампанией по профилактике и раннему выявлению меланомы (de Vries E. et al., 2003; Shaikh W.R. et al., 2011). Пожилой возраст и мужской пол являются прогностически более неблагоприятными признаками (Lasithiotakis K. et al., 2008; de Vries et al., 2008). Самым вероятным объяснением снижения заболеваемости и смертности в последние годы в северной, и, в меньшей степени, западной Европе, является более раннее обнаружение и более частое удаление пигментных образований, а также растущего понимания общественностью опасности чрезмерной инсоляции (de Vries E. et al., 2007). Эта тенденция наиболее четко прослеживается среди женщин (de Vries E. et al., 2003). В проспективном исследовании выявлено важное отличие между мужчинами и женщинами в отношении локализации: у мужчин меланомы чаще располагались на туловище, а у женщин - на нижних конечностях (Brisson C. et al., 2003). Идентичные данные получены для юго-востока Англии (Wallingford S. et al., 2011), Германии (Katalinic A. et al., 2003; Lehnert M. et al., 2005; Garbe C. et al., 2007). В США меланома одинаково часто располагалась на туловище как у мужчин, так и у женщин (Weir H.K. et al , 2011) В России, как и в большинстве стран мира, отмечается рост заболеваемости меланомой кожи. Абсолютное число впервые выявленных случаев заболевания с 1982 г. увеличилось в 2,3 раза. Растут удельный вес меланомы в структуре онкологической заболеваемости и доля ее среди злокачественных новообразований кожи. Если в 1982 г. удельный вес меланомы составлял 0,85% (7,8% всех злокачественных новообразований кожи), в 1992 г., — 1,1% (10,9%), то в 2002 г. – 1,5% (11,6%). В 2009 г. выявлено 8013 новых случаев меланомы кожи (1982 г. — 2840, 1992 г. – 4343, в 2002г - 6606). На конец 2009 г. на учете в онкологических учреждениях России находились 63079 больных с данной патологией (1992 г. — 28030, в 2002 г. - 46702), из них 54,2% - 5 лет и более (1992 г. - 50,6%; в 2002г. - 52,4%) (Мерабишвили В.М., 2006). Показатель заболеваемости населения России меланомой кожи увеличился по сравнению с 1982 на 125,1% и достиг в 2002 г. 4,6 случая на 100000 населения. Истинный рост заболеваемости явился причиной значительного (на 81% за 20 лет) повышения стандартизованного показателя, достигшего в 2002 г. 3,3 на 100000 населения, 3,8 на 100000 населения в 2009 г. (Мерабишвили В.М., 2006). В 2009 году в России оставалась высокой запущенность (выявление III – IVстадии) при опухолях визуальной локализации. Она составила 28,6% при меланоме кожи. На 100 впервые выявленных больных в 2009 году приходилось 14 – 47 умерших. Прирост больных с меланомой кожи за период 2004-2009 год составил 22,3 %. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей (за 10 лет) отмечаются в возрастных группах 50—59 лет (показатель 2002 г. — 8,7; прирост— 63,9%), 60— 69 лет (11,1; 59,7%) и 70 лет и старше (12,7; 48,3%). Наиболее высокие усредненные за 5-летний период (1998— 2002 гг.) стандартизованные показатели заболеваемости населения меланомой кожи отмечены в Смоленской области (4,3), Санкт-Петербурге (4,2), Краснодарском крае (4,1), Республике Мордовия (4,1), Новгородской области (3,9), Москве (3,8), Калининградской области (3,8), Республике Карелия (3,8). Наиболее низкие показатели заболеваемости отмечены в Чукотском автономном округе (1,1), республиках Тыва (0,9), Саха (Якутия) (1,1), Дагестан (1,4), Бурятия (1,4), Хакасия (1,5) (Петрова Г.В. и др., 2006). В Приморском крае стандартизованный показатель (мировой стандарт) заболеваемости у мужчин в 2009 г. составил 5,0 у женщин 4,4, а стандартизованный показатель (мировой стандарт) смертности от данной патологии - 1,82 для мужчин и 1,48 для женщин (Мерабишвили В.М., 2006).
Профилактика меланомы - это сложная многоплановая как медицинская, так и социальная проблема. Так как одним из этиологических факторов развития меланомы является солнечная инсоляция, то уменьшение длительности пребывания на солнце и ранняя диагностика может привести к снижению заболеваемости и стабилизации смертности (de Vries E. et al., 2003; Baade P. et al., 2005; Coory M. et al., 2007; Watson M. et al., 2011; Harlan L.C. et al., 2011). В профилактике меланомы существуют 2 основных подхода: во-первых, предотвращение ультрафиолетового облучения в молодом возрасте и раннем детстве, а когда это невозможно, - использование солнцезащитных кремов; во-вторых, скрининговые и образовательные кампании (Beddingfield F.C., 2003; Geller A.C. et al., 2007; Watson M. et al., 2011; Lazovich D. et al 2011; Riker AI et al., 2010). Например, в Швеции, где, начиная с середины 70-х годов, проводились скрининговые мероприятия, удалось улучшить выявление ранних форм меланомы, однако хорошего эффекта по первичной профилактике получить не удалось (Mansson-Brahme E. et al., 2002). Выживаемость при скрининге злокачественных опухолей изменяется в зависимости от удаленности проживания; возможно, это связано с доступностью к скринингу и ранней диагностике (Jong K.E. et al., 2004). Скрининг должен осуществляться на базе специализированных клиник, чтобы достичь хороших показателей (Aitken J.F. et al., 2005). Усилия персонала должны быть сосредоточены на пациентах, находящихся в группе риска по развитию меланомы и в группе риска смерти от меланомы (Lange J.R. et al., 2005). Для улучшения частоты выявляемости и профилактики предлагалось использовать специально обученных медицинских сестер (Geller A.C. et al., 2003; Fraser M.C., 2007; Wood C., 2011). Исследования, проведенные Американской Академией Дерматологии в 50 штатах с охватом 639835 людей, выявили, что 85% не обращались регулярно к дерматологу, у 60% кожа не осматривалась докторами других специальностей, 30% имели предполагаемый диагноз рака кожи или предществующих новообразований. Программы скрининга обеспечивают доступ граждан со средним риском развития меланомы к дерматологу (Geller A.C. et al., 2003). Семейный врач является ключевой фигурой в профилактической кампании (Hille E.T. et al., 1998; Berwick M. et al., 2009). Пациентов необходимо информировать о необходимости избегания солнечной инсоляции и обращении к врачу при изменении невуса (Edman R.L. et al., 2007), а также врачи должны знать о факторах риска и быть более внимательными к пациентам с такими жалобами и относящимся к группе риска (Geller A.C. et al., 2003; Berwick M. et al., 2009). Скрининг для меланомы в настоящее время осуществляется, но с достаточно широким разнообразием мнений о его ценности, потенциальной выгоде и затратах на его осуществление. Для оценки эффективности скрининга основным показателем будет сокращение смертности от меланомы (Elwood J.M., 1994). Однако, хотя существует мнение, что раннее выявление меланомы снижает смертность от нее, никакие рандомизированные исследования на этот счет не проводились (Helfand M. et al., 2001; Carlson J.A. et al., 2003; Argenziano G.et al., 2012; Waldmann A. et al.,2012). В программу скрининга меланомы для южно-европейских стран подлежат пациенты с количеством невусов больше 30 или с наличием 3 и более диспластических невусов (Carli P. et al., 2003). Самообследование кожи может служить полезным и недорогим методом скрининга (Berwick M. et al., 1996; Aitken J.F. et al., 2002; Janda M. et al., 2004). Включение в программу скрининга кожной фотографии, полного осмотра кожи и дерматоскопии позволяет диагностировать меланомы тоньше 1 мм, однако увеличивает стоимость обследования (Wang S.Q. et al., 2004.). Banky J.P. et al. (2005) в исследовании, проведенном на базе Dermatology Unit and Victorian Melanoma Service, The Alfred, Prahran, Victoria, Australia, использовал в качестве метода скрининга сочетание фотографирования всей поверхности тела и дерматоскопию. Выявлено, что появление новых невусов в возрасте старше 50 лет является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Эффективность дерматоскопии как метода скрининга подтверждается и в многочисленных исследованиях (Fuller et al., 2007; Puig S. et al., 2007; Garbe C. et al., 2007). Ранние меланомы пропускаются, потому что врачи (врачи общей практики, гинекологи, терапевты) не осматривают кожу (Thomas B. et al., 2007). Рекомендовано обращать внимание на большие невусы с двумя кардинальными признаками атипии, нерегулярность границ и неравномерность окраски, для того, чтобы своевременно направить больного к дерматологу на дерматоскопию. В Греции большее число выявления меланомы кожи, особенно в летнее время, связывают с проведением скрининга и образовательных кампаний (Nikolaou V. et al., 2007). Несоответствие между большим количеством пигментных пятен и родинок и относительно малым количеством возникающих злокачественных меланом ставит вопрос о скрининге врожденных и возникающих в различные периоды жизни человека доброкачественных пигментных образований, поскольку профилактика злокачественных меланом может осуществляться только на основании выявления и лечения так называемых меланомоопасных пигментных образований (Демидов В.П., Джубалиева С.К. Электронный справочник. Онкология, 2000, Argenziano G.et al., 2012). Методология скрининга меланомы кожи пока не отработана. Даже в такой развитой стране, как США, в 9 национальных центрах, занимающихся скринингом меланомы, отсутствует единый стандарт подхода к формированию групп риска. Хотя в исследовании Losina E. еt al. (2007) при проведении фармакоэкономического анализа стоимость-полезность в качестве групп риска был обоснован однократный скрининг меланомы кожи среди всего населения старше 50 лет, который был рентабелен по сравнению с другими программами скрининга рака в Соединенных Штатах. Скрининг каждые 2 года у родных братьев - пациентов с меланомой - также рентабелен. К сожалению, первичная профилактика меланомы малоэффективна. По мнению ряда авторов (Grob J.J. et al., 2004; Garbe C. et al., 2007, Suppa M. et al., 2011; Goldenhersh M.A. et al.,2011), использование солнцезащитных кремов обладает скорее теоретическим действием, их способность предотвращать раковые заболевания весьма сомнительна. В то же время в Бразилии (Bakos L. et al., 2003) и Италии (Naldi L. et al., 2005) использование солнцезащитного крема не связано с риском развития меланомы. Некоторые психологические особенности, пол и возраст, высокий интеллектуальный уровень хорошо коррелируют с верой в возможность предотвращения меланомы кожи, используя защитные факторы и уменьшение солнечной инсоляции (Bishop J.A. et al., 2007). Профилактика меланомы заключается в избегании прямых солнечных лучей в часы пик (Rager E.L. et al., 2005). Своевременная и правильная диагностика является ключевым моментом в выявлении меланом. Диагностика меланом складывается из двух аспектов: корректная пред- и послеоперационная диагностика. Под понятием «правильной предоперационной диагностики» подразумевается точное установление характера патологического процесса. В понятие правильной послеоперационной диагностики мы вкладываем правильное стадирование в соответствии с уровнем опухолевого процесса.
В большинстве стран мира материальные ресурсы становятся все более ограниченными. И тому есть ряд причин. С одной стороны, подобная ситуация обусловлена возрастающими потребностями населения в квалифицированной и доступной как медицинской, так и фармацевтической помощи, быстрым развитием медицинских и фармацевтических наук и, как следствие, появлением новых, более затратных медицинских технологий и более дорогостоящих лекарственных средств (ЛС). С другой, - происходит ярко выраженное изменение демографических показателей: наблюдается резкое увеличение доли лиц пожилого и престарелого возраста, являющихся, как известно, одними из основных "потребителей бюджета здравоохранения". Повсеместный рост цен на лекарства повлек за собой ситуацию, когда, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение», в том числе и на лекарства. Все это заставляет искать пути рационального использования бюджетов здравоохранения, даже в экономически процветающих странах. В Европе все большее распространение и значение получает экономическая оценка технологий в здравоохранении (Health Technology Assessment). В Австралии и Канаде (провинция Онтарио) оценка фармакоэкономики нового лекарственного препарата является "четвертым препятствием" после оценки безопасности, эффективности и переносимости, преодоление которого необходимо для его регистрации и компенсации правительством и/или страховыми компаниями полной или частичной стоимости лекарственного препарата для больных (Горьков В.А., Walley T., 1995). При этом, по данным за 1998 г., на обеспечение потребностей здравоохранения в Австралии идет около 7% валового внутреннего продукта, в США - 11-13%, в России - 2,6% (Галин А., 1999; Шишкин С.В., 2010). Затраты на лечение онкологических заболеваний составляют около 6-7% всех затрат на здравоохранение в России (Аркадьева Т.В, 2000). Расходование лечебно-профилактическими учреждениями средств на медикаменты и изделия медицинского назначения колеблется от 9,5% до 70,3% (данные Федерального фонда ОМС). В целом по Российской Федерации доля расходов на эту статью с 18% в 1997 г. достигла к середине 2000 г. 27,5%. Еще выше расходы в НИИ, научных центрах РАМН и МЗ РФ и прочих учреждениях здравоохранения федерального подчинения, где на медикаменты и оборудование (при соотношении 4:1) по "дорогостою" тратится до 70-75% финансируемых средств (Манихас Г.М., 2001) . Среди всех нуждающихся в медицинской помощи пациентов стоимость медицинской помощи и ЛС для терапии онкологических больных в течение последнего года их жизни на 50% превышает затраты на лечение «неонкологических пациентов». Общие затраты на лечение рака обычно описывают U-образной кривой с самыми высокими средними затратами в первые шесть месяцев после установления диагноза и в последние шесть месяцев перед смертью (Jolain B., 1998). В оценке затрат на лечение от установления диагноза до смерти обычно для большинства больных злокачественными заболеваниями самую существенную часть составляют затраты на стационарное лечение. Конечные результаты по расходам на лечение необходимо рассматривать как определяющий параметр для внедрения новых методов терапии наряду с клиническими преимуществами: время до прогрессирования, выживаемость, качество жизни. Клинические цели лечения онкологических заболеваний и их экономическое воплощение меняются в зависимости от типа опухоли и стадии процесса. Фармакоэкономика осуществляет сравнительный анализ израсходованных ресурсов (стоимость лекарства, больничной койки, технического оснащения, труда персонала), т. е. прямых расходов на лечение с косвенными затратами, обусловленными выплатой социальных пособий пациентам и потерями в сфере производства в результате нетрудоспособности, наряду с неподдающейся материальной оценке болью и моральным ущербом, каковыми являются страдания больного и потеря доверия к врачу в случае неудачи в лечении (Cameron D., 2004; Polak S. et al., 2004). Страховые компании, пациенты, доктора и общество - у всех есть различные взгляды относительно затрат на лечение (Cameron D., 2004; Polak S. et al., 2004; Bordeleau L., 2006; Uramoto H., 2006). Клинические, гуманистические и экономические результаты должны быть учтены в фармакоэкономических моделях (Reeder C.E., 2007; Di Masi J.A. et al., 2007). Фармакоэкономический анализ был разработан, чтобы позволить лицу, принимающему решения, идентифицировать преимущественный выбор среди существующих альтернатив. Решения часто важны для жизней пациентов, с одной стороны, и для плательщиков - с другой (где плательщик понимается как учреждение, ответственное за финансовое распределение ресурсов). Экономическая оценка в системе здравоохранения представляет собой способ определения денежной стоимости различных технологий, применяемых в данной отрасли. Она должна использоваться для целей выполнения исчерпывающего анализа альтернативных методов лечения. К примеру, схемы лекарственой терапии можно сравнивать как с другими фармакотерапевтическими вмешательствами, так и с какими-либо иными альтернативными методами медицинской помощи, такими как хирургические, или же методами "выжидательного" врачебного наблюдения (мониторинга), при которых к пациенту не применяется никаких мер активного лечения, а вместо этого специалисты внимательно отслеживают любые изменения в состоянии его здоровья. В доступной нам литературе нам встретилось несколько исследований, посвященных фармакоэкономическому анализу меланомы. В исследовании, которое проводилось в Германии, среди 526 пациентов с меланомой кожи 1 - 3 стадии во время пятилетнего периода наблюдения физические методы исследования и ультразвуковое исследование зон регионарного лимфооттока были единственно рентабельными методами для выявления прогрессирования заболевания. Эта процедура привела к сбережениям больше чем 100000 евро (120000 $) ежегодно без ухудшения отдаленных результатов (Hengge U.R. et al., 2007). В другом фармакоэкономическом исследовании, проведенном в США, доказана нецелесообразность выполнения биопсии сторожевого лимфоузла у пациентов с тонкими меланомами (Agnese D.M. et al., 2003). Большинство исследований посвящено оценке рентабельности медикаментозной терапии. (Lafuma A. et al., 2003; Crott R. et al., 2004; Ascierto P.A. et al., 2005; Dixon S. et al., 2006; Cormier J.N. et al., 2007). Расходы на лечение одного больного меланомой составляют 28210$ с момента постановки диагноза до смерти и только раннее выявление заболевания способно уменьшить экономическое бремя на общество.(Seidler A.M. et аl., 2010) Alexandrescu D.T. (2009) проанализировал общие расходы на лечение меланомы кожи: начиная с 4 648,48 $ при Tis (опухоли на месте) до 159 808,17 $ для IV стадии меланомы. В ранней стадии поражения от 30 до 55 процентов составляет стоимость лечения первичной опухоли. В связи с низким уровнем возможного рецидива заболевания снижается потребность в дополнительном вмешательстве. Для меланомы на месте, Т1а и T1b, наблюдение является важной составляющей расходов на медицинское обслуживание, на которые приходится более 25 процентов от общей стоимости в течение 5 лет. В отличие от этого, большая стадия опухолевого поражения влечет за собой гораздо большую долю затрат (до 80-85%) на диагностику и лечение метастатической болезни. Эта стоимость возрастает с увеличением стадии опухоли (от $ 2,442.17 при Т1а до $ 6,678.00 при T4b). Самое дорогостоящее в медицинской помощи пациентам с меланомой состоит в адъювантной терапии интерфероном-альфа ($ 75,955.18), паллиативной помощи ($ 14,500), и химиотерапии ($ 1,967.10 из трех препаратов). Еще более высокие затраты связаны с проведением биохимиотерапии, применением антиангиогенных препаратов и больничного лечения фебрильной нейтропении ($ 1,535.00 до $ 1,800.00 / сут.). Такие высокие затраты на поздних стадиях меланомы гарантируют повышенное внимание к разработке эффективных стратегий для ранней диагностики и лечения. Фармакоэкономические исследования только начинают развиваться в России, поэтому в отечественной литературе имеется лишь небольшое количество исследований и статей, посвященных этой проблеме (Поддубная И.В., 2004). В последние годы в связи с изменением социально-экономической ситуации во всех отраслях здравоохранения возросла потребность в экономическом анализе. В особой степени это относится к новым технологиям и лекарственным препаратам. Один из обычно используемых типов фармакоэкономического анализа - анализ «стоимость – полезность». Две различных альтернативы можно сравнивать, если только их медицинские и клинические последствия будут измерены в одинаковых единицах (клинические или физические параметры) (Bordeleau L., 2006). Основными критериями оценки качества жизни больного, принятыми в качестве показателей эффективности терапии для фармакоэкономического анализа, являются количество лет сохраненной качественной жизни и качество жизни, свободной от прогрессии основного заболевания (Новик А.А. и др., 1999; Garbe C. et al., 2008).
Предоперационная диагностика длительное время развивалась как классический поиск признаков злокачественности (АВСD) в растущем пигментном образовании, о чем писали многочисленные авторы (Трапезников Н. Н. с соавт., 1976). Однако развивающиеся программы ранней диагностики и скрининга сделали необходимым поиск методов «опережающей диагностики», т.е. методов неинвазивной диагностики меланомы на доклинической стадии развития (Schiffner R. et al., 2003; Garbe et al., 2007). Таким методом в настоящее время является дерматоскопия. По данным исследования, проведенным Stanganelli I. et al. (2003) в Центре профилактики рака при Клинике Рака Кожи в городе Ровена (Италия), визуальный осмотр с использованием цифровой эпилюминесцентной микроскопии (ЭМ) показывает высокую чувствительность к тонким меланомам <0,76 мм толщиной и базальноклеточному раку. Аналогичные данные получены и другими исследователями (Wang S.Q. et al., 2004; Menzies S.W., 2006; Wojas-Pelc A. et al., 2006;. Wollina U. et al., 2007; Garbe et al., 2007 ; Abbas Q. et al., 2010). Эпилюминесцентная микроскопия увеличивает диагностическую точность для оценки меланотических и немеланотических пигментированных новообразований между доброкачественным и злокачественным ростом (Palmer A. et al., 2007; Rachele N., 2007; Bories N. et al., 2008; Lipoff, J.B. et al., 2008; Blum A. et al., 2011). По данным Department of Clinical Immunology, National Tumor Institute Fondazione G. Pascale, Naples, Italy (Ascierto P.A. et al., 1998), чувствительность и специфичность ЭМ при анализе меланотических образований составляла 92,3%. Аналогичные данные о высокой специфичности были получены и другими исследователями (Blum A. et al., 2003; Gerger A. et al., 2003; Saida T. et al., 2004; Zalaudek et al., 2006; Langley R.G.B. et al., 2007; Rosendahl C. et al., 2011; Blum A. et al., 2011). Цифровая дерматоскопия предлагает несколько преимуществ, таких как независимость от исследователя, формат, готовый к воспроизведению, хранению и сравнению, и автоматическому анализу (Gerger A., 2003; Grana C., 2007; Seidenari S. et al., 2005). При цифровой дерматоскопии с использованием системы DB-MIPS© чувствительность метода колебалась между 90% и 95%, специфичность - между 79,6 % и 93,3 % (Wollina U., 2007). Предлагается также оценивать индекс «периметр/площадь» для дифференциального диагноза меланоцитарных образований (Fikrle T. et al., 2007). Сочетание клинической диагностики (АВСD) и эпилюминесцентной микроскопии делает вероятность выявления меланом еще выше (Argenziano G. et al., 1997; Argenziano G. et al., 1998). Однако, по мнению Skvara H. et al., 2000, точность дерматоскопии зависит от появления классических признаков и поэтому её применение ограничено. При дифференциальном диагнозе доброкачественной и злокачественной патологии кожи опираться только на результат компьютерного анализа новообразований преждевременно, используемые программы не заменяют собой опытного врача (Perrinaud A. et al., 2007). Это обстоятельство делает поиски в этой области весьма актуальными. Комбинация эпилюминесцентной микроскопии с динамическим наблюдением дает возможность доклинической диагностики меланомы. (Kittler H. et al., 2000; Robinson J.K. et al., 2004). Это становится ещё более актуальным у пациентов с высоким риском развития меланомы (Haenssle H.A. et al., 2004). Однако нельзя считать актуальным наблюдение за единственным невусом, требуется систематическое наблюдение за всем телом (Schiffner R. et al., 2003). По мнению Seidenari S. et al., 2005; Braun R.P. et al., 2007, критерии, полученные при дерматоскопии, такие как: параметры цвета, асимметрия и присутствие серо-голубого оттенка, - являются факторами, определяющими решения для удаления образований. При исследовании с использованием цифрового дерматоскопического анализатора были выявлены объективные переменные, которые являются важными в оценке доброкачественых невусов и злокачественной меланомы (Schulz H.В., 2000; Rubegni P. et al., 2002). Возможно использование софокусной сканирующей лазерной системы (Kittler H. et al., 2000; Menzies S.W.,2006; Branzan A., 2007). Некоторые авторы предлагают рассчитывать общий дерматоскопический балл, предназначенный для количественной оценки морфологических изменений в новообразованиях кожи как критерия необходимости оперативного вмешательства (Stolz W., 2002; Aktürk et al., 2007). К существенным модификациям в пигментных образованиях кожи может приводить беременность, особенно это касается пигментной сети и капель (Rubegni, P. et al., 2007). Использование в дерматоскопии правила ABCD позволяет увеличить диагностическую точность до 92,2%, при этом чувствительность до 97,9 %, специфичность до 90,3 %. Для оценки потенциала злокачественности зарубежные авторы Stolz W. et al., 2001 ввели понятие общего дерматоскопического балла. Для оценки асимметрии новообразования последнее делят на 4 части под углом 90°, после чего производят оценку. При отсутствии изменений количество баллов равно 0, если есть изменения по одному параметру, то количество баллов равно 1, если есть изменения по двум параметрам, то количество баллов равно 2. Для оценки границы образования делят на 8 сегментов, затем в каждом сегменте оценивают изменения в пигментации: происходит ли резкое сокращение в пигментации или эти изменения носят постепенный характер и в скольких сегментах отмечаются изменения. Как правило, при оценке категории «цвет» можно выделить 6 вариантов цвета (белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, серо-синий и черный), их них 4 цвета объясняются присутствием меланина, белый свидетельствует о регрессивных изменениях и красный вызван воспалением или неоваскуляризацией. Наличие каждого цвета соответствует 1 баллу. При оценке каждому из структурных элементов (сотоподобная сеть пигмента, бесструктурные области, точки, капли, полосы) присваивается 1 баллу. Общий дерматоскопический балл (total dermatoscopic score) вычисляется по формуле: ОДБ = Балл асимметрии × 1,3 + Балл границы × 0,1 + Балл цвета × 0,5 + Балл отличительные структуры × 0,5.Если ОДБ находится в пределах от 1- 4,75, то это доброкачественный меланоцитарный невус, если ОДБ = 4,75-5,45, образование подозрительное, если ОДБ больше 5,45, то образование, скорее всего, является меланомой (рисунок 1). Рис. 1. Дерево решений при диагностике меланомы кожи методом дерматоскопии (объяснения в тексте) Дискриминантный анализ позволил значительно улучшить специфичность диагностики (Menzies S.W., 2001; Rubegni P. et al., 2002; Haenssle H.A. et al., 2004; Saida T., 2004).
Злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест среди причин смерти людей моложе 65 лет во всех странах мира. В Приморском крае, и особенно в г. Владивостоке, сохраняется один из самых высоких показателей онкологической заболеваемости в России (Юдин С.В, 2006). В структуре заболеваемости в 2004 г. в Приморском крае у мужчин на 1-м месте был рак легкого (24,3%), на 2-м месте - рак желудка - 13,0%, на 3-новообразования кожи - 12,1% (с меланомой); у женщин на 1-м месте был рак молочной железы - 19,9%, на 2-м новообразования кожи - 15,5% (с меланомой), на 3-м месте - рак желудка - 7,3%. Меланому кожи называют «царицей опухолей» за многообразие клинического течения. Рост этой злокачественной патологии кожи наблюдается повсеместно. Это во многом обусловлено социальными факторами, так как пропагандируется культ красивого загоревшего тела. При изучении временных трендов заболеваемости меланомой кожи обращает на себя внимание неуклонный рост этой патологии с сохраняющимся разрывом между Приморским краем и г. Владивостоком, что, возможно, обусловлено социально-экономическими причинами и лучшими возможностями диагностики для жителей города (рис.2). Как видно из графика, темп прироста численности контингентов больных меланомой кожи на 100000 населения выше в г. Владивостоке (за 10 лет он составил 89,9%) и опережает подобный показатель по Приморскому краю (за 10 лет темп прироста составил 38,3%) в 1,5 раза. Это связано со многими причинами: уровнем общего и медицинского образования населения, сложившимися традициями отдыха с обязательной инсоляцией кожи, доступностью специализированной диагностики, возможностью адекватного лечения непосредственно по месту жительства. 0 50 100 150 200 250 300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 года с 1991-2002 количество на 100 000 г. Владивосток Приморский край Линейный (Приморский край) Линейный (г. Владивосток) Рис. 2. Динамика численности контингентов больных меланомой и др. ЗНО кожи на 100000 населения Прогноз и исход заболевания во многом зависят от организма больного, выбора метода лечения и факторов, характеризующих первичную опухоль. Однако большинство факторов, таких как пол, возраст, анатомическая локализация, глубина инвазии, толщина опухоли, митотический индекс и т.д. оказывают влияние на течение заболевания в основном при 1 стадии. При 2-3 стадии большинство этих факторов теряют свое значение, и прогноз заболевания во многом зависит от длительности свободного интервала, т.е. времени выявления регионарных метастазов, а также от изъязвления эпидермиса над первичной опухолью, числа пораженных метастазами лимфатических узлов, характера их поражения.
Из-за высокой потенции местного роста и регионального метастазирования меланомы кожи относят к одному из самых агрессивных форм злокачественных опухолей. Золотым стандартом лечения меланомы кожи и метастазов в региональные лимфатические узлы является хирургическое вмешательство, позволяющее добиться нередко полного излечения (Lasithiotakis K.G. et al., 2010; Shaikh W.R. et al., 2011). Однако, до конца двадцатого века, существовали проблемы, касающихся особенностей хирургического лечения этого заболевания: не было единого мнения об адекватных границах первичного иссекчения меланомы; спорным оставался вопрос о профилактическом использовании региональной лимфаденэктомии; хирургическое лечение меланомы кожи должно было соответствовать не только онкологическому радикализму, но и функциональному косметическому эффекту (Барчук А.С., 2001). Ответы на эти вопросы были получены в результате многочисленных рандомизированных исследований, который были суммированы в рекомендациях онкологических обществ (минимальные клинические рекомендации ESMO, 2010). При меланоме in situ – иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границ опухоли 0,5 см. При толщине опухоли 1-2 мм - иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границ опухоли 1,0 см. При толщине опухоли 2 мм и более иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границ опухоли 2 см. Превентивная лимфаденэктомия не дает преимуществ в выживаемости пациентов и продолжительности безрецидивного периода. Для правильного стадирования рекомендуется биопсия сторожевого лимфатического узла (Morton D.L., 2006). После проведения оперативного лечения часть пациентов остается в группе высокого риска рецидива заболевания. Эффективность и целесообразность использования системной адьювантной терапии широко обсуждается (Petrella T., 2012). Исследования носят противоречивый характер (Zhou Q., 2010). В исследовании Mocellin S., (2010), показано увеличение общей и безрецидивной выживаемости пациентов с меланомой кожи, находящихся в группе высокого риска рецидива заболевания, получавших интерферон – α. Так, в исследовании Eggermont A.M. 2012, не было отмечено увеличения общей и безрецидивной выживаемости при использовании пегилированного интерферона α -2b в III стадии меланомы кожи. В другом исследовании показано улучшение безрецидивной выживаемости пациентов с меланомой кожи в III стадии, однако на общей выживаемости применение интерферонов не отразилось (Di Trolio R., 2012). Использование интерферонов при II стадии заболевания увеличивает общую выживаемость, не изменяя безрецидивную (Aoyagi S., 2012). Комбинированная терапия меланомы кожи с использованием интерферона - α и дакарбазина приводит к более эффективному подавлению роста опухолевых клеток путем нормализации васкуляризации опухоли (Liu P., 2011). В большом рандомизированном исследовании у сохранных пациентов (ЕСОG 0-1) совместное применение химиотерапии и иммунотерапии привело к ухудшению качества жизни и появлению таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, лихорадка, гематологическая токсичность 3-4 степени, при этом ответ на лечение составил 44% (Pejcic I., 2010). Одним из факторов, определяющих успех лечения интерфероном – α, может быть наличие изъязвления кожи над опухолью (Eggermont A.M. et al., 2012; Mc Masters K.M., 2010). Как выяснилось, не отмечено различия в применении низкодозной интерфероно - терапии перед использованием пегилированного интерферона (Grob J.J., 2012). Использование высоких доз интерферонов сопровождается токсическими эффектами, поэтому перспективно изучение применения средних доз интерферона - α. В исследовании Hansson J. (2011) использование средних доз не привело к существенному увеличению общей выживаемости, однако отмечено улучшение безрецидивной выживаемости при проведении поддерживающей адьювантной терапии в течение года. Лучевая терапия рассматривается в качестве адьювантного лечения крайне редко из-за низкой эффективности. Как вариант возможно использование лучевой терапии на ложе опухоли в случаях высокой вероятности рецидива после хирургического лечения (Algazi A.P., 2010). Таким образом, в диагностике и лечении пигментных заболеваний кожи продолжают оставаться нерешенные проблемы. Из наиболее значимых необходимо отметить отсутствие фармакоэкономической оценки результативности лечения меланомы кожи в зависимости от стадии. Этот вопрос особенно актуален для России. Другим вопросом, требующим дальнейшего развития, является дифференциальная диагностика меланом и доброкачественных заболеваний кожи, и как следствие, - выбор тактики хирургического лечения. Хотя целесообразность адьювантного лечения меланомы кожи в III стадии не вызывает сомнений, до сих пор остаются дискутабельными вопросы о месте отдельных компонентов (иммунотерапия, химиотерапия, лучевая терапия) в программе. Требует уточнения необходимость проведения иммунотерапии, лучевой терапии и химиотерапии при I и II стадии, учитывая их высокую затратность. ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследуемых пациентов Работа выполнена на базе Тихоокеанского государственного медицинского университета в период с 1997 по 2005гг. Проведен репрезентативный отбор пациентов сплошным методом (n= 629 человек), критерием отбора являлось наличие гистологически подтвержденной меланомы кожи, обязательное проживание на территории города Владивостока. Материалом для исследования послужили амбулаторные карты поликлинического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (ГБУЗ ПКОД), истории болезни пациентов, проходивших лечение в стационарных отделениях ПКОД, информация базы данных канцер-регистра г. Владивостока. Производился сбор данных о характере гистологического заключения, характере проводимого лечения, 3-летней общей и безрецидивной выживаемости и стадии заболевания. Также нами определялась общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных меланомой кожи, оперированных в период с 1997 по 2002 год, у которых были доступны сведения о характере лечения и морфологической характеристике процесса. В первом разделе собственных исследований, посвщенному клинико - фармакологическому анализу лечения меланомы кожи, все пациенты были разделены на 4 группы, в зависимости от стадии заболевания, установленной врачом после оперативного вмешательства. Стадия заболевания врачом не установлена у 108 пациентов, эти пациенты из исследования были исключены. Для оценки отдельных компонентов лечения нами учитывались только расходы, предусмотренные фондом обязательного медицинского страхования. Индивидуальные расходы пациентов и утерянная выгода не учитывались. Стоимость лечения складывалась из стоимости отдельных курсов полихимиотерапии, лучевой терапии и оперативного лечения. Всем пациентам в соответствие со стандартами на 1-ом этапе проводилось оперативное лечение. Стандарты оперативного лечения при меланоме кожи I стадии подразумевают широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края 2 см. Усредненная стоимость пребывания в хирургическом отделении состоит из: 1) стоимости койко-дня до начала лечения, 3-5 дней, 2) стоимости койко-дня при выполнении иссечения первичной опухоли, 14-21 день, 3) стоимости койко-дня при выполнении иссечения первичной опухоли в сочетании с регионарной лимфаденэктомией, 25-30 дней. Для оценки эффективности использования средств при лечении использован фармакоэкономический анализ “стоимость – эффективность”, который предполагает расчет затрат, приходящихся на единицу клинической эффективности. При проведении данного типа анализа для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение затраты - эффективность по формуле: CEA = DC + IC / Ef , где: CEA - соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность лечения (в выбранных единицах). Непрямые затраты (расходы и издержки, связанные с утратой трудоспособности пациентом) не учитывались. За эффективность лечения были выбраны месяцы до прогрессирования заболевания. При расчете показателей оценивалась 5–летняя безрецидивная и общая выживаемость. Однако, ввиду быстрого прогрессирования заболевания, в отдельных группах расчет основных фармакоэкономических показателей проводился с учетом 3-летней общей и безрецидивной выживаемости. 2.2 Инфляционный анализ экономической эффективности Экономическую эффективность методов лечения хронических заболеваний оценивают по различным критериям. К наиболее распространенным относятся «коэффициент полезности» (анализ «стоимость – полезность»), анализ «минимизации затрат», анализ «затраты – эффективность», анализ «затраты – выгода». Любой метод лечения онкологического заболевания имеет стоимость. Предположим, существуют два различных альтернативных метода лечения онкологического заболевания (одинакового по стадии и прогнозу). Пусть стоимость первого метода составит Е1, тогда стоимость второго соответственно Е2. Лечение онкологических заболеваний отличается тем, что эффективность лечения оценивается по 3-х и 5-летней выживаемости. Мы исходим из того, что с течением времени как субъективная, так и объективная оценка эффективности лечения уменьшается, то есть мы имеем дело с инфляцией. Допустим, стоимость лечения Е вложена в здоровье пациента в начале лечения. Финансовые вложения в лечение делаются, как правило, в течение первого месяца (хирургическое лечение), или на протяжении довольно короткого (несколько месяцев) периода (если проводится химиотерапия или иммунотерапия). За единицу измерения времени оптимальным является месяц (как впрочем, можно взять годы, недели, дни). Время наблюдения за пациентом можно выразить как количество месяцев Т. Стоимость первого месяца лечения условно можно оценить как «Е». В самом деле, больной прожил месяц без признаков заболевания, и мы оцениваем этот месяц как «оплаченный» по всей стоимости лечения. Если у пациента наступит рецидив заболевания, то эта стоимость будет окончательной. Стоимость второго месяца составит Е/2, третьего – Е/3 и стоимость Т-того месяца будет Е/Т. Эффективность лечения (Кt) в группе в момент времени Т, можно выразить через отношение числа пациентов в начале лечения к числу пациентов без осложнений или рецидивов. В этом случае формулу оценки эффективности можно сформулировать в виде: Кt=Е(M/N×Т), (1) где: Кt – коэффициент эффективности лечения в момент времени Т; Е – сумма, вложенная в лечение одного человека; М – число больных в начале лечения (исходная группа); N – число больных в момент времени T; T – временной интервал, очередной, идущий по счету (месяц, день, год и т.д.). Коэффициент Кt удовлетворяет основным требованиям: при увеличении стоимости лечения «Е» он увеличивается, при уменьшении оставшихся в группе пациентов «N» происходит увеличение всего значения выражения, и при увеличении временного интервала T происходит уменьшение значения всего выражения (инфляция). Рассмотрим поведение коэффициента Кt при терапии какого-либо заболевания, эффективность лечения которого можно оценить по частоте рецидива или ухудшения состояния. В этом случае пациенты исключаются из группы, что ведет к уменьшению N. Рассмотрим четыре варианта распределения, для удобства возьмем число пациентов и месяцев наблюдения кратные 10: Вариант I – все больные излечены, и на протяжении всего срока наблюдения не было ухудшения состояния, к 10 месяцу остается 10 пациентов. Вариант II – рецидив в группе возникал равномерно по одному человеку в месяц, к 10 месяцу остается 1 пациент. Вариант III – рецидив в группе возникал неравномерно, в конце периода наблюдения, начиная с 6 месяца у 2 пациентов в месяц, в конце, к 10 месяцу, остается 1 пациент. Вариант IV – рецидив в группе возникал неравномерно, в начале периода наблюдения, начиная с 1 месяца у 2 пациентов в месяц, до 5 месяца, к 6 месяцу, остается 1 пациент. Как видно из таблицы 1 и рисунка 3, вначале во всех группах одинаковое количество пациентов (10). В конце 10 месячного периода наблюдения в группах II, III и IV оставалось по 1 пациенту, а в группе I – 10 пациентов. Для удобства возьмем продолжительность наблюдения Т=10 месяцев (лет, дней, недель и т.д.), стоимость лечения Е=500 денежных единиц (рублей, долларов, евро и т.д.). Как мы уже указывали, обязательное условие – лечение производится на протяжении какого-то достаточно короткого интервала времени, и дополнительного лечения затем не требуется и не планируется (например, химиотерапия при злокачественных новообразованиях). В случае необходимости дополнительного лечения вследствие прогрессирования больные исключаются из исследования и стоимость дополнительного лечения не учитывалась. Собственно, как уже говорилось, вариант I является «идеальным» с точки зрения наблюдателя. Мы не регистрируем в этой группе ни одного случая исключения пациента из исследуемой группы. Группы II, III, IV отличаются друг от друга только темпом развития рецидива заболевания, т.е. темпом исключения пациентов из группы, хотя начальное и конечное значения в этих группах одинаковы. Таблица.1 Цифровое значение численности пациентов и коэффициента Кt в группах I, II, III и IV при значениях Е=500, М=10, Т=10.
При анализе графиков рисунка 4 видно, что при «идеальных» условиях, т.е. при отсутствии потерь в группе больных (вариант I), коэффициент Кt имеет стойкую тенденцию к уменьшению. Строго говоря, «идеальным» должен быть график, отражающий состояние группы пациентов, в которой нет потерь и нет затрат (Е=0,N=0). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Приложении В Выбор 2-х вариантов получения заготовки. Технико-экономическое обоснование выбора | | Меланома кожи Меланома кожи чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид... |
| Рак кожи злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани кожи Скрининг рака кожи массовое обследование населения с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических... | | Обширные глубокие ожоги вызывают нарушение функций всех органов и... Жоги кожи до 15% поверхности тела и глубокие до 7-10% поверхности тела у лиц молодого и среднего возраста заживают самостоятельно... |
| Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной... Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе... | | Реферат Текст с., рис., табл., источников, прил. Цель работы экономическое... ... |
| На правах рукописи удк 622. 232 Шемшура Елена Анатольевна выбор рациональных... Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... |  | Гигиена питания хирургического больного Загрязнение одежды происходит изнутри (жидкими и газообразными продуктами жизнедеятельности кожи) и снаружи (от внедрения пыли и... |
| Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... | | Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных Орви и туберкулёза. Вич спид имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения.... |
| Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления... | | Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения |
| Конспект урока. Биология 8 класс. Тема урока : Гигиена кожи. Уход за кожей. Болезни кожи Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... | | Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ... |
| Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор | | Реферат По теме: электрохирургические методы удаления доброкачественных новообразований кожи Однако лазерные аппараты дороги и сложны в эксплуатации, для проведения процедур требуется отдельное и специально оборудованное помещение,... |
