Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического лечения пигментных новообразований кожи

Рис. 3. График численности пациентов в группах I, II, III и IV при значениях М=10, Т=10. При наличии затрат на лечение Е=500. В таком случае график будет представлять прямую линию, параллельную оси Х. График изменения коэффициента Кt при варианте II при равномерных потерях (1 пациент в 1 месяц) имеет тенденцию к снижению к 5-6 месяцу (166-166) и снова подъём к 10 месяцу до исходного значения (500). График изменения коэффициента Кt в варианте III при неравномерных потерях в конце периода наблюдения имеет ту же тенденцию что и график варианта II. Однако значения несколько меньше, чем при варианте II. График изменения коэффициента Кt при IV варианте при интенсивной убыли пациентов в начале имеет пик (833) на максимуме потерь на 6 месяце. Затем, когда остается один пациент, коэффициент Кt начинает падать до значения 500 на 10 месяце. Рис. 4. График значений коэффициента Кt при вариантах I, II, III и IV при значениях А=500, М=10, Т=10 (N=1). Для более контрастного отражения нами специально были взяты графики с низкой эффективностью лечения, т.е. в группах II, III и IV остаётся только 10% пациентов. Увеличение стоимости лечения, как показывают расчеты, изменяет только абсолютные значения коэффициентов, оставляя без изменения тенденции. 2.3. Дерматоскопия как метод дифференциальной диагностики меланом Для дифференциальной диагностики пигментных новообразований кожи использовали дерматоскоп фирмы «Riester». Дерматоскоп представляет собой достаточно легкий в обращении прибор, напоминающий собой отоскоп. Он позволяет провести быстрое исследование поверхности образования, на которое помещается некоторое количество масла и прижимается покровной линзой. Объект исследования освещается галогеновой лампой, имеющей угол падения 20º. При описании дерматоскопической картины выделяли несколько диагностических критериев, такие как цвет и различные структурные компоненты. Эти критерии требуют более подробного рассмотрения и характеристики. Цвет. При помощи дерматоскопа возможна надежная идентификация 6 цветов, из них 4 цвета объясняются присутствием меланина, белый объясняется наличием регрессивных изменений в новообразовании, а красный вызван воспалением или неоваскуляризацией. При дерматоскопии нормальный эпидермис кажется желтым, тогда как эпидермис с акантозом выглядит от непрозрачного желто-коричневого цвета до серо-коричневого цвета, зависящего от увеличения количества пигментации в кератиноцитах. В зависимости от распределения меланина в различных слоях кожи, цвет будет меняться: наличие меланина в базальном слое дает коричневый цвет, в роговом слое – черный, и обычно выглядит как маленькие черные точки. Когда меланин находится в папиллярном слое кожи, он кажется серо-синим, а когда в сетчатом слое кожи, он выглядит стальным синим цветом. Такое распределение цвета объясняется эффектом Тиндаля (Tyndall), который заключается в том, что свет с более короткой (синяя часть спектра) длиной волны лучше рассеивается, чем свет с более длинной (красной часть спектра) длиной волны; и больше отражается. То есть, чем глубже залегание меланина, тем больше синих оттенков будет присутствовать в цвете. В дополнение к этим цветам меланомы с регрессивными изменениями могут показывать белые области. Красный цвет может наблюдаться при различных новообразованиях кожи, потому что рост опухоли ведет к увеличению кровоснабжения путем роста и дилятации сосудов. Кроме того, возможно и кровотечение из новообразования. Структурные компоненты. Среди структурных компонентов, выявляемых при дерматоскопии, можно выделить такие как: пигментная сеть, бесструктурные области, пигментные капли, точки, разветвленные полосы, роговые псевдокисты, псевдофолликулярные щели, сосудистые узоры. Для оценки асимметрии новообразование делили на 4 части под углом 900, после чего производили оценку. При отсутствии изменений количество баллов равнялось 0, если есть изменения по одному параметру, то количество баллов равнялось 1, если есть изменения по двум параметрам, то количество баллов равнялось 2. Для оценки границы образования мы делили на 8 сегментов, затем в каждом сегменте оценивали изменения в пигментации: происходит ли резкое сокращение в пигментации или эти изменения носят постепенный характер и в скольких сегментах отмечаются изменения. При оценке категории «цвет» выделяли 6 вариантов цвета (белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, серо-синий и черный). Наличие каждого цвета соответствовало 1 баллу. При оценке каждому из структурных элементов (сотоподобная сеть пигмента, бесструктурные области, точки, капли, полосы) присваивали по 1 баллу. Общий дерматоскопический балл (total dermatoscopic score) вычисляли по формуле: ОДБ = Балл асимметрии × 1,3 + Балл границы × 0,1 + Балл цвета × 0,5 + Балл отличительные структуры × 0,5. Если ОДБ находился в пределах от 1- 4,75, то это доброкачественный меланоцитарный невус, если ОДБ = 4,75-5,45, образование подозрительное, если ОДБ больше 5,45, то образование, скорее всего, является меланомой. Для сокращения временных затрат нами была на основе правила АВСД был разработан метод 4-х позиционной качественной оценки пигментного заболевания. Как аналог использовалась шкала, основанная на оценке 3-х возможных критериев злокачественности (3-х позиционная): асимметрия по цвету и структуре, атипическая пигментная сеть, и наличие бело-голубых структур. В этой шкале отсутствовали поправочные коэффициенты, что делало её простой и доступной в употреблении. Из оценочных критериев С (цвет) был оставлен только один, но наиболее значимый – наличие бело-голубых структур, а из критерия D (дифференциальные структуры) оставлена только атипическая пигментная сеть. При значении 0-1 образование расценивалось как доброкачественное, при значениях 2-3 как злокачественное и подлежало иссечению. В этой системе отсутствовал критерий оценки границы (В). Однако, при анализе данных больных меланомой и мы столкнулись с возможностью оценки границы, но не в классическом варианте по 4 перекрещивающимся линиям (8 секторов), а по окружности: признак считался положительным, если по периметру образования находился участок с нечеткой границей. Этому признаку нами был присвоена величина от 0 (в случае отсутствия) до 1 (при их наличии). Максимально возможное значение суммарного показателя равно 4. 2.4. Хирургическое лечение пигментных образований кожи. Оперативное лечение выполнялось по стандартной методике, которая состояла в том, что после обработки кожи производился разрез кожи. Расстояние от видимого края опухоли до ближайшей точки окаймляющего разреза было равным или более рекомендуемых расстояний. Подкожная жировая клетчатка рассекалась с помощью электроножа до фасции, после чего весь блок иссекался. Кровотечение останавливали с помощью коагуляции. Накладывали швы на подкожную клетчатку. Кожа ушивалась при помощи внутридермального шва, скобок или узловых швов. Рана дренировалась посредством дренажа из перчаточной резины или активного вакуум-дренажа. Швы снимались на 10-14 день. При необходимости лимфаденэктомия проводилась по общепринятым методикам, с активным дренированием полости раны. Удаление доброкачественных новообразований кожи проводилось или на аппарате «Surgitron», или путем ножевого иссечения с наложением внутрикожного шва. Технику выполнения вмешательства с использованием аппарата «Surgitron» использовали следующую: под местной инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 1% и обработки поверхности кожи антисептиком, производились удаления образований кожи аппаратом «Surgitron» фирмы «Ellman International, Inc.» (США) в режиме «разрез и коагуляция», что способствовало низкой кровопотере и хорошей вапоризации (испарению)тканей. Преимущество метода радиоволнового иссечения состоит в выпаривании клеток при соприкосновении с электродом. Повреждение тканей достигалось при сочетании режима «разрез», мощности от «3» до «4» и использования петлеобразных электродов, что позволяло взять материал для последующего гистологического исследования. Остановку капиллярного кровотечения проводили шариковыми электродами в режиме «коагуляция» при мощности «2,5» — «3,5». Эпителизация проходила в зависимости от локализации и величины невуса в течение 2-3 недель. Постоперационная эритема разрешалась в срок от одного до 3 месяцев. Иссечение глубоких невусов проводилось по общепринятой методике: После анестезии и обработки кожи опухоль иссекалась до подкожножировой клетчатки. Проводился гемостаз, затем накладывался внутрикожный шов. На рану накладывалась асептическая повязка. Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На учете в Государственном бюджетном учреждении Приморский краевой онкологический диспансер на 2007 год состояло 629 пациентов с диагнозом меланома кожи. Возраст больных был от 18 до 90 лет. Из них 231 - мужчины (36,7±1,9%) и 398 (63,3±1,9%) женщины (рис.5). Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:1,7. Это соответствует данным литературы: чаще болеют женщины и соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 1: 2. Рис. 5. Распределение больных меланомой кожи в зависимости от пола (в%) Другим существенным фактором, влияющим на частоту возникновения меланом кожи, является возраст. В литературе имеются сообщения о том, что чаще страдают этим заболеванием люди в 5 декаде жизни. Отмечено, что у женщин пик заболеваемости приходится на 3 и 5 декаду. Так как лечение занимало довольно продолжительный отрезок времени, мы в своем исследовании учитывали возраст пациента по дате оперативного лечения или, если оно отсутствовало, по дате постановки на учет (табл. 2, рис 6). В зависимости от возраста все пациенты были разбиты на 9 групп. В 1 группу были включены пациенты до 19 лет, во 2 группу – пациенты в возрасте 20-29 лет, в 3 группу – в возрасте 30-39 лет, в 4 группу – пациенты в возрасте 40-49 лет, в 5 – в возрасте 50-59 лет, в 6 – в возрасте 60-69 лет, в 7 – в возрасте 70-79 лет, в 8 – в возрасте 80-89 лет и в 9 – в возрасте 90 лет и старше. Таблица. 2 Распределение пациентов с меланомой кожи по возрасту № группы Возраст (лет) Женщины Мужчины Абсолютное значение % Абсолютное значение % 1 ≤ 19 5 1,3±0,6 4 1,7±0,9 2 20-29 25 6,3±1,2 19 8,2±1,8 3 30-39 45 11,3±1,6 27 11,7±2,1 4 40-49 93 23,4±2,1 49 21,2±2,7 5 50-59 97 24,4±2,2 63 27,3±2,9 6 60-69 69 17,3±1,9 45 19,5±2,6 7 70-79 50 12,6±1,7 21 9,1±1,9 8 80-89 13 3,3±0,9 8 3,5±1,2 9 ≥90 1 0,3±0,3 1 0,4±0,4 Всего 398 100 231 100 При анализе данных графики, отражающие возрастное распределение частоты заболеваемости в зависимости от пола, имеют одинаковую тенденцию и пик, приходящийся на возраст 50-59 лет. Из этого можно сделать предположение о том, что факторы, влияющие на частоту возникновения меланомы кожи, одинаковы как для мужчин, так и для женщин. Различия в группах статистически недостоверны (р<0,05). Рис.6. Распределение больных меланомой кожи по возрасту в зависимости от пола. Меланома неравномерно распределена по поверхности тела у мужчин и женщин. Данные о распределении больных меланомой кожи по анатомической локализации опухоли в зависимости от пола графически отображены на рис. 7. Все пациенты нами распределены на 6 групп по локализациям. В 1-ю группу вошли пациенты, у которых первичный процесс располагался на голове или шее, во 2-ю группу вошли пациенты, у которых процесс располагался на туловище, в 3-ей группе пациентов опухоль находилась на верхних конечностях, в 4-ой группе находятся пациенты, у которых процесс располагался на нижних конечностях, в 5-ой группе пациенты, у которых процесс выходит за пределы одной анатомической области, в 6-ую группу вошли пациенты с неустановленной первичной локализацией опухолевого процесса. Рис. 7. Распределение больных меланомой кожи по анатомической локализации опухоли в зависимости от пола (1- голова, шея,2 - туловище, 3- верхняя конечность, 4 - нижняя конечность, 5 – несколько областей). Как видно из рис. 7, опухолевый процесс в области головы и шеи наблюдался у 25 женщин (10,8±2,04%) и у 52 мужчин (13,1±1,7%). Локализация на туловище была зафиксирована у 124 женщин (53,7±3,3%) и у 149 мужчин (37,4±2,4%). В области верхних конечностей меланома располагалась у 24 женщин (10,4±2,0%) и у 50 мужчин (12,6±1,7%). Нижние конечности в качестве локализации меланомы были выявлены у 49 женщин (21,2±2,7%) и 135 мужчин (33,9±2,4%). Несколько областей в качестве локализации были указаны у 9 пациенток (3,9±1,3%) и у 10 мужчин (2,5±0,8). У женщин и мужчин наиболее частой локализацией меланомы являлась кожа туловища. Однако у женщин эта локализация встречалась значительно чаще, чем у мужчин, различие между сравниваемыми группами достоверна (р<0,05). Второй по частоте локализацией являлась кожа нижних конечностей, как у мужчин, так и у женщин. Однако значительно чаще эта локализация меланомы фиксировалась у мужчин. Различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05). Различия в остальных группах статистически не достоверны. Первично-множественные опухоли наблюдались у мужчин в 13 случаях (5,63±1,5%), средний возраст выявления 59,3±3,3 года, в то время как возраст пациентов среди больных с одной локализацией составляет 51,3±1,1 год (t=2,29). У женщин первично-множественные опухоли наблюдались в 32 случаях (8,04±1,4%), средний возраст выявления составил 58,16±2,4 года, в то время как средний возраст выявления опухоли у пациентов с одной локализацией составляет 52,5±0,8 года (t=2,26). У мужчин в 5 случаях наблюдались опухоли кожи, в 3 случаях опухоли желудочно-кишечного тракта, в 3 случаях - опухоли мочеполового тракта, в 1 случае - опухоль носоглотки и в 1 случае - лимфома. У женщин ассоциация с раком кожи наблюдалась в 11 случаях, в 7 случаях наблюдался рак молочной железы, в 4 случаях наблюдался рак эндометрия, в 2 случаях - рак шейки матки, в 2 случаях - опухоли желудочно-кишечного тракта, в 1 случае - опухоль носоглотки и в 1 случае - лимфогрануломатоз. В 3 случаях наблюдалось 3 и более опухолей, из них в 2 случаях с меланомой сочетался рак молочной железы и рак кожи, в 1 случае рак молочной железы и рак эндометрия. У одной пациентки были выявлено 4 первично-множественные опухоли: рак кожи, меланома, и двусторонний рак молочной железы. Проанализированы данные канцер – регистра и амбулаторных карт у пациентов с I - IV стадией заболевания, находящихся на диспансером учете в Приморском краевом онкологическом диспансере за 1997-2005 гг . Из 629 пациентов оперативному лечению подверглись 568 пациентов, что составляет 90,3 ±1,2 %. Из них 295 (52 ±2,09%) человек оперированы на базе онкохирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Владивостока, 118 (21±1,69%) человек на базе хирургического и торакального отделений Приморского краевого онкологического диспансера, на базе хирургических отделений других специализированных онкологических отделений РФ 6 человек (1±0,43%), 63 человека прооперированы в хирургических отделениях общей лечебной сети (11±1,3%). Сведений о месте оперативного лечения нет у 86 пациентов (15±1,5%) (рис. 8). Рис. 8. Распределение оперированных больных с меланомой по месту лечения (лечебно – профилактическому учреждению ЛПУ) в % Диагноз заболевания морфологически верифицирован у 597 пациентов, что составляет 94,9±0,88%. Из них гистологически верифицировано у 575, что составляет 91,4±1,12%; цитологически верифицировано у 22, что составляет 3,5±0,73%. Диагноз выставлен клинически у 31 пациента, что составляет 4,9±0,86 %, и у одного пациента диагноз выставлен при аутопсии - 0,2±0,18 %. По данным амбулаторных карт, историй болезни, краевого канцер-регистра с I стадией меланомы кожи на учете состояло 177 человек, со II стадией меланомы кожи на учете состояло 186 человек, с III стадией -127 человек, и с IV стадией - 31 пациент соответственно, стадия заболевания не определена у 108 пациентов. Продолжительность пребывания в стационаре первично составляет от 17 до 26 дней при выполнении иссечения первичной опухоли и при выполнении лимфаденэктомии от 28 до 35 дней, в среднем 32 дня. Стоимость одного койко-дня составляла, по данным Территориального Фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), 890 руб. 86 коп. (на 01.01.2006 г.). Следовательно, пребывание одного пациента в хирургическом отделении стационара при выполнении широкого иссечения опухоли стоит от 15144 рублей 62 коп до 23162 руб. 36 коп, в среднем 19153,49 ± 4008,87 руб., при выполнении регионарной лимфаденэктомии от 24944 руб. 08 коп до 31180 руб. 10 коп, в среднем 28062,09 ± 3118,01 руб. В случае невозможности радикального оперативного лечения или сомнительной его радикальности пациентам дополнительно проводилась лучевая терапия. Пребывание больного в стационаре составляет от 28 дней до 42 дней, в среднем 35,00±7,0 дней. Стоимость проведения ЛТ складывается из стоимости 1 койко-дня × количество дней. Стоимость 1 дня пребывания в радиологическом отделении Приморского краевого онкологического диспансера на 01.01.2006 г., по данным ТФОМС, составляет 961 руб. 55 коп. Таким образом, средняя стоимость лечения в радиологическом отделении составляет 33654,25 ± 6730,85 руб. При проведении полихимиотерапии (ПХТ) «золотым стандартом» для меланомы кожи предусматривается внутривенное введение дакарбазина в дозировке 250 мг/ м 2 с 1-5 день, что предусматривает нахождение пациента в стационаре еще в течение 7 дней. Стоимость 1 дня пребывания в химиотерапевтическом отделении Приморского краевого онкологического диспансера составляет 110 руб. 93 коп. Следовательно, нахождение пациента в отделении стоит 7×110,93 = 776,51 руб. Стоимость дакарбазина 200 мг № 10 составляет 182,17 руб., в среднем на 1 курс ХТ дакарбазином требуется 10 ампул по 200 мг, что составляет 1821,74 руб. Таким образом, один курс химиотерапии стоит 776,51 +1821,74= 2598,25; 4 курса будут стоить 10393 рубля, а 6 курсов 15589,5 руб. Иммунотерапия предполагает введение реаферона 3 раза в неделю. Стоимость реаферона 3 млн МЕ составляет 1025 руб. 5 ампул, на месяц требуется 12 ампул, следовательно, 1 месяц иммунотерапии реафероном составит 2460 руб. 6 месяцев лечения реафероном стоят 14760 руб., 12 месяцев лечения реафероном стоят 29520 руб. Стоимость реаферона 5 млн МЕ составляет 1510 руб. 5 ампул, на месяц требуется 12 ампул, следовательно, 1 месяц иммунотерапии реафероном составит 3624 руб., 6 месяцев иммунотерапии будут стоить 21744 руб., а 12 месяцев – 43488 руб.

Похожие:

	Приложении В Выбор 2-х вариантов получения заготовки. Технико-экономическое обоснование выбора		Меланома кожи Меланома кожи чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид...
	Рак кожи злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани кожи Скрининг рака кожи массовое обследование населения с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических...		Обширные глубокие ожоги вызывают нарушение функций всех органов и... Жоги кожи до 15% поверхности тела и глубокие до 7-10% поверхности тела у лиц молодого и среднего возраста заживают самостоятельно...
	Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной... Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе...		Реферат Текст с., рис., табл., источников, прил. Цель работы экономическое... ...
	На правах рукописи удк 622. 232 Шемшура Елена Анатольевна выбор рациональных... Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами...		Гигиена питания хирургического больного Загрязнение одежды происходит изнутри (жидкими и газообразными продуктами жизнедеятельности кожи) и снаружи (от внедрения пыли и...
	Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических...		Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных Орви и туберкулёза. Вич спид имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения....
	Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления...		Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения
	Конспект урока. Биология 8 класс. Тема урока : Гигиена кожи. Уход за кожей. Болезни кожи Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами...		Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ...
	Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор		Реферат По теме: электрохирургические методы удаления доброкачественных новообразований кожи Однако лазерные аппараты дороги и сложны в эксплуатации, для проведения процедур требуется отдельное и специально оборудованное помещение,...